重症肺炎诊治进展

重症肺炎诊治进展

Advanceindiagnosisandtreatmentofpatientswithseverepneumonia第1页什么是重症肺炎目前还没有普遍认同标准界定范围从需要住院肺炎到在ICU机械通气病人合理考虑应包括重症肺炎病人有重症肺炎高危原因病人第2页一重症肺炎定义需要在ICU治疗肺炎包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或连续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引发脓毒症或基础疾病所致其他器官功能障碍第3页重症肺炎标准（ATS，1993SCAP)1.R≥30次/min2.PaO2/FIO2<300mmHg,PaO2<60mmHg,需要机械通气3.胸部X线有双肺病变或多叶病变；另外，阴影在48小时内增大50%或以上4.休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg5.尿量<20ml/hr，或<80ml/4hr，或急性肾衰需要透析,血肌酐>2mg/dL或原有肾疾病增加>2mg/dl1996年ATS界定SHAP与SCAP相仿,只将呼吸频率改为“需要入住ICU”.第4页重症小区取得性肺炎定义

五条次要标准，需要在入院时即存在：1呼吸频率≥30次/分2．PaO2/FIO2<250;3．双肺或多叶肺炎；4．收缩压≤90mmHg；5．舒张压≤60mmHg。四条主要标准，在入院时或入院后存在：1．

需要机械通气；2．

在48小时内肺浸润增多>50%；3．

败血性休克；4.急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量<80ml或血Cr>2mg/dl）。

2条次要标准，1条主要标准第5页重症小区取得性肺炎定义入住ICU标准要求为：具有3条次要标准中2条和具有2条主要标准中1条。次要标准：1．

收缩压≤90mmHg，2．

多叶肺炎；3．

PaO2/FIO2<250。主要标准：1．

需机械通气；2．

败血性休克。将来还需要前瞻性研究来定义入住ICU标准。

第6页重症肺炎简化标准（BTS)1.R>30次/min2.DBP≤60mmHg3.PaO2≤60mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮>7mmol/L5.神志障碍6.WBC<4>30×109/L7.血小板<140×109/L8.X线为多叶病变符合以上三条或三条以上可诊断重症肺炎第7页二重症CAP流行病学发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。按2-4/1000人/年CAP发病率，约20%需要住院和10%病人需要ICU治疗资料估算，重症CAP发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎发病率达30/1000人/年，重症CAP发病率为6/10，000/年。第8页重症肺炎流行病学基础疾病：最多是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3重症CAP病人既往健康。第9页重症CAP流行病学入住ICU原因：呼吸衰竭，50%-80%呼衰病人需要机械通气。败血性休克，发生于10%-42%病人。其他原因：脑膜炎、心功能衰竭等。第10页SCAPTorres1991n(%)BTS1992n(%)Moine1994n(%)Almirall1995n(%)Rello1996n(%)n92601325895吸烟者69(75)43(72)NR35(61)38(40)COPD44(48)19(32)52(39)36(62)46(48)其他慢性肺病20（21）13（22）NRNRNR慢性心脏病NR9（15）NR16（28）15（16）糖尿病15（16）4（7）13（10）11（16）17（18）酗酒者25（27）4（7）46（35）22（39）19（20）恶性肿瘤2（2）1（2）NR12（17）11（12）慢性肝病6（7）4（7）NR9（16）NR慢性肾衰NR2（3）NR8（14）NR神经疾病3（3）4（7）11（8）NRNR精神疾病2（2）2（3）NRNRNR免疫低下NRNRNR2（3）12（13）无疾病31（34）22（37）45（34）NR32（34）第11页三重症CAP致病菌学52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。病死率40%，与有没有病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。AmJRespirCritCareMed2023;166:1038

第12页重症CAP致病菌学104名年纪大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断办法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。病死率55%。AmJRespirCritCareMed2023;163:645第13页三个不一样重症CAP研究微生物组成第14页病原菌最高发生率最低发生率肺炎链球菌30-38%12-18%军团菌22-30%3-5%G-肠杆菌11-34%2-3%流感嗜血杆菌10-13%2-4%金葡菌和表葡菌10-18%1-2%肺炎支原体6-7%1-2%病毒4-5%1-2%绿脓杆菌3-5%1-2%16个重症CAP研究病原菌发生率第15页CAP病原体分布规律１仍为肺炎链球菌为主2老年人尤其是吸烟者流感噬血杆菌增多，其他G+杆菌亦较多见3军团菌是相称常见病原体4有慢性肺部疾病者G+杆菌包括铜绿假单胞菌增加5免疫抑制宿主特殊病原体百分比显著增加 第16页重症HAP致病菌学ATS有关HAP指南之处早发性HAP病原体与CAP接近，晚发性和有危险原因早发性SHAP除医院感染常见关键病原体如肠杆菌科细菌外，更主要是铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA显著增高。第17页四重症肺炎病原体入侵途径进入终末气道感染病原体最常见途径是吸入上呼吸道充满细菌分泌物从空气中吸入致病原：病毒、支原体等非典型病原体其他罕见途径是远处病灶血源性栓塞或感染部位直接播散第18页病原体吸入低细菌负荷或毒力高细菌负荷或毒力一线肺防御无效细菌清除炎症反应/肺炎V/Q失衡肺水肿重度脓毒症下呼吸道感染，轻度肺炎急性呼吸衰竭脓毒休克五发病机制有效病灶局限肺内播散全身播散第19页重症肺炎发病机理1中性粒细胞（PMN）作用：PMN在肺内聚集粘附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引发肺泡毛细血管膜损伤，通透性增高主要发病机制。与颗粒膜蛋白-140、L选择素有关。2凝血系统作用：血小板、凝血酶。3炎性介质作用：白介素、肿瘤坏死因子。4微血管内皮离子屏障功能减少：肝素酶。5细胞凋亡作用：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡,造成血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫性肺水肿。第20页六呼吸衰竭病理生理肺炎并发呼吸衰竭病理生理特点：肺实变造成通气／血流百分比失调，并伴有肺泡－毛细血管膜损伤和肺水肿，肺顺应性减少。需机械通气治疗重症肺炎病人低氧血症病理生理机制是肺内分流,低通气区肺组织通气-血流百分比（V/Q）失调。a轻-中度肺炎病人，分流和通气-血流不匹配区域＞10%以上。b需机械通气病人,分流和通气-血流不匹配区域＞50%，平均肺动脉压轻-中度增高（至35mmHg）。第21页六影响肺炎严重性病理生理学1预后决定于宿主防御与侵入病原体反抗成果感染病原体原因高细菌负荷毒力宿主原因肺泡巨噬细胞粘膜屏障完整性一线细胞防御完整性第22页影响肺炎严重性病理生理学21肺泡巨噬细胞：消灭105cfu/ml金黄色葡萄球菌107cfu/ml可摧毁正常宿主防御机能化脓性细菌如铜绿假单胞，较少许可感染2目前未知细菌负荷是否与严重度有关3病原有关性有害原因很多，常见于CAP某些主要病原毒性因子第23页病原菌毒力因子肺炎链球菌抗吞噬夹膜流感嗜血杆菌IgA蛋白酶，纤毛毒素军团菌抗吞噬体肠杆菌脂多糖金黄色葡萄球菌粘附因子，抗吞噬荚膜，酶、毒素肺炎支原体纤毛毒素铜绿假单胞粘附因子、酶、溶血素、细胞毒素、色素、外毒素、内毒素

CAP常见病原体毒性因子3第24页影响肺炎严重性病理生理学4粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性是宿主有关两个主要原因，可制止显著感染损伤在小量细菌负荷和毒力不强情况下，一线细胞可清除病原体，不会诱发局部炎症扩散第25页影响肺炎严重性病理生理学5肺炎临床严重性决定于三个主要原因肺局部炎症程度肺内炎症播散全身炎症反应播散病原体有关原因以及宿主原因决定感染被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克第26页影响肺炎严重性病理生理学6四个原因影响结局遗传敏感性AA（TNF-高分泌）表型携带者基因多态性在TNF-+250或TNF--308部位易发生脓毒性休克年纪伴随疾病COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物治疗12~二十四小时内单剂合适抗生素可减少病原负荷抗生素治疗可避免发生重症肺炎第27页七危险原因（一）下列是ATS所推荐评定危险原因标准：年纪>65岁；存在在基础疾病如COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、长期酗酒、营养不良、脑血管疾病和脾切除术后。近一年有住院史也是危险原因之一。体征异常：呼吸频率≥30次/分；舒张压≤60mmHg；收缩压<90mmHg；脉搏≥125次/分；体温<35℃或≥40；意识障碍；有肺外感染灶证据。第28页危险原因（二）试验室和影像学异常：①WBC<4×109/L或>30×109/L或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸室内空气时PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg；③肾功能异常，血肌酐>1.2mg/dl或BUN>20mg/dl；④X线胸片见病变累及一种肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液；⑤红细胞比容<30%或血红蛋白<90g/L；⑥败血症或器官功能障碍证据如代谢性酸中毒和凝血障碍等；⑦动脉血pH<7.35。第29页八重症CAP诊断和评定措施（一）

临床体现办法:1938年Reimann观测到有些肺炎与肺炎链球菌肺炎症状不一样，这些非典型肺炎主要区分特性包括起病迟缓，干咳，缺乏胸痛，X线胸片体现为支气管肺炎或间质性肺炎等。典型肺炎病原菌是指肺炎链球菌和其他化脓性细菌，而非典型肺炎病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌。第30页重症肺炎诊断和评定措施（二）检测诊断办法:1非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培养、血清学检测、胸水培养、气管支气管吸引物培养和肺炎链球菌、军团菌抗原迅速检测技术等。2侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。第31页重症肺炎诊断和评定措施（三）

------存在问题：血培养--敏感性太低痰标本--难得合格标本痰涂片--报告不确定性上呼吸道定植菌污染血清学--仅能做为流行病学回忆性研究工具，痰肺炎链球菌抗原检测--假阳性成果较高军团菌尿抗原检测敏感性太低等。第32页重症肺炎诊断和评定措施------存在问题：在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接收抗生素治疗。能查出细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见条件治病菌。无论侵入性和非侵入性检查，均不能减少病死率。并且，有细菌学诊断后并不常变化经验性初始治疗方案。Pachon等研究显示细菌学成果变化抗生素治疗方案仅占6%。第33页重症肺炎诊断和评定措施（四）流行病学办法（经验办法）在临床医生未得到细菌学成果，而临床症状又不足以辨别是何种致病菌却又不得不进行初始治疗时，可根据本地流行病学资料，参照病人详细情况进行初始治疗。此办法也许会减少广谱抗生素使用后诱导细菌耐药危险。细菌学检查可作为个别特殊病例调整抗生素工具。第34页九重症肺炎病人致病菌确定检查1.血、胸水细菌培养，2.气管支气管吸引物行定量培养病原菌浓度＞105cfu/ml,BALF标本＞104cfu/ml,BSP标本>103cfu/ml.3.双份血清检测军团菌、支原体、衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒抗体。4.尿查军团菌抗原。5.在非气管插管病人，可行经胸壁针吸引。6.痰涂片G染色和合格痰标本培养优势菌中度或以上生长（〉+++）。第35页技术敏感性（%）特异性（%）痰G染色79-痰培养74-痰查肺炎链球菌抗原9487血培养10-3090-100单份血清5-双份血清40-尿查军团菌抗原2590-100胸水培养1390-100气管支气管吸引物定性47-9614气管支气管吸引物定量58-经胸壁针吸50-8090-100PSB2271BAL2286开胸肺活检25-

重症肺炎微生物检查技术第36页重症肺炎并ARDS诊断由重症肺炎造成ARDS其临床体现及胸片体现常与原发病重合,结识不足会延误诊治。下列几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS线索:①重症肺炎有显著呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降;③治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰原因;④重症肺炎合并多器官功能损伤。

第37页十成果及预后影响原因1

成果：重症CAP病死率为21%-54%。大于90人研究则差异较小。病死率高原因也许与本地流行病学、ICU条件和使用方式不一样有关，亦与抗生素初始治疗不当发生率高低有关。国内住院重症小区取得性肺炎平均死亡率为18%-23%，在一项5年回忆性研究中，299例重症小区取得性肺炎死亡率为28.5%。重症CAP主要死由于顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎有关并发症，主要是多器官功能衰竭。

第38页成果及预后原因2影响预后原因1肺炎病死率有关原因，包括基本原因、基线原因和进展原因。2基本原因：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。年纪和基础疾病。3基线原因：病人在入院时病情严重度。生命体征异常，如呼吸>30次/分，低血压，意识障碍，BUN>7mM/L，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。4进展原因：反应病情进展，尤其是在抗生素初始治疗和在ICU治疗后48小时内。需要机械通气，败血性休克，急性肾衰，无效抗生素初始治疗和胸片见肺炎在48小时内扩大形成了进展原因。5基本原因和基线原因--决定初始治疗方案。进展原因--帮助病人分类，以制定对应治疗措施。第39页成果及预后原因3病原菌—为主要预后影响原因。1重症肺炎链球菌肺炎病死率为21%-35%。肺炎球菌菌血症增加病死率（46%）。2严重葡萄球菌肺炎病死率高达64%，其中有52%病例合并有病毒感染。3军团菌肺炎病死率为超出27%，主要发生在初始抗生素治疗不当病人。4在酗酒者，如患有菌血症肺炎克雷伯菌肺炎，其临床过程急剧，病死率达64%，尽管有合适初始治疗，病死率也在45%。5绿脓杆菌所致重症肺炎病死率达100%。第40页人口学原因>65岁+10女-10住护理院+10伴随病

肿瘤+30肝病+20充血性心衰+10脑血管病+10肾病+10物理检查发觉精神状态变化+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10试验室和X线发觉pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10血细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg+10胸腔积液+10PORT积分系统分组死亡危险分级死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%第41页十一重症肺炎治疗（一）抗生素治疗A一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗B应确保选择抗生素覆盖所有也许致病菌C确定合适抗生素治疗时应考虑原因：1微生物学资料2单药治疗与联合治疗3药品剂量和用药频率4组织穿透性5药品毒性6影响耐药性危险7既往抗生素治疗第42页

早期积极抗生素治疗临床益处减少死亡率

感染

激活炎症/凝血系统合适抗生素治疗能够使50%患者避免发展为严重全身性感染合适抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%

严重全身性感染

死亡第43页SCAP抗生素治疗A低肺炎链球菌耐药发生率时（<5%）：二代头孢或氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂加红霉素B高肺炎链球菌耐药发生率时（>5%）或居住养老院老年病人：

三代头孢加大环内酯类替代：四代头孢加大环内酯类，泰能加大环内酯类，或新喹诺酮类C如伴有COPD或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星D考虑也许尚有厌氧菌感染也许卧床病人或伴有严重神经系统疾病者：氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能E所有治疗应静脉使用。第44页SCAP抗生素治疗4下列情况应考虑抗生素使用方案：养老院居住老年病人，应覆盖G-肠杆菌，选三代头孢。在对青霉素和头孢菌素耐药高发区尤应如此。四代头孢亦可。军团菌高发区，加利福平。在冬季，当肺炎继发于流感时，金黄色葡萄球菌要考虑，选用二代头孢或苯唑青霉素。如理解地域细菌学流行情况和耐药现象，可参照这些资料进行。抗菌药品使用时间未最后定论，一般10-14天。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。第45页重症院内取得性肺炎SHAP抗生素治疗5SHAP中多种耐药菌多，而最初经验性抗菌药品治疗假如覆盖面不足，则显著影响预后。SHAP经验性治疗：氨基糖苷类或环丙沙星联合抗单胞类内酰胺类（含酶抑制剂）、碳青霉烯类3.降阶梯治疗：最初经验治疗应按“猛击”（hittinghard）标准，2-3天后目标治疗。4.抗生素干预策略：4代头孢菌素（耐I型内酰胺酶）和哌拉西林/它唑巴坦（对产ESBLs有一定作用）可作为优先选择。可减少3代头孢耐药性及减少耐万古霉素肠球菌出现。第46页（二）非抗微生物治疗1.急性呼吸衰竭时无创通气A机械通气目标是使病变肺区萎陷肺泡重新充气,但避免正常肺泡过度充气，而改善气体交换，纠正缺氧。呼吸机参数应是低吸气压(低潮气量),合适延长吸气时间和合适使用呼气末正压(PEEP).通气模式以CAPP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（PSV；6-10cmH2O），出现呼吸困难应给予控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。在广泛单侧肺炎造成呼吸衰竭,有人提议患侧单侧通气,但可行性差,可采取健侧卧位机械通气.

第47页（二）非抗微生物治疗2.低氧血症治疗1）体位：在单侧肺炎，让病人取健肺在下体位使通气好肺组织血流增加，也许会使PaO2平均增加10-15mmHg。2）抗炎药品：环氧酶抑制剂如阿斯匹林和消炎痛可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域血管扩张作用。有许多接收消炎痛治疗病例PaO2有较显著改善。近来一项队列研究成果却显示尽管阿斯匹林能有限改善肺内分流，但动脉血氧变化不显著。第48页（二）非抗微生物治疗3）前列环素雾化吸入：雾化吸入低剂量PGI2能使有正常通气-血流百分比区域血管扩张，有减轻肺内分流，减少肺动脉压作用，而对心输出量无影响。PaO2平均增加20mmHg。4）一氧化氮：主要通过选择性扩张肺动脉，减少肺内分流而增加动脉血氧分压。在一项单侧重症肺炎预试验治疗中，吸入一氧化氮显示了良好成果，PaO2平均增加20mmHg。雾化吸入PGI2和一氧化氮治疗还需要深入研究，需大样本，远期疗效和成果评定。第49页（二）非