腹部损伤护理

腹部损伤护理腹部损伤护理腹部损伤护理第一页，共61页。第1页主要内容概述常见脏器损伤第二页，共61页。第2页概述第三页，共61页。第3页腹部损伤(abdominalinjury)在外科急症中常见腹部损伤常伴有内脏损伤腹腔实质性脏器或大血管损伤（大出血）空腔脏器受损破裂（严重腹腔感染）减少腹部损伤病人死亡率关键早期、正确诊断及时、有效处理第四页，共61页。第4页分类开放性损伤

穿透伤（腹膜穿破者，常有内脏损伤）

非穿透伤（无腹膜破损者，偶有内脏损伤）贯通伤（有入口和出口者）非贯通伤（有入口无出口者）

闭合性损伤

体表无伤口可同步伴有内脏损伤第五页，共61页。第5页病因

外力原因

开放性损伤多种锐器或火器伤所致常见受损腹腔脏器依次为肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤钝性暴力所致常见受损腹腔脏器依次为脾、肾、小肠、肝、肠系膜等第六页，共61页。第6页内在原因肝、脾及肾组织构造脆弱、血供丰富、位置较固定，易破裂（有病理情况者更易破裂）上腹受伤时，胃窦、十二指肠水平部或胰腺可被压在脊柱上而断裂肠道固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连肠管等）比活动部分更易受损。空腔脏器在充盈时（胃饱餐后、膀胱未排空等）比排空时更易破裂胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低病因第七页，共61页。第7页临床体现轻微腹部损伤，可无显著症状和体征严重者则可出现休克甚至处于濒死状态实质性脏器损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主两类脏器同步破裂：出血性体现和腹膜炎可同步存在第八页，共61页。第8页（一）实质性脏器损伤

1.症状失血性体现

腹痛：多呈连续性，一般不严重。腹膜刺激征并不剧烈。但若肝、脾受损造成胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔可出现剧烈腹痛和显著腹膜刺激征。肩部放射痛常提醒肝或脾损伤【临床体现】第九页，共61页。第9页【临床体现】

2.体征

移动性浊音：内出血晚期体征，对早期诊断帮助不大血尿：提醒泌尿系统损伤腹部肿块：肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时腹部触诊可扪及第十页，共61页。第10页【临床体现】

（二）空腔脏器损伤

1.症状

主要体现为弥漫性腹膜炎：连续性剧烈腹痛全身性感染症状：伴恶心、呕吐，体温升高、脉率增快、呼吸急促等严重者可发生感染性休克可有某种程度出血：出血量一般不大，如呕血、黑便等，直肠损伤时可出现鲜红色血便第十一页，共61页。第11页【临床体现】2.体征

典型腹膜刺激征气腹征：肝浊音界缩小或消失肠麻痹：腹胀，肠鸣音削弱或消失直肠损伤时直肠指检：直肠内出血，可扪及直肠破裂口第十二页，共61页。第12页【辅助检查】1.试验室检查

腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性

粒细胞百分比显著上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时，尿常规检查多发觉血尿第十三页，共61页。第13页【辅助检查】2.影像学检查

B超检查：主要用于诊断实质性脏器损伤，能提醒脏器损伤部位和程度。若发觉腹腔内积液和积气，则有助于空腔脏器破裂或穿孔诊断X线检查：腹腔游离气体是胃肠道破裂主要证据，立位腹部平片体现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提醒腹膜后十二指肠或结直肠穿孔CT检查：能清楚地显示肝、脾、肾等脏器被膜是否完整、大小及形态构造是否正常。比B超更精确其他影像学检查：选择性血管造影、MRI、磁共振、胰胆管造影（MRCP）等第十四页，共61页。第14页【辅助检查】3.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

阳性率可达90％以上禁忌证：严重腹内胀气；妊娠后期；既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连；躁动不能合作者诊断性腹腔穿刺术：穿刺液为不凝血，提醒为实质性脏器或大血管破裂所致内出血，胰腺损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。诊断性腹腔灌洗术：灌洗后抽取液

检查及上相同第十五页，共61页。第15页【辅助检查】4.诊断性腹腔镜探查

主要用于临床难以确诊时损伤比剖腹探查小应选无气腹腔镜探查办法：CO2气腹可引发高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时有发生CO2栓塞危险第十六页，共61页。第16页【处理标准】1.急救处理

首先处理对生命威胁最大损伤。对最危急病例，首先积极进行心肺复苏，解除气道梗阻其次要控制显著外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，控制休克和进展迅速颅脑损伤无上述情况，则立即处理腹部创伤。实质性脏器损伤常发生威胁生命大出血，比空腔脏器损伤处理应更为紧急第十七页，共61页。第17页【处理标准】2.非手术治疗

适应证临时不能确定有没有内脏损伤者诊断明确，轻度单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者血流动力学稳定、收缩压＞90mmHg、心率＜100次/分无腹膜炎体征未发觉其他脏器合并伤第十八页，共61页。第18页【处理标准】治疗措施密切观测病情变化，尽早明确诊断，抓住手术治疗时机输血、输液，防治休克应用广谱抗生素，预防或治疗也许存在腹腔内感染禁饮食，疑有空腔脏器破裂或显著腹胀时行胃肠减压对腹部损伤较严重病人，在非手术治疗同步做好手术前准备

第十九页，共61页。第19页【处理标准】3.手术治疗

适应症已确诊为腹腔内脏器破裂者应及时手术治疗在非手术治疗期间经观测仍不能排除腹内脏器损伤在观测期间出现下列情况时，应及时行手术探查腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大肠鸣音逐渐削弱、消失或出现显著腹胀第二十页，共61页。第20页【处理标准】在观测期间出现下列情况时，应及时行手术探查全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升腹部平片膈下见游离气体红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降经积极抗休克治疗情况不见好转或继续恶化腹腔穿刺抽得气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物胃肠道出血不易控制第二十一页，共61页。第21页【处理标准】手术方式：剖腹探查全面探查、止血、修补、切除引流有关病灶及清除腹腔内残留液体胶管引流双套管负压吸引第二十二页，共61页。第22页【护理评定】

（一）术前评定健康史

一般情况、受伤史、既往史身体情况

腹部情况、全身情况、辅助检查心理-社会情况

（二）术后评定生命体征变化，血常规、肌酐、血清电解质等数值变化手术过程、腹部损伤详细情况、体腔引流管留置情况、伤口和手术切口愈合情况评定症状和体征变化第二十三页，共61页。第23页【常见护理诊断/问题】1.体液不足

及损伤致腹腔内出血，严重腹

膜炎、呕吐、禁食等有关

2.急性疼痛

及腹部损伤有关

3.潜在并发症损伤器官再出血、腹腔脓肿、

休克第二十四页，共61页。第24页【护理目标】1.病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳

2.病人腹痛缓和

3.病人未发生并发症或并发症能被及时发觉和处理第二十五页，共61页。第25页【护理措施】（一）急救护理

应分清轻重缓急首先处理危及生命情况。根据病人详细情况，可行下列措施：心肺复苏，保持呼吸道通畅合并有张力性气胸者行胸腔穿刺排气止血，检查血型及交叉配血试验迅速建立2条以上有效静脉输液通路密切观测病情变化开放性腹部损伤者，妥善处理伤口第二十六页，共61页。第26页【护理措施】

（二）非手术治疗护理／术前护理

1.休息及体位

绝对卧床休息，病情稳定

者取半卧位2.病情观测

生命体征、腹部体征、动态了

解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和

血细胞压积变化、每小时尿量变化，监

测中心静脉压等3.禁食、禁灌肠

4.胃肠减压

5.维持体液平衡和预防感染

第二十七页，共61页。第27页【护理措施】

6.镇定、止痛

全身损伤情况未明时，禁用镇痛药。诊断明确者，遵医嘱给予镇定解痉药或镇痛药7.心理护理

8.完善术前准备

必要时导尿帮助做好各项检查、皮肤准备、药品过敏试验通知血库备血给予术前用药第二十八页，共61页。第28页【护理措施】（三）术后护理

1.体位

全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改

为半卧位

2.观测病情变化

严密监测生命体征变化，注意腹部

体征变化

3.禁食、胃肠减压

4.静脉输液及用药

第二十九页，共61页。第29页【护理措施】5.鼓励病人早期活动

预防肠粘连6.腹腔引流护理

正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅7.并发症观测及护理

受损器官再出血腹腔脓肿第三十页，共61页。第30页【护理措施】

（三）健康教育

1.小区宣传

2.急救知识普及

3.及时就诊

4.出院指导第三十一页，共61页。第31页【护理评价】

通过治疗及护理，病人是否：

1.体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱

水征象2.腹痛得以缓和或减轻3.未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症，

或得到及时发觉和处理

第三十二页，共61页。第32页常见脏器损伤第三十三页，共61页。第33页一、脾破裂

脾破裂发生率在腹部闭合性损伤中占20%～40％，开放性损伤中约占10%有慢性病理变化(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)脾更易破裂根据病理解剖脾破裂可分为三种中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)被膜下破裂(破裂处于脾实质周围部)真性破裂(破损累及被膜)第三十四页，共61页。第34页【临床体现】中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，临床上并无显著内出血征象而不易被发觉，可形成血肿而被吸取少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些薄弱外力作用下，可突然转变为真性破裂第三十五页，共61页。第35页【临床体现】真性破裂

临床上约占85％破裂部位多见于脾上极及膈面破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂也许真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及时急救而死亡第三十六页，共61页。第36页【辅助检查】

B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。脾破裂切除标本脾破裂CT检查第三十七页，共61页。第37页【处理标准】1.非手术治疗

无休克或容易纠正一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗

非手术治疗观测中发觉继续出血或发觉有其他脏器损伤，应立即中转手术保存脾脏手术：生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等脾切除术：在小儿，有脾切除后凶险性感染危险第三十八页，共61页。第38页二、肝破裂肝破裂在多种腹部损伤中约占15%～20％，右肝破裂较左肝多见肝破裂致伤原因、病理类型和临床体现都及脾破裂极为相同肝损伤可分为肝破裂肝被膜下破裂

有转为真性破裂也许中央型肝破裂第三十九页，共61页。第39页【临床体现】

肝破裂临床体现类似于脾破裂者，可有腹腔内出血症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜下破裂也也许转为真性破裂而造成腹腔内出血肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更显著肝破裂后血液有时也许通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿第四十页，共61页。第40页【辅助检查】

B超、CT检查可明确肝破裂程度，后者更有诊断意义。肝被膜下破裂第四十一页，共61页。第41页【处理标准】1.非手术治疗

生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定伤员，可在严密观测下进行非手术治疗第四十二页，共61页。第42页【处理标准】2.手术治疗

下例情况要立即手术治疗：失血量超出全身血容量40％非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器非火器伤需手术治疗手术办法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等第四十三页，共61页。第43页三、胰腺损伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤l%～2％损伤原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发觉损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能胰腺损伤者病死率高达20％左右第四十四页，共61页。第44页【临床体现】胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌担心部分病人伴有肩部放射痛若未及时发觉并处理，漏出胰液被局限在网膜囊内，日久可形成胰腺假性囊肿第四十五页，共61页。第45页【辅助检查】腹腔液和血清淀粉酶升高

对诊断有一定参照价值，并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也可有类似体现B超

可发觉胰腺周围积血、积液CT扫描

能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤诊断第四十六页，共61页。第46页【处理标准】高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗标准是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损部位和程度选择不一样手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端及空肠Roux-Y吻合术等第四十七页，共61页。第47页四、胃、十二指肠和小肠损伤胃损伤

很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时上腹部或下胸部穿透伤则也许造成胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤胃镜检查或吞入锐利异物也可引发穿孔，很少见十二指肠损伤

发生率较低，占腹外伤3.7%～5％多见于十二指肠第二、三部一旦损伤，处理常较其他脏器损伤更为困难小肠占据中下腹大部分空间，受伤机会比较多第四十八页，共61页。第48页【临床体现】1.胃损伤

损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物第四十九页，共61页。第49页【临床体现】2.十二指肠损伤

位于腹腔内十二指肠损伤后可早期引发腹膜炎，有显著腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无显著症状和体征后来可因气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散引发严重腹膜后感染，出现右上腹或腰部连续性疼痛且进行性加重

、右上腹及右腰部有显著固定压痛等第五十页，共61页。第50页【临床体现】3.小肠破裂可在早期即产生显著腹膜炎，诊断多不困难；部分小肠裂口不大或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出黏膜堵塞部分病人，也许无弥漫性腹膜炎体现只有少数病人有气腹第五十一页，共61页。第51页【辅助检查】腹部X线

早期检查对胃损伤及十二指肠损伤诊断有帮助CT

胃管内注入水溶性碘剂、同步注射造影剂行CT检查对十二指肠损伤诊断也有帮助

第五十二页，共61页。第52页【处理标准】胃损伤

手术探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同步穿透，还要避免遗漏小破损一般裂口可直接缝合，若广泛损伤宜行部分切除术

第五十三页，共61页。第53页【处理标准】2.十二指肠损伤

手术时应认真探查十二指肠附近组织，尤其不能遗漏十二指肠腹膜后破裂手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口及空肠吻合；完全断裂时，可闭合断端，另作胃空肠吻合术术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物

第五十四页，共61页。第54页【处理标准】3.小肠破裂

手术方式以简单