膝关节骨性关节炎骨科廖江锋

膝关节骨性关节炎

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骨性关节炎（OA）又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引发关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而造成关节症状和体征一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节炎占41%。

一、概述—定义第2页一、概述—定义

膝关节炎又称膝关节骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。它是一种从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节构造慢性损伤性疾病，伴随修复一般有炎症过程，故称之为骨性关节炎。该病是引发中老年人关节疼痛和关节功能障碍（包括关节畸形）常见疾病。即一般我们所说骨刺、骨质增生、罗圈腿等。第3页二、病因和发病机制个体原因：女性多见，尤其肥胖。饮食原因：营养不良可造成和加重本病进展。免疫学异常。气候原因：常居潮湿、寒冷环境人发病率高生物力学原因：穿高跟鞋。医源性原因：长期使用皮质醇类药品。第4页二、病因和发病机制膝关节骨关节炎外伤、骨折、脱臼等

。老年人长期活动，膝关节退行性变化，骨刺形成。多见于体力劳动者，体型肥胖者。一般进展迟缓。继发性原发性第5页原发性原因1、年纪2、性别女多于男3、遗传4、体重5、饮食6、气候7、药品第6页继发原因

挫伤

拉伤

扭伤

骨折脱臼第7页第8页第9页第10页半月板本质上是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不一样于关节软骨，关节软骨是透明软骨。第11页膝关节：膝关节是最大最复杂关节，由股骨内外侧踝和胫骨内外侧踝以及前方髌骨组成，关节又由关节面，关节囊，关节腔组成。关节囊宽阔而松弛韧带发达，其中，位于关节囊前臂髌韧带尤为强大。在关节囊内，有膝交叉韧带和关节半月板。膝交叉韧带连接股骨和胫骨，分前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带可制止胫骨向前移位；后交叉韧带可限制胫骨向后移位。关节半月板，由纤维软骨组成，共有两块。内测半月板成C形；外侧半月板呈O形。内外侧半月板分别位于股骨和胫骨同名踝之间。半月板上面微凸，下面平坦，可使股，胫两骨关节面更为适应。从而增强关节灵活性和稳固性。半月板本质上是一种软骨组织，但它是纤维软骨，不一样于关节软骨，关节软骨是透明软骨，是自然界中摩擦系数最小物质，关节囊和软骨分泌关节液，减少关节活动磨损。第12页二、病因和发病机制

关节基本构造：关节面、关节软骨、关节腔、关节囊关节软骨：厚度约为2-7mm软骨表面光滑，摩擦系数很小，故有助于关节活动。第13页关键原因：伴随年纪增加及关节超负荷使用和磨损，黏多糖不停从关节中流失，合成黏多糖能力不停削弱。二、病因和发病机制第14页正常软骨软骨局部变软、糜烂、变薄脱落边缘出现骨刺不停流失继续流失二、病因和发病机制第15页病理滑膜多种炎性反应、增生和表面渗出。关节囊增厚和粘连。关节软骨软化、撕裂、磨损。骨赘形成。第16页第17页1.疼痛根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度:1度：不痛2度：轻度3度：中度

4度：重度5度：剧烈多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。三、临床体现第18页疼痛特点

无痛

活动痛

负重痛积极活动痛静止痛

第19页症状体征2.肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。3.畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。4.功能障碍

第20页早期发展迟缓，无强烈自觉症状疼痛从早期连续到终期，以膝盖用力是疼痛显著疼痛造成挛缩中期症状不易清除炎性体现：肿胀、发热关节腔积液三、临床体现第21页三、临床体现挛缩显著，疼痛加剧，活动受限磨损显著，膝关节变形，活动时摩擦音终期疼痛加剧、日常活动受限，关节严重畸形：“O”型腿或“X”型腿第22页临床体现第23页四、辨证与诊断诊断重点病史症状体征影像学检查试验室检查第24页膝关节OA诊断标准近1个月内反复膝关节疼痛X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成关节液（最少2次）清亮、黏稠，WBC<2023个/ml中老年患者（≥40岁）晨僵≤30min活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条

第25页影像学检查办法X线平片CT检查MR检查关节造影、关节镜检查第26页影像学体现关节肿胀关节破坏关节退行性变关节强直关节脱位第27页关节肿胀T1WIT2WI第28页关节破坏—神经性关节炎所致关节破坏和周围软组织骨化。第29页关节破坏第30页关节退行性变第31页关节退行性变第32页纤维性强直骨性强直第33页滑膜变化滑膜增厚，表面不规则，呈结节状变化。第34页第35页滑膜增厚第36页滑膜增厚，表面不规则，呈结节状变化第37页关节软骨变化

软骨水肿软骨囊性变软骨变薄、磨损软骨破坏第38页小囊状缺损层次含糊消失表面毛糙局部全层缺失弥漫性变薄第39页T1/SPIR/3D/FFE关节软骨三维重建图像直观显示缺失区域髌骨关节软骨局部全层缺失↗第40页骨性关节炎伴骨赘及游离体第41页减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量五、治疗第42页2023/10/1043膝关节骨性关节炎治疗一、非手术疗法二、手术疗法第43页2023/10/1044

骨性关节炎非手术治疗病人教育和咨询合适休息、功能锻炼消除关节劳损原因理疗、激光照射针刺疗法辅助工具注射疗法药品第44页2023/10/1045病人教育和咨询

通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面知识。既往我国对骨关节炎结识有许多误区，要让患者对疾病性质和治疗基本标准有正确理解.

医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常生活，通过采取一系列简单有效措施，如休息和锻炼、止痛药品，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。

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应鼓励患者变化不良生活方式和运动形式，进行合适形式活动，避免某些不合适、也许加重关节退变活动。第46页2023/10/1047

合适休息

在病情允许范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长期不动，应合适活动关节。第47页2023/10/1048有益锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动第48页2023/10/1049消除关节劳损原因肥胖病人应节制饮食，减少体重;第49页2023/10/1050坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平路。第50页2023/10/1051

理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最佳是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入都有消炎止痛良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更加好。激光照射第51页2023/10/1052

辅助工具手杖和助步器应用可减轻受累关节压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节受力及行走时疼痛，有也许延缓关节退变进程。变化家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等第52页2023/10/1053

注射疗法分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位精确。注射疗法特点是药品直接达到病灶局部，能够消除炎症刺激，阻断病理反射发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓和肌肉担心或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。第53页2023/10/1054

药品治疗使用药品治疗骨关节炎强调用药个体化.①按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.②按部位：如膝关节内注射药品较常用.③根据骨关节炎异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往能够缓和症状.④当然还要根据病人反应性，避免副作用。第54页2023/10/1055(一)单纯止痛药品

美国风湿病学会将乙酰氨基酚（扑热息痛）列为治疗骨关节炎首选药品。轻到中度关节疼痛使用镇痛药品是有效。在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状活动前应用；缓和连续性疼痛一般需要通过正规服用办法取得。临床应用药应掌握分寸，避免因过度镇痛而造成关节过度使用，加重退变。第55页2023/10/1056乙酰氨基酚（扑热息痛）能够取得犹如应用NSAIDs同样效果而减少NSAIDs所致副作用。对有显著炎症则效果不如布洛芬。在缓和休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。第56页2023/10/1057（二）非甾体类药1为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在长处。非甾体类抗炎药品虽能缓和症状，但不能改善病情发展，长期使用还能够引发许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统副作用最为常见。第57页2023/10/1058非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、西乐葆、万络、莫比可等第58页2023/10/1059非甾体类药高危原因:有年纪65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素.吸烟.嗜酒。服用抗凝药品。连续使用三个月以上。女性。第59页2023/10/1060（二）非甾体类药2对非甾体类药（NSAIDs）反应，因人而异，患者一般会发觉对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效，临床研究未能显示NSAIDs较止痛药品有显著优越性。在体外和动物试验中，某些NSAIDs也许加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证明，但有证据表白消炎痛能加速人髋关节退变。第60页2023/10/1061环氧化酶（COX）所有NSAIDs药品都抑制可使花生四烯酸转化成为前列腺素环氧化酶（COX）.COX－II在炎症介质刺激下产生，是NSAIDs治疗作用目标，而COX－I存在能保护胃肠道粘膜及肾功能，减少NSAIDs副作用。第61页2023/10/1062环氧化酶（COX）1、NSAIDs药品治疗效果如缓和疼痛和炎症主要是通过抑制COX－II；2、典型NSAIDs药品副作用如胃肠道反应和肾毒性主要是抑制COX－I所致；

3、COX－I是连续体现，抑制COX－I可影响正常生理状态，尤其是胃肠道和肾脏，如粘膜分泌和血液灌注；第62页2023/10/10634、COX－II体现是可调整（被介质抑制如白介素－1或内毒素），其产生前列腺素可加重疼痛和炎症，这在急性创伤时是必要，不过在风湿性疾病如关节炎中就不合适了；5、对类风湿关节炎和骨关节炎患者滑膜组织研究表白炎症介质可增加COX－II体现，而COX－I不受其影响；第63页2023/10/10646、NSAIDs药品如抑制COX－II作用强于COX－I可减少毒副反应，同步保持疗效；7、NSAIDs药品研究方向即是发展具有高度选择性抑制COX－II新药。第64页2023/10/1065环氧化酶－2特异性抑制剂（COX-2specificinhibitor）罗非昔布（rofecoxib、万络）退出市场塞来昔布（celecoxib、西乐葆）莫比可是全球第一种上市COX-2选择性抑制剂，以优秀抗炎镇痛效果和良好全身多系统安全性而著称。第65页2023/10/1066（三）镇痛药品由于骨关节炎只存在低度炎症情况，因此尝试使用镇痛药品控制疼痛，经临床试验表白镇痛效果较好，对于中度以上疼痛控制优于NSAIDs，并且可改善患者睡眠情况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药品好。第66页2023/10/1067（四）皮质激素全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎治疗中意义不大。关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症体现显著，疼痛剧烈，其他药品无效者，可应用，不过作用有限，在严格选择病例中，关节内注入皮质激素可缓和疼痛和改善功能，疗效连续不超出数周。第67页2023/10/1068关节内注入皮质激素并发症：1、反复关节内注射能够造成关节感染危险；2、尽管向关节内注入激素类药品能够有效缓和急性炎症症状，也可因疼痛消失而造成关节过度使用，加重损伤。3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用。第68页2023/10/1069因此，间断性关节内注入激素类药品目前仍存在争议，反复数次关节内注射可加速关节退变。第69页2023/10/1070（五）关节软骨营养药品这些药品多为软骨基质或关节液成份，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药品起效迟缓，常无显著止痛作用。服药早期与止痛剂或NSAIDs药品适用，才能较好缓和症状。第70页2023/10/10711、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）（hyaluronicacid）作为治疗骨关节炎一种新补充疗法已有20数年历史，至今全球用量已超出100万人次，效果良好。自20世纪70年代起，Peyron初次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并取得满意疗效之后，国外已作为一种药品应用于临床，多数以为有效，但也有否认者。一般需要每七天关节内注射1次，连续5周。第71页2023/10/10722、氨基葡萄糖是一种氨基单糖，是为关节软骨中氨基葡萄糖基本成份，能刺激人软骨细胞蛋白聚糖合成，避免非甾体抗炎药引发软骨损伤及激素对软骨细胞损害，同步本品能影响炎症过程。氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎病理进程作用。第72页2023/10/1073

（六）外用药品膏药类软膏类敷贴类喷雾类第73页2023/10/1074骨性关节炎手术治疗关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术：滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术第74页2023/10/1075关节镜手术及关节冲洗术经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎有效伎俩。术中旋削增生滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化软骨面，磨去硬化软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促进新骨化生

(纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生代偿关节面。第75页2023/10/1076第76页2023/10/1077第77页2023/10/1078

骨赘切除术很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，能够获效。手术可清除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛。第78页2023/10/1079第79页

游离体摘除术膝关节骨性关节炎伴有游离体引发频繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用套圈法:用事先准备好套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤，边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。2023/10/1080第80页2023/10/1081

半月板切除术若半月板撕裂或磨损，成为引发关节紊乱原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够。若有膝内翻畸形，对内侧半月板切除应谨慎;膝外翻者，外侧半月板切除应谨慎。以免加重畸形。第81页2023/10/1082

滑膜切除术严重而持久增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔韧，如面团状，积液多而不消退者，或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而骨和软骨变化轻微者，可行滑膜切除术。将所见到病变滑膜尽也许地切除尽，甸伏在软骨面上滑膜应当剥除切去，切除到软骨边缘外约lcm处。软骨面应当给予平整，使之尽也许地接近关节面正常外形。若伴有骨及软骨变化，应与其他手术结合进行。第82页2023/10/1083第83页2023/10/1084

关节软骨成形术清除退化软骨面及硬化软骨下骨板，或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3mm左有钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长，使关节面形成纤维软骨覆盖。这一手术以年轻者效果好，一般不宜超出60岁。年纪大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后最少2~3个月患肢不宜负重。第84页2023/10/1085第85页2023/10/1086骨软骨自体或异体移植（新鲜或冻干）骨膜表面移植第86页2023/10/1087第87页2023/10/1088第88页2023/10/1089第89页2023/10/1090自体软骨细胞移植术组织工程化软骨种子细胞生物支架生物反应器：体内和体外生物应器环境条件：细胞因子、物理刺激等第90页2023/10/1091

人工膝关节置换第91页2023/10/1092小结骨性关节炎患者治疗方式选择必须按个体化标准和按照症状程度而异。假如症状较轻，能够选用患者指导、物理和职业疗法以及其他非药品治疗；药品治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基酚）