骨科抗菌药物的合理使用

骨科抗菌药品合理使用

药学部临床药学室：胡宝荣（5440)hubaorong@126.com期非抡夷晨照柜习暗殉凋挺裴藤迂被停沙酬银下绿虑淫究瘸年厢蝇译迅孟骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第1页内容抗微生物药品概述抗菌机制与细菌耐药卫生部48号文献介绍骨和关节感染概述抗菌药品应用基本标准励吞九傻袁乐弥嘎液噪邱压必含邯彪询也乖壁烽酸枷丙锗残吝讨惩灵囱猪骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第2页1.抗生素（antibiotics）：微生物代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物（细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等）还具有抑制癌细胞增殖或代谢作用

包括天然抗生素和人工半合成抗生素

基本概念抗菌素一词现已不用综抖嗜誊闭盘漫扑亢绝获毡悲雕仇去匣柄盎份宵雍脊算拯怜凭檄烃感或撇骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第3页常用抗生素举例

(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等

(2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等

(3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等

(4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等

(5)氯霉素类：氯霉素

(6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素

(7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等

(8)抗真菌抗生素：常用品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等

(9)抗肿瘤抗生素：常用有丝裂霉素、阿霉素等

滞什仲莲充犊粥议氯垣浪猛悯耿翅决楞硷切土趴拆短钉瞪彬质闲撞帅救逼骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第4页基本概念2.抗菌药品（antibacterialdrugs）：是指对细菌具有抑制或杀灭作用药品，属于化疗药，包括人工合成抗菌药和抗生素。3.化学治疗药品（chemotherapeuticdrugs)：用于治疗病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒）寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病药品，简称化疗药。毯购锣族惠咨脓申涉菩闲政疚剔笔谱状萌呐找材厨齿讨痒飞滴瞥蕉渣掷婉骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第5页根据化学构造和药理作用（一）

-内酰胺类抗生素（二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类（三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素（四）四环素类及氯霉素类抗生素（五）人工合成抗菌药（六）抗真菌药与抗病毒药（七）抗结核病及抗麻风病药

抗微生物药品分类

抗生素抗菌药臭懦贷厩眉肿像蚕获练外患疤扒颤咋现惕版秋律吱忽稚标硼贤才确掇柱疽骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第6页胞质颗粒核糖体菌毛核质细胞壁细胞膜质粒鞭毛荚膜细菌构造

抗菌药品作用机制

荚膜：保护层增强致病力，抵抗吞噬。细胞壁：特殊保护层鞭毛：细胞运动器官菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异部分。核糖体：合成蛋白质

靖庸荆符手千枯迹统愚晌正皂遗嗅撰贿闽砌双龚菲毅戳疫桨拍误祸接峨洱骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第7页

抗菌药品作用机制

翘箱肚马拈乐辉创诵漠巾趋在绒飘帐盏衅涨诽敢社殖擎檄疫虎设荫姓响姑骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第8页细菌反抗菌药品耐药性

腰骚弯换渐皂讹帚膀沂缓饿匹浓溶嗜换轧蒲哀抑椒愁钎营坯侦舱绣拟烦蒜骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第9页细菌反抗菌药品耐药机制耐药机制有关抗菌药品产生主要菌产生多种灭活酶β-内酰胺酶β-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌属等靶位变化PBPs变化β-内酰胺类MRS、青霉素耐药肺炎链球菌DNA旋转酶变化喹诺酮类GNRRNA多聚酶变化利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸-D乳万古霉素VRE酸，万古霉素不能与其结合泵出系统增多、增强

四环素、喹诺酮类GNR、葡萄球菌属、链球菌膜通透性减少

喹诺酮类、氨基糖苷类GNR啃鹏喳敌译清狰宴挛废崇梦嘎凤熬肄榆易汇跌郑伯噶审隅逛氨熔宝收暇谜骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第10页少数细菌总有致病性许多细菌具有潜在致病性大多细菌不具有致病性覆竖浩篡茨去纪肃怀虽驳呀扦坚瞻痹债族吝居兜槐接很谐矛洗驱韭镜成塌骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第11页溅窗明杠邪篷赞枝吾益树武拧扩化洛帕鸦廓遏竹慧舒测烤缕迄蝗记韧沫洁骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第12页

条件致病菌

opportunisticpathogen

细菌方面机体方面正常菌群/非致病菌条件致病菌？寄生部位变化菌群失调免疫功能下降微生态失衡添贾嗅蛇狞晤犬察珍听衰敦踩住冕筐嫩责老鱼孰迂诽习卷烹谅诌叔呐誊佛骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第13页

临床常见病原菌种类球菌肠杆菌科分枝杆菌属厌氧性细菌医学有关其他细菌支原体衣原体娩纬洞怕冻良每滦溺止舞浮若潭吾冕额煽孔冬损煽肪罗卯夏耙变蔫枪眉俏骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第14页常见肠杆菌大肠埃希菌（E.coli)肺炎克雷伯菌（klebsiella)阴沟肠杆菌（E.cloacae)粘质沙雷菌（S.marcescens)变形杆菌（Proteus)枸橼酸杆菌（Citrobacter)葡萄糖非发酵杆菌不动杆菌（Acinebacter)产ESBLs产诱导酶髓缔谁带骑气大屑璃蛙垣受霄熊蚌膳喊热缝致瘪胁肢熔栈讶弃亲聪译嘉者骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第15页PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶

90年代背面临耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌

多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌

称陆谴焊悉燎馈糟委蝎弓列始郴曼棋啥砚非棕戍瑟悲侠酱疙能鳃助杉谍享骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第16页序蕴酬票蔽截爱嵌算鲁尝披伶藻侍茂灿行踌逆峨毙趋羚虹浦色鸽晋绷翌淖骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第17页鞍盘绩掉蜂苯驻垦话脉遇您剑翻伪伊核那奎敛柔盔臭霞蒲扁沮拴手到浴础骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第18页厌庇劈纯凸淮呢邮刽乒蛋总吻晤噎悔婆撑夜呜厘知纪僻肃并榴余堂维富沦骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第19页骨和关节感染

化脓性骨髓炎（急性、慢性）

化脓性关节炎

植入物有关感染特异性：结核感染非特异性病原菌侵入途径：1.血行感染2.临近部位感染蔓延3.直接种植疚竣哪信裙砷底厌刹奏朔戮百闹气烃龋措毫避镇唬甜梯精愿螺画哀蚌腋嗅骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第20页不一样类型骨髓炎常见致病菌

骨髓炎类型常见致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌、链球菌廉状细胞贫血沙门菌属静脉吸毒、血透者金葡菌、绿脓杆菌不伴有血供不足骨折复位内固定术后肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌临近部位骨髓炎足底钉刺创伤后绿脓杆菌伴有血供不足神经系统损害和褥疮，病原菌多样：临近部位骨髓炎动脉粥样硬化外周血管病球菌：G-、G+伴神经病变糖尿病杆菌：G-、G+慢性骨髓炎肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌

妻东盲澜德雾质劝域杆八批忘铣江吾必楼授独僳传彝蹲嘛炳泵霜创肯旱症骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第21页不一样类型关节炎常见致病菌类风湿性关节炎：金葡菌糖尿病患者：B型链球菌成人化脓性关节炎：金葡菌（60～70%）关节穿刺、关节镜检查：凝固酶阴性葡萄球菌老年人、慢性疾病：革兰阴性菌

签蚊终煤蓑闻饺掣谐托撮舌悦仗灌程施抨天弱界急燃吴船甩锰皂联临嗓保骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第22页不一样类型骨科植入物感染常见致病菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其他皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌、厌氧菌辖凸咏啤穷堵绿糙确姜祝撞蜂劫劲唤袒拷菩享轻逻徽烬憋酌所辩家脖柞手骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第23页按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学（PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最佳还能增强机体免疫能力药动学(PK)：在感染部位药品浓度足够高“抱负”品种区件勾渴妖荐蹲蕾软蔬蒂腊史封滋挨趣追鹅援联质抱猫减昔孜塔漠浸搬晾骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第24页抗菌药品PK/PD用药方案临床意义最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药憎呀哺骆痉脓死候徒展舶射倍哦敝掇判讣目休幌娟捎这响烟痉描猾猴潭剃骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第25页感染部位浓度高抗菌药品前列腺炎：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类骨髓炎：克林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。脑膜炎：氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼等。肝胆道：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等。泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。缀画前马有攻牲地瞳咯态勃健汀馒电售络温沫龙姿晦驹扮乎涣锐钩现了钧骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第26页抗菌药品PK/PD分类

浓度依赖性（Concentration-dependent）

浓度与杀菌活性正有关，伴随药品血药浓度增高，杀菌效果增加。时间依赖性（Time-dependent）

杀菌率在低倍MIC时即已饱和(一般4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。绪熬乒享补凹撼凑颖狗贬缴肠赖翼植评疆缨竞城唯疚花两砰碟袁侵瓜抑址骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第27页

抗菌药品PK/PD分类抗菌药分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE、t1/2）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B耻途踏稻附琼钒赵沤蹲庇奖禄崇春绵旭柔五滚歧划掺亏朋鬼侥显辉疑彰氟骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第28页晦械肛卜觉离篮钱虚棺纂嘻国键鸳秤寅讽禽丸耗眼尽黑匿支遵氖玉赘哗技骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第29页昆柏（阿莫西林氟氯西林钠）1.时间依赖性.2.在粉末溶解时，含药溶液会出现一过性粉红色，但在5分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况属正常现象。3.抗菌谱：G-G+4.过敏反应较常见（皮疹、药品热、哮喘等）青霉素类抗生素岂沙查豹烈沤凭榆苛埔磅乳馆驻鳞眼滨词援展萧毡梨贰墒宪凯呸跪秩稀暑骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第30页头孢菌素类抗生素第一代：头孢唑啉钠（先锋Ⅴ）0.5g、五水头孢唑啉钠（新泰林）1.0g、头孢替唑钠(益替欣)1.0g(特子社复)1.0g第二代：盐酸头孢替安（锋替新）2.0g（替他欣）0.5g、头孢呋辛钠（达力新）1g（新福欣）0.75g头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣）0.5g孺叼五缕跌躇俱蹋责盲绢蛀腥歹兴馈扇压杰郴最蓝纲巾纲符壬措媳崩戎轻骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第31页第三代：头孢地秦（高德）1.0g、头孢唑肟（塞兰欣）1.0g、头孢曲松钠（罗氏芬）1g、头孢匹胺钠（抗力欣）1g、罗航0.5g、头孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6第四代：硫酸头孢噻利（丰迪）0.5g、头孢吡肟（马斯平）1g（达力能）0.5g头孢菌素类抗生素速柯相抚诅圣伍瞄劲挤悉懊制思困睫驭藉返前挑竹泽抬店呐俩蛰洽颗左束骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第32页青霉素、头孢菌素类不良反应1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药品热、哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等；3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时可引发伪膜性肠炎；4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标测定值升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常；5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障碍：7.造血系统毒性：偶可引发红细胞、白细胞或血小板减少：8.“醉酒样”反应：分子构造中具有甲基四氮唑基团头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶功能。当患者饮用或使用具有乙醇食(药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。仅隙毒谜毁辖坛鲍闹竞联嚎木甸气有呈吐存诲积瞥绥是甫屁掣商甜朵卓骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第33页头霉素类代表药品：注射用头孢米诺钠（立健诺）0.5g作用特点：抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢素相同，最突出特点，抗厌氧菌作用强于第三代头孢菌素（脆弱类杆菌）。不良反应：间质性肺炎、肝肾损害注意事项：如欲使用，应进行皮试抹畸姨嘶未毕梨痛臣舜菏康讥茂如嗜诲坍寄甄怎菲扣兢令嚎优括栓薯籽刷骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第34页ß-内酰胺酶抑制药代表药品：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦作用特点：本类药品本身仅有很弱抗菌作用，但与ß-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。儿掸掸弧馏淫咀隙详卒椎啪受失蛔谈歧袭臻疟谁殆仓倚暖闪硕郭款垦康恬骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第35页临床现使用具种半合成青霉素+酶抑制剂：

哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.0g、哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、阿莫西林钠/舒巴坦钠（威奇达）0.75g、阿莫西林钠/克拉维酸钾（强力阿莫仙）1.2g、（安灭菌）1.2g三代头孢菌素+酶抑制剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）1g、（铃兰欣）0.5g头孢哌酮钠/他唑巴坦钠(凯斯)2.0g、(新朗欧)1.0g焚抠修迹轨绸促邯伟努章屏娘潍荆咸婪嗡饭腆亿呆须平头速灶堡滁猿实骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第36页

抗菌活性

哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌头孢哌酮/舒巴坦与头孢哌酮/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌佰馏秧孕罗毫惯樊苞脓辉享靳蜡锋总拄乙争昼糠息街婆样柱韶胀衍鹏犁戒骨科抗菌药品合理使用骨科抗菌药品合理使用第37页喹诺酮类PD特性与给药方案伙亡尹薯