妊娠期肝内胆汁淤积症护理查房

妊娠期肝内胆汁淤积症护理查房病例介绍简要病史，女，21岁因停经33+1周，全身皮肤瘙痒10天于2020年10月06日10时34分入院。患者平素月经规则，末次月经2020年02月16日，预产期2020年11月23日。停经早期有恶心、呕吐早孕反应，停经4+月感胎动持续至今，患者于8月19日因“妊娠期肝内胆汁淤积症”在我科住院治疗，给予腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、熊去氧胆酸等护肝降胆酸治疗，9月4日复查肝功能，丙氨酸氨基转移酶37.00U/L、天门冬氨酸氨基转移酶21.00U/L、总胆汁酸10.9umol/L。复查结果良好，病情平稳出院。患者诉10天前再次出现皮肤瘙痒、逐渐加重，昨日来我院门诊再次复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶：295.00U/L,天门冬氨酸氨基转移酶177.00U/L、总胆汁酸40.5umol/L。患者无畏寒发热，无腹痛，无恶心呕吐，无阴道流血流液，因症状无缓解遂入我院就诊，门诊拟“妊娠期肝内胆汁淤积症”，收治住院。病程期间，患者精神、食纳可，睡眠欠佳，大小便正常。简要病史入院诊断：1.妊娠期肝内胆汁淤积症2.孕1产0孕33+3周头位待产既往史：否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，否认结核等传染病史，否认输血史。家族史：否认家族及遗传病史。体格检查体格检查：T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：110/72mmHg，神清，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，巩膜无黄染，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，90次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高26cm，腹围90cm，胎心左下腹闻及，胎心音146次/分，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：未行内诊。辅助检查辅助检查：2020年08月19日本院产科彩超示：单活胎，头位，胎盘功能I级。腹部彩超：胆囊腔内强回声团，考虑胆囊结石可能（胆囊：大小约79x24mm，囊壁毛糙，胆囊腔内探及数个强回声团，大者约25x19mm，后伴声影）。2020年10月5日本院彩超示：单活胎、头位，脐带绕颈一周。胎盘功能Ⅱ级。实验室检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶：295.00U/L,天门冬氨酸氨基转移酶177.00U/L、总胆汁酸40.5umol/L8-188-248-309-410-6谷丙转氨酶正常值（0-32）U/L4642957437295天门冬氨酸氨基转移酸正常值（0-40）U/L2361143521177总胆汁酸正常值（0-15)omol/L40.2092.63410.940.5入院评估单B超单终止妊娠产妇于2020-10-13日在腰硬联合麻醉下行剖宫产术产妇于10月13日11:58分在术中取出一男性活婴，体重2.55kg。四肢外观无畸形。新生儿出生时羊水Ⅲ度，心率120次/分，哭声浅，肌张力松弛，足底反应微弱，阿氏评分5分。立即吸痰、保暖。刺激后评估心率132次每分，哭声响，四肢活动、弹足刺激反应好，阿氏评分9分。请儿科医生会诊后，转新生儿科治疗。产后12小时监护记录护理诊断与措施术前护理诊断与措施知识缺乏：与ICP相关知识措施：1.向病人讲解疾病相关知识及过程2.要求孕妇积极配合治疗3.做各种操作前告知患者操作目的、作用评价：能配合各项操作治疗，基本了解病情。术前护理诊断与措施有胎儿受伤的危险：与ICP有关措施：1.进行胎心监护，确定胎儿状况。2.每小时听胎心音。3.指导产妇自数胎动。评价：新生儿出生后apgar评分5分。术前护理诊断与措施有皮肤完整性受损的危险：与ICP中胆汁升高有关措施：1.应做好卫生宣教，保持床褥清洁、干燥，勤换内衣裤，剪指甲。2.指导穿宽松棉质内衣裤，保持皮肤清洁。3.禁止抓搔，使用温水擦浴禁用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤，皮肤瘙痒用炉甘石洗剂涂擦。4.指导进食无刺激性食物。评价：全身皮肤完整无破损。术前护理诊断与措施产前焦虑：与担心胎儿安全有关措施：1.加强与孕妇及家属的健康教育使其了解ICP相关的疾病知识，减轻患者及家属的心理负担，使其积极配合治疗。2.密切观察胎心变化，给与左侧卧位，如胎心异常及时通知医生。3.给予患者心理指导，缓解其焦虑的心理。评价：产妇产前焦虑有所缓解。术后护理诊断与措施疼痛：与剖宫产术后切口及子宫收缩疼痛有关措施：1.指导使用镇痛泵。2.指导产妇取舒适体位。3.观察伤口情况，注意伤口周围的清洁，防感染。4.鼓励家属尤其是丈夫多陪伴产妇。5.心理护理。评价：产妇疼痛得到缓解，可自行活动。术后护理诊断与措施深静脉血栓的基础预防：与剖宫产术后长时间平卧有关措施：1.术后6 h内为患者活动足关节按摩、双下肢交替做足背屈曲和踝部左右活动。2.麻醉作用消失后,指导患者做足背屈曲和下肢屈曲运动，抬高床尾有利于静脉回流。3.2 h翻身一次，保持尿管通畅，拔除尿管后及时排尿，防止尿潴留。4.术后24 h鼓励患者下床活动,促进血液循环。评价：产妇未发生深静脉血栓。术后护理诊断与措施有感染的风险：与手术切口与留置尿管有关措施：1.遵医嘱使用抗感染治疗，保持手术切口敷料清洁干燥。2.每日会阴护理两次，保持外阴清洁。评价：腹部切口清洁干燥，外阴清洁，无感染发生。术后护理诊断与措施腹胀：与术中麻醉、肠蠕动减弱有关措施：1.评估产妇腹胀原因及程度。2.鼓励产妇早下床活动以促进肠蠕动。3.排气前免糖、产气食品，以防产气过多，可少量多餐进半流食，促进肠蠕动。4.轻揉按摩腹部，每晚用温热水足浴15分钟左右。5.遵医嘱用药或肛管排气等。评价：产妇术后未发生腹胀。术后护理措施与诊断自理能力缺陷：与剖宫产手术、麻醉、术后输液、留置导尿管、疼痛等原因不能下床活动有关;措施：1.去枕平卧6小时，头偏向一侧;2.6小时后嘱产妇进食无糖流质饮食。3.4小时病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。4.鼓励早下床活动，扶行入厕。评价：产妇逐渐能够自理。术后护理诊断与措施母乳喂养中断：与母婴分离有关措施：1.讲解母乳喂养知识，协助乳房护理，教会产妇合理保持泌乳。2.指导合理饮食，避免乳汁淤积。3.告知产妇及家属如何将采集的母乳送新生儿科。评价：产妇乳汁稍有充盈，未发生乳汁淤积术后护理诊断与措施术后焦虑：与担心产后奶水不足及产后恢复情况有关措施：1.指导乳房护理及母乳喂养相关知识。2.向产妇讲解产褥期的常见问题，如恶露、疼痛等。3.让家属多陪伴产妇，多和产妇沟通，关心产妇恢复情况。评价：产妇术后焦虑有所缓解术后护理诊断与措施措施：1.保暖：（1）室温保持在24-26℃，相对湿度保持在55%-65%，晨间护理是室温提高到27-28℃。（2）凡体重小于2500克者应放置在暖箱内，根据体重及病情调节暖箱温度，湿度，使早产儿体温保持在36-37℃之间，每4小时测体温一次。（3）热水袋也可在保暖中使用，但注意用热安全，防止烫伤。2.喂养：出生6-8小时即开始喂葡糖糖水，尽可能在出生后12小时开始喂奶，人奶最好，低脂牛奶次之，量一般从4毫升开始，每次增加2毫升，2-3小时喂奶一次。缺乏吸吮能力的早产儿，可用滴管或鼻饲喂养。3.缺氧护理：根据医嘱给予简短吸氧，观察缺氧症状体征，发现问题及时通知医生。4.预防感染：加强早产儿室和用具的消毒、隔离，严格执行无菌操作。早产儿知识缺乏：与新生儿长期住院有关评价：早产儿在新生儿科住院观察，嘱其家属向新生儿科护士学习早产儿护理知识相关知识介绍妊娠期肝内胆汁淤积症

IntrahepaticCholstasisofprognancy,ICP定义∶妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。病因女性激素遗传因素环境因素妊娠期体内雌激素水平大幅度增加，雌激素可使Na+、k+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢庭碍；雌激素使肝细胞膜流动性降低，胆汁流出受阻;雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流入加。上诉综合作用导致ICP的发生。母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇发生率明显增高，ICP的种族差异、地区分布性、家族聚集性和再次妊娠的高复发率均支持这传因素在ICP发病中的作用。ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季。临床表现1.瘙痒∶首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。2.其他症状：严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。3.体征∶四肢皮肤可见抓痕;10%～15%患者在瘙痒发生数日至周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。CP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。胆酸胆酸的合成与代谢：胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。鉴别诊断1.妊娠期出现皮肤瘙痒2.TBA升高3.AST及ALT升高4.可伴有黄疸5.一旦分娩症状即很快消失鉴别诊断主要是与妊娠合并肝炎鉴别ICP对母儿的影响对胎儿的影响∶主要危害胎儿胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀少宫缩时胎儿突然死亡。ICP对母儿的影响对孕妇的影响∶皮肤瘙痒，易发胆石症倾向、影响维生素k吸收，肝功异常使凝血因子合成减少，易引起产后出血。ICP的处理1.药物治疗（1）消胆胺∶在肠内使胆酸变成不被吸收的复合体，避免进入肝肠循环，减轻瘙痒;（2）苯巴比妥∶肝酶诱导剂，降低胆红素水平，镇静止痒，不宜长期服用;（3）地塞米松∶减少雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能促胎肺成熟，从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所致的新生儿呼吸窘迫综合症，它还能解除小血管痉掌性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注功能;ICP的处理（4）维生素K及维生素C∶改善凝血功能，防止产后出血;（5）S一腺苷甲硫氨酸（SAme）∶是近年来国外研究较多的新型抗胆淤药。有利于恢复膜的流动性，灭活雌激素，恢复肝Na一KATP酶活性;（6）熊去氧胆酸（UDCA）∶通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸的水平。ICP的处理2.产科处理∶（1）高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。（2）定期行胎儿监护及胎盘功能测定;（3）32周前发病应住院治疗至分娩（4）35孕周后每周进行胎儿生物物理检测（5）37孕周后隔日或每日进行NST及羊水量的监护;剖宫产终止妊娠：（1）有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发性ICP孕妇。（2）伴有妊高征等产科合并症时。（3）出现羊水过少或浑浊、胎心胎动异常、监护异常者。健康教育入院健康宣教病人入院后，有的患者对此病不了解，容易导致轻视该病，表现为不安于住院治疗、不认真自数胎动、拒绝做胎心监护、血尿常规等有关检查。而有的孕妇得知病情的严重性后，心理上会受到不同程度的冲击，会产生焦虑、自卑自责、紧张甚至恐惧心理。护士根据孕妇不同的心理反应，制定出相应的健康教育计划。对于重视程度不够的孕妇，护士将告知ICP对孕妇、胎儿、新生儿的影响，提高对此病的重视程度，使之积极主动地配合治疗和护理。孕期健康宣教详细讲解孕期的注意事项。孕期多注意休息，饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、瓜果、鱼类，多饮水，避免刺激性食物。食欲不振、恶心、乏力者，应指导饮食要少食多餐，每2次正餐间需加餐1次，但量不应过多，以牛奶、点心等易消化饮食为主。指导孕妇自测胎动，每日早、中、晚安静环境定时胎动监测，每次1小时，3次相加乘于4即得12小时胎动次数，正常情况下12小时胎动不得少于10次。若12小时胎动少于10次或逐日下降超过50%而又不能恢复，提示胎盘功能不良，胎儿缺氧，应立即就诊。。分娩期健康宣教剖宫产是目前终止ICP妊娠的重要手段,术前做好饮食、备血、备皮等准备，并做好手术的心理护理，消除孕妇及