神经外科疾病护理常规汇编

神经外科疾病护理常规汇编一、颅脑损伤护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。心理状况：了解患者和家属的心理状态。2.护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血。（4）体位指导：对于颅底骨折的病人应采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3~5天，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。4.注意事项：（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。5.效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1.评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性及安置的引流管。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；观察头部伤口情况；观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无脑水肿、脑疝、颅内压增高或降低、癫痫、昏迷、蛛网膜下隙出血等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；钻孔引流术后的病人妥善固定头部引流管，保持引流通畅，采取平卧位或者头低脚高位，利于引流；开颅血肿清除术后患者应抬高床头15°~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿；脑脊液耳漏或鼻漏病人平卧或患侧卧位。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口情况，钻孔引流术后的病人，更换引流袋时严格无菌操作，以防引起颅内感染；脑脊液耳漏或鼻漏病人，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通畅，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。(5)给氧：遵医嘱给氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。(6)心理护理：有失语的病人应与病人有效沟通，及时满足病人的生活需要，并帮助病人语言功能锻练。(7)高热护理：高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。(8)并发症观察与护理：1）脑水肿：主要表现为头痛、嗜睡、失语、偏盲、偏瘫等症状和体征。当发生弥漫性脑水肿时，则出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、意识障碍，晚期可能引发脑疝的出现。术后24小时应密切观察神志、瞳孔及生命体征。观察病人四肢肌力，伤口疼痛程度及持续时间。遵医嘱按时快速输入脱水药20%甘露醇125~250ML2）脑疝：小脑幕切际疝表现为意识、瞳孔的改变及生命体征紊乱，同时伴有颅内压增高的表现及运动障碍。枕骨大孔疝表现为剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝表现为对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。护士应掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。3）颅内压增高或降低：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。如病情允许，可抬高床头15°~30°。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素；引流过多可造成颅内压降低，要注意观察及听取患者主述有无头晕、头疼等不适，发现异常及时通知医生。4）癫痫：由于脑外伤或手术创伤形成新的癫痫灶可引起癫痫发作，应密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药物。给予舒适、安静的修养环境，避免强烈刺激。设专人留陪，放置床档，确保安全。5）昏迷：由于脑缺氧致脑细胞代谢障碍，脑干水肿，脑疝，或由于脑水肿、脑血肿致脑组织发生功能和结构上的损伤都可发生昏迷。=1\*GB3①严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。=2\*GB3②遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进脑细胞恢复药物。=3\*GB3③保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物。=4\*GB3④给予病人舒适体位，如病情允许头部抬高15°~30°，减轻脑水肿。翻身时要注意保持肢体功能位置。6）蛛网膜下隙出血：表现为头痛、发热、颈强直等。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定、排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。3.宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，以清淡、高蛋白、丰富维生素及粗纤维易消化饮食为主，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑，防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。（三）出院指导1.休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤2.复查：术后三个月门诊复查。3.饮食：术后注意合理饮食，选择富含维生素、高蛋白饮食，防止便秘。4.禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，1个月禁止洗头。5.环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。6.心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。二、脑出血护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：评估病人的健康史，本次发病的特点及经过。评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力及感觉运动情况，病人的症状及体征等。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点（1）术前检查：常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。专科检查：影像学检查：头颅CT神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。2）皮肤准备：由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发。3）专科护理：①生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。②防止脑疝的发生：尽快采用脱水剂,立即给予20%甘露醇250ml静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄溏注射液20ml静脉推注,保证用药速度和时间,保持用药最佳效果,同时注意观察用药前后意识状态,了解颅内压变化的指征。③保持呼吸通畅：及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位,同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。给予持续性鼻塞吸氧,氧流量4-6L/min。（二）术后护理1.评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况、肢体活动度、病人疼痛程度，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无消化道出血、颅内出血、脑疝、颅内压增高、中枢性高热、感染等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点(1)体位护理：搬动病人时应由专人双手稳定病人头部，防止头颈部过度扭曲或震动。全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；抬高床头15-30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。应绝对卧床休息2-4周,尤其在发病24-48h内避免搬动,防止再度出血。(2)生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态,尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。①神志的改变:神志是判断病情变化发展的重要标志,患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷,均提示病情加重，应及时发现,及时报告,及时处理。②瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标,发病后7d内,要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度,如患者瞳孔扩大对光反射迟钝,昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重,特别是一侧瞳孔扩大,对光反射消失,提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。③脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢,呼吸变慢,血压升高,立即给予脱水药物控制脑水肿。④头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增高均有不同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化,加强脱水治疗以降低颅内压,防止脑疝的形成。⑤体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升,体温超过38.5℃可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施,39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷。⑥适当控制血压：血压过高或波动都容易导致继续出血。根据患者年龄病前有无高血压,病后血压等情况确定最适当血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药。>180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。如果血压过低则引起脑供血不足,加重脑水肿,对病情恢复不利。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥，注意无菌操作。(4)基础护理：①执行各项护理操作中,严格无菌操作,动作轻柔,以免患者挣扎导致脑再出血。②保持床铺清洁干燥,每2h翻身一次,防止褥疮发生。③做好患者口腔护理。给予拍背,雾化吸入,促进痰液排出。④留置导尿的患者,定时膀胱冲洗,每周更换导尿管1次,防止泌尿系感染。⑤不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。⑥保持大便通畅。脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异常,且患者卧床、活动减少,肠蠕动减弱等原因易导致便秘,便秘时使用缓泻剂。必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。(5)康复护理:患者大多数留有不同程度的肢体及语言功能障碍,向患者及家属解释康复原理,使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90°;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。让患者做些力所能及的事,使其对生活充满信心,进行语言训练时,应从简单字开始,结合手势,提高交流能力。(6)心理护理：脑出血患者不但随时可发生生命危险,又面临着可能瘫痪的自我形象改变的实际问题,易产生恐惧、焦虑等心理反应。护士要重视心理支持,对神志清楚者,给予安慰和鼓励,并运用非语言交流手段,以从容镇定的态度、熟练的技术,给予患者信任与安全感,使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属树立信心,及时提供抢救信息,减轻其心理负担,取得理解与支持,保障治疗有条不紊地开展,使患者安全渡过危险期。(7)意外受伤的预防:烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。(8)并发症观察与护理：1）消化道出血：消化道出血是脑出血术后常见的并发症，清醒的病人，术后6h可给予少量温开水，无呕吐者可少量多餐。术后3天未清醒可鼻饲流质饮食，以减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道出血的发生。严格观察并记录消化道是否有出血及出血量，以遵医嘱给予预防性用药2）颅内出血：是最严重的并发症，手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化，注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。3）脑疝：手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许，可抬高床头15-30°。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5）中枢性高热：多出现在术后12～48小时，体温可达40℃以上，伴意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促等自主神经功能紊乱的症状，应及时通知医生并遵医嘱采取冬眠低温治疗和护理。6）有感染的危险：每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3.宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者予抗生素、脱水剂、扩血管剂、降压药及抑酸药物目的。（2）饮食指导：不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者,嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。（3）安全指导：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护,以防坠床摔伤,对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行下床活动,以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。（三）出院指导1.休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，控制好血压，防止外伤。2.康复：尽早协助其做四肢的主动和被动运动,并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90°;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位,防止关节畸形。3.复查：定期复查血压，遵医嘱服用降压药，不能擅自停药和减量术后三个月门诊复查。4.饮食：予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡、低盐、低脂、低胆固醇饮食。5.禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，一个月禁止洗头。6.环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。7.心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。三、垂体瘤护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史及既往史，了解有无头痛、视力视野改变及内分泌紊乱的症状。（2）安全评估：评估患者有无意识障碍、视力下降，评估患者年龄、精神状态及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者及家属的心理状况。2.护理要点（1）术前检查：1）常规检查：常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,，HBsAg，HIV，HCV，梅毒抗体，心电图，胸片X光片，头CT。2）专科检查：影像学检查：头CT，头MRI3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备1）呼吸道：保暖，预防感冒。2）胃肠道：全麻手术需禁食水6—8小时，防止全麻所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤护理：术前一日由责任护士根据医嘱给患者备皮，备皮范围为剃头或剃鼻毛.5）个人卫生：沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静药。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后及预防等。（2）用药宣教：蝶窦垂体腺瘤切除的患者，术前3天遵医嘱常规使用抗生素，漱口、点眼药及滴鼻，滴药时采取平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。（3）饮食指导：避免进麻辣刺激性饮食（4）体位指导：告知患者全麻术后回病房6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。4.注意事项：（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对颅内压增高相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理一）开颅垂体瘤切除术术后护理常规1.评估与观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉科护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况、呼吸道通畅情况，观察头部伤口有无渗出，如头部有引流管要妥善固定，观察是否通畅并观察颜色、性质、量，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无颅内出血、感染、脑水肿、尿崩症、垂体功能低下等。（4）术后不适症状评估：观察患者有无恶心、呕吐等常见术后反应。2.护理要点（1）体位护理：告知患者全麻术后回病房6小时内采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。术后24小时后生命体征平稳时，可给予床头抬高15°--30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。（2）病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、视力视野的变化、肢体活动情况及生命体征的变化情况，有异常及时通知医生处理。（3）饮食护理：手术后1日可进流质饮食，第2、3日给半流食，以后逐渐过渡到普通饮食。避免辛辣刺激性饮食。（4）并发症的观察与护理：1）颅内出血：多发生在术后24~48小时内，病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷，同时伴有瞳孔及生命体征的变化，有视物不清、视野缺损等。应严密观察，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血的征象应及时报告医生，并做好再次手术止血的准备。2）感染：可分为切口感染，多发生于术后3~5天，表现为切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有红肿、压痛及皮下积液的表现，头皮所属淋巴结肿大、压痛；脑膜炎，表现为术后3~4日外科热消退后再次出现高热或术后体温持续升高,伴头痛、呕吐、意识障碍甚至谵妄、抽搐，脑膜刺激征阳性；肺部感染，多发生与术后一周左右，如未能及时控制可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。感染的预防及处理：每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3）脑水肿：由于肿瘤长期压迫脑组织，术后脑组织灌注压增加，易发生反应性脑水肿，可抬高床头15°~30°，利于脑部静脉回流。遵医嘱按时足量使用脱水剂，并准确记录尿量，控制输液量及输液速度，避免加重脑水肿。4）尿崩症：因手术创伤累计下丘脑和垂体柄可引起尿崩症，尿量250～350ml/h为轻度尿崩症，尿量351～450ml/h为中度尿崩症，尿量＞451ml/h为重度尿崩症。术后应密切密切观察病人的意识、生命体征的变化，严格记录每小时的尿量、性质、色泽，准确记录24小时出入量，随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征。保证静脉输液通畅，遵医嘱按时按量补充各种电解。5）垂体功能低下：病人术后可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，应定时抽血检查离子变化，保持电解质平衡，注意与低血钾相鉴别。二）经鼻窦垂体瘤切除术术后护理1.评估与观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉科护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况、呼吸道通畅情况，观察头部伤口有无渗出，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无颅内出血、感染、脑水肿、尿崩症、垂体功能低下、脑脊液鼻漏等。（4）术后不适症状评估：观察患者有无恶心、呕吐等常见术后反应。2.护理要点（1）体位护理：术后取头高位或半卧位（2）病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、视力视野的变化、肢体活动情况及生命体征的变化情况，有异常及时通知医生处理。（3）饮食护理：术后6小时后进流质饮食。避免辛辣刺激性饮食。（4）鼻腔填塞：告知患者术后鼻腔填塞的目的及给患者带来的不适症状，如鼻堵、呼吸方式的改变、口唇干燥等，使患者对手术后的症状有一定的了解，增进护患配合。（5）并发症的观察与护理：1）颅内出血：多发生在术后24~48小时内，病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷，同时伴有瞳孔及生命体征的变化，有视物不清、视野缺损等。应严密观察，避免增高颅内压的因素，一旦发现病人有颅内出血的征象应及时报告医生，并做好再次手术止血的准备。2）感染：可分为切口感染，多发生于术后3~5天，表现为切口疼痛缓解后再次疼痛，局部有红肿、压痛及皮下积液的表现，头皮所属淋巴结肿大、压痛；脑膜炎，表现为术后3~4日外科热消退后再次出现高热或术后体温持续升高,伴头痛、呕吐、意识障碍甚至谵妄、抽搐，脑膜刺激征阳性；肺部感染，多发生与术后一周左右，如未能及时控制可因高热及呼吸功能障碍导致或加重脑水肿，甚至发生脑疝。感染的预防及处理：每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。遵医嘱及时监测血常规、白细胞计数、血红蛋白含量。遵医嘱按时给予抗生素治疗。限制家属探视，减少外源性感染因素。给病人讲解引起感染的因素及预防措施。3）脑水肿：由于肿瘤长期压迫脑组织，术后脑组织灌注压增加，易发生反应性脑水肿，可抬高床头15°~30°，利于脑部静脉回流。遵医嘱按时足量使用脱水剂，并准确记录尿量，控制输液量及输液速度，避免加重脑水肿。4）尿崩症：因手术创伤累计下丘脑和垂体柄可引起尿崩症，尿量250～350ml/h为轻度尿崩症，尿量351～450ml/h为中度尿崩症，尿量＞451ml/h为重度尿崩症。术后应密切密切观察病人的意识、生命体征的变化，严格记录每小时的尿量、性质、色泽，准确记录24小时出入量，随时观察病人的皮肤弹性，及早发现脱水指征。保证静脉输液通畅，遵医嘱按时按量补充各种电解。5）垂体功能低下：病人术后可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状，应定时抽血检查离子变化，保持电解质平衡，注意与低血钾相鉴别。6）脑脊液鼻漏：表现为拔除鼻腔填塞物后，鼻腔中有清亮液体流出。有脑脊液鼻漏的患者应绝对卧床，去枕平卧2～3周。禁止用棉球、纱条、卫生纸填塞鼻腔，以防逆行感染。（5）基础护理：每日做口腔护理，保持口腔清洁，并用湿纱布覆盖口唇，防止呼吸道干燥。协助患者进食、如厕以及完成其他不能自理的活动；关注患者的需求，随时询问，积极提供相应的帮助，并按等级护理要求及专科护理特点完成患者的基础护理内容。（6）心理护理：患者对于术后并发症会有紧张、恐惧等表现应向患者做好解释工作，减轻患者的紧张情绪；患者常会担心预后，肿瘤是否复发，应倾听患者主诉，多鼓励患者，及时了解患者的心理变化，针对患者存在的心理问题及时给予解释和帮助，使患者正确面对疾病。3.宣教与指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予脱水降低颅内压药、抗炎治疗的目的，是为了预防脑水肿，预防感染。（2）饮食指导：遵医嘱给予半流食或流食，保持大便通畅。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕、头痛、视力视野改变情况，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医护人员。4.注意事项（1）伤口引流：注意伤口引流的护理，术后常规给予平卧位，防止引流液逆行造成颅内感染。（2）效果评价：评价患者对手术及健康相关知识掌握程度；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院指导1.复查：按时复查，一般出院三月后到门诊复查，以后根据恢复情况由医生告之复查时间。2.饮食：恢复期应禁烟酒、禁辛辣刺激性食物，选择含有丰富维生素、蛋白质的饮食如新鲜水果、蔬菜、鱼、瘦肉等，增强机体抵抗力，促进疾病康复。保持大便通畅。3.禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，2个月内避免游泳，远离过敏原。4.环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。5.心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。四、颅内压增高的护理常规（一）术前护理1、评估和察要点（1）病情评估：评估患者颅内压增高的症状，包括头痛、呕吐等，观察患者呕吐的伴随状态、呕吐物的量、气味、呕吐次数，并做好记录。评估病人的健康史和相关因素如年龄、加重颅内压增高的因素及颅内压急骤升高的相关因素等。定时监测病人生命体、意识、瞳孔、肢体活动情况。（2）安全评估：评估患者有无意识障碍、癫痫发作；评估患者年龄、精神状态及自理能力；视力下降的患者做好安全宣教，防止摔伤。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者及家属的心理状态。2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,，HBsAg，HIV，HCV，梅毒抗体，心电图，胸片X光片，头CT。2）专科检查：①影像学检查：头CT，头MRI②神经外科检查：数字显影（DSA），腰椎穿刺，ICP监测3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：术前一日由责任护士应根据医嘱为患者备皮，备皮范围为剃头、腹部及会阴部，为手术做准备。5）个人卫生：沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用降低颅内压药、抗炎药的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进清淡易消化饮食，保持大便通畅。体位指导：告知患者全麻术后回病房6小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，目的是避免呕吐发生窒息。4.注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对颅内压增高相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1.评估与观察要点手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况、呼吸道通畅情况；判断颅内压变化情况，观察局部伤口疼痛、渗血情况，留置尿管的患者观察尿管通畅情况，观察尿液的颜色、性质和量；观察药物作用及用药后的反应。并发症的观察：观察患者有无感染、颅内出血、腹痛、腹胀、分流管梗阻、切口漏等并发症的发生。术后不适症状评估：观察患者有无发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点（1）体位护理：全麻术后回病房6--8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧位，头偏向一侧，或健侧卧位，防止压迫导管而至引流不畅。可抬高床头太高30°，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。（2）病情观察：密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、肢体活动情况，监测颅内压的变化，警惕发生引流管堵塞及慢性硬膜下血肿。如病人出现头痛、反应迟钝、视乳头水肿及原有的癫痫发作增多，则为引流管堵塞的早期表现，应及时通知医生处理。若意识清醒转为恍惚及昏迷，且一侧瞳孔进行性散大，则为硬膜下血肿临床表现，应及时与医生联系清除硬膜下血肿。（3）饮食护理：神志清楚者可遵医嘱给予营养丰富的饮食，不能进食者，可给予鼻饲饮食或静脉补液，成人补液量每日不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。（4）防止颅内压骤然升高的因素：控制剧烈咳嗽和用力排便，及时控制癫痫的发作，躁动病人应积极寻找原因并处理。（5）并发症观察与护理：1）感染：术后由于引流管皮下途径长，发生感染的机会增多，易引起脑室炎，脑膜炎等颅内感染。也可引起腹膜炎隔下囊肿、局部皮下感染而出现皮下蜂窝组织或皮下脓肿。术中处理引流管时应严格无菌操作，术前术后应遵医嘱预防性使用抗生素，出现感染后积极抗炎治疗。同时应避免长时间压迫头部切口部位，防止切口不愈或裂开。2）颅内出血：穿刺时损伤脑组织血管或脑室脉络丛可造成脑内血肿或脑室出血。应严密观察病情变化，除监测意识、瞳孔、生命体征的变化外还应听取病人主诉，观察有无头痛，头晕，脑膜刺激征等症状。3）消化道症状：由于脑脊液对腹膜的刺激，术后可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐及食欲下降等症状，应排除腹腔出血的可能。同时遵医嘱过对症治疗，1周左右可自行缓解。4）分流管梗阻：如病人出现瞳孔不等大等圆、恶心、呕吐甚至意识改变，应考虑分流管梗阻，除采取降颅压的措施外，还可以按压皮下泵疏通分流管。如症状无法缓解应配合医生做好就需要无法缓解应配合医生做好重新更换分流管的准备。5）切口漏：密切观察病人腰部术区切口缝合情况和敷料情况，如敷料浸湿说明有脑脊液外漏，应嘱病人平卧位，如症状未见好转，应通知医生重新腰椎置管。6）感染：监测患者体温，若体温升高，可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，应及时给予物理降温，遵医嘱应用抗生素药物预防和控制感染。（6）基础护理：输液期间，协助患者进食、如厕以及完成其他不能自理的活动；关注患者的需求，随时询问，积极提供相应的帮助，并按等级护理的要求及专科特点完成患者的基础护理内容。（7）心理护理：患者对于术后并发症会有紧张、恐惧等表现应向患者做好解释工作，减轻患者的紧张情绪；患者常会担心预后，应倾听患者主诉，多鼓励患者，及时了解患者的心理变化，针对患者存在的心理问题及时给予解释和帮助，使患者正确面对疾病。3.宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗炎、补液输液治疗的目的：是为了预防感染。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，神志清楚者可遵医嘱给予营养丰富的饮食，不能进食者，可给予鼻饲饮食或静脉补液。（3）安全指导：术后观察患者头痛、呕吐等症状是否好转，有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员。视力下降的患者下地时有专人陪护。（4）注意事项：效果评价：评价患者对手术及健康相关知识掌握程度；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院指导1．复查：按时复查，一般出院三月后到门诊复查，以后根据恢复情况由医生告之复查时间。2.饮食：恢复期应禁烟酒、禁辛辣刺激性食物，选择含有丰富维生素、蛋白质的饮食如新鲜水果、蔬菜、鱼、瘦肉等，增强机体抵抗力，促进疾病康复。3.禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，2个月内避免游泳，远离过敏原。4.环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。5.心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。五、视神经损伤经鼻手术护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点（1）病情评估：评估患者的健康史及相关因素，了解病人发生外伤的过程，是否有头部及其他部位受伤。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。（2）安全评估：评估患者有无头痛、头晕、耳漏、鼻漏等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。2.护理要点术前检查：常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。专科检查：影像学检查：视神经CT、视神经MRI眼专科检查：包括视力、视野、瞳孔对光反射、眼动脉B超、TCD等3.注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。4.术前准备：（1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉引起咳嗽、打喷嚏，导致眼内压升高必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。（2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。（3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。（4）皮肤准备：术前一日由责任护士根据医嘱为患者剃鼻毛皮，范围为双侧鼻毛，为手术做准备。（5）个人卫生：术前一日给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。有脑脊液耳漏、鼻漏者，严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止脑脊液逆流造成颅内感染。（6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。（7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。（8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。（9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。5.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血。（4）体位指导：有脑脊液耳漏、鼻漏者，取头高、患侧卧位，以便引流。告知患者全麻术后回病房6-8小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，术后常规给予抬高床头15°-30°，目的是以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。6.注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1.评估和观察要点手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；观察鼻部疼痛、渗血情况；观察药物作用及用药后的反应。并发症的观察：观察患者有无颅内感染、癫痫等并发症的发生。术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；术后常规给予15°-30°，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察鼻部渗血情况，对鼻腔出血的病人患者保持鼻腔清洁，忌用棉球或纱布填塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通畅，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。(5)保持呼吸道湿润：术后3d内，病人因用口呼吸，易引起口腔及呼吸道粘膜干燥，需用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖口腔，湿润呼吸道(6)心理护理：患者由于外伤加之视力下降或消失,经常表现为极度恐惧、焦虑和情绪不稳定等,担心术后恢复不良,心理健康水平降低,影响机体内环境,削弱术后代偿及填补功能。护理人员针对不同的患者进行有针对性的心理护理及生活上的关心和照顾,使患者增强对医护人员的信任和对治疗的信心,保持心情舒畅并取得积极的配合。同时,多与患者交流,更要重视其主诉,掌握患者的思想状况,了解其对治疗、护理、饮食和生活方面的特殊需求,并了解其家庭、工作、经济等方面的因素,建立良好的护患关系,利于早日康复。(7)并发症观察与护理：1）颅内感染：由于手术后颅内与外界相通，容易引起颅内感染，应严密观察病人是否有高热、头痛、脑膜刺激征等颅内感染症状，有异常及时通知医生。2）癫痫：手术7d后，应严密观察病人是否有呕吐、抽搐，一旦发生应立即让病人取头侧位、吸氧、镇静，及时清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，预防窒息。3.宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑，防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。4.注意事项：效果评价：评价患者对手术及健康相关知识掌握程度；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院指导眼部护理：术后注意避免用眼过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤复查：术后三个月门诊复查。饮食：术后注意合理饮食，应选择富含维生素、高蛋白饮食，增强体质，防止便秘。禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，勿抠鼻，保持鼻腔、口腔清洁环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。六、视神经损伤开颅手术护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点（1）病情评估：评估患者的健康史及相关因素，了解病人发生外伤的过程，是否有头部及其他部位受伤。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。（2）安全评估：评估患者有无头痛、头晕、耳漏、鼻漏等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。2.护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT、视神经CT、视神经MRI眼专科检查：包括视力、视野、眼底像、瞳孔对光反射、眼动脉B超、TCD3)注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1)呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉引起咳嗽、打喷嚏，导致眼内压升高必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2)胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3)过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4)皮肤准备：术前一日由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。5)个人卫生：术前一日给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。有脑脊液耳漏、鼻漏者，严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止脑脊液逆流造成颅内感染。6)睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7)术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血。（4）体位指导：有脑脊液耳漏、鼻漏者，取头高、患侧卧位，以便引流。告知患者全麻术后回病房6-8小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，术后常规给予抬高床头15°-30°，目的是以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。4.注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。(二)术后护理1.评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态及皮肤完整性。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；观察头部疼痛、渗血情况；观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无颅内压增高、癫痫等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；术后常规给予15°-30°，以利于头部静脉回流，减轻脑水肿。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。(3)预防感染：严密监测体温变化，观察头部有无渗血，遵医嘱合理使用抗生素。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通畅，勿用力咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。(5)心理护理：病人对手术的期望值过高，误以为术后视力即可恢复，应做好心理疏导，鼓励病人面对现实，帮助其消除因术后视力需较长时间恢复而产生的悲观情绪，使病人从心理上得到安慰，以利于视力恢复。(6)并发症观察与护理：1）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。如病情允许，可抬高床头15°~30°。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素2）癫痫：手术7d后，应严密观察病人是否有呕吐、抽搐，一旦发生应立即让病人取头侧位、吸氧、镇静，及时清除口鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，预防窒息。3.宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者术后给予抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。（2）饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。（3）安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑，防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。4.注意事项：效果评价：评价患者对手术及健康相关知识掌握程度；评价患者住院期间医患配合程度。（三）出院指导眼部护理：术后注意避免用眼过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤复查：术后三个月门诊复查。饮食：术后注意合理饮食，应选择富含维生素、高蛋白饮食，增强体质，防止便秘。禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，1个月禁止洗头。环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。七、硬膜外血肿手术护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：了解病人的生活及工作环境，是否有头部外伤史如高空坠下、失足跌倒、交通事故。了解疾病的性质、发展程度，患者意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况，患者自理能力及配合程度，全身营养状况、饮食、睡眠及二便情况，为手术前后护理提供依据。观察患者头疼的的程度，是否呕吐及呕吐的颜色、性质、量。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕、视力下降等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT、头颅MRI神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉引起咳嗽、打喷嚏，导致颅内压升高必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。2）胃肠道：清醒病人饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。三天未排便者，给予缓泻剂，不可用大量液体灌肠。全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。4）皮肤准备：术前一日由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。5）个人卫生：术前一日给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。9）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，介绍手术名称及简单过程、麻醉方式、术前准备的目的及内容、术前用药的作用，并向患者讲解术后可能出现的不适及需要的医疗处置；使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者术后的康复。3.宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。（2）用药宣教：对术前使用抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的患者，向患者讲解主要目的、方法及副作用，为手术做好准备。（3）饮食指导：告知患者术后进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食，以免因进食不善引起出血。（4）体位指导：告知患者全麻术后回病房6-8小时内，采取去枕平卧位，头偏向一侧，引流管拔除后，抬高床头15-30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。4.注意事项（1）手术禁忌：注意患者有无上呼吸道感染症状，术前监测生命体征，注意有无发热，若有异常，应及时通知医生予以处理；女性患者月经来潮时及时通知医生。（2）服药禁忌：入院后及时询问患者是否长期服用抗凝或麻醉禁忌的药物，服用者应及时通知医生，术前应停药一周，以免引起术中出血或麻醉意外。（3）效果评价：评价患者对是神经损伤相关知识的了解程度，医患配合效果；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。（二）术后护理1.评估和观察要点（1）手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护士严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性及安置的引流故。（2）病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、呼吸道通畅情况；引流管是否通畅，引流液颜色、性质、量，病人疼痛程度，观察药物作用及用药后的反应。（3）并发症的观察：观察患者有无脑水肿、颅内出血、脑疝、颅内压增高、癫痫、昏迷、感染等并发症的发生。（4）术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2.护理要点(1)体位护理：全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；引流管拔除后，对抗脑水肿，降低颅内压，抬高床头15-30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。(2)生命体征监测：术后严密监测患者生命体征、意识、瞳孔，每日测量体温、脉搏、呼吸4次，必要时遵医嘱给予患者心电监护。控制出入平衡，准确记录出入量，防止电解质紊乱。高热可采用药物或物理降温。中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥，注意无菌操作。(4)避免颅内压增高：保持病室安静，减少探视，保持大便通畅，勿用力擤鼻、咳嗽等，以避免造成颅压高，影响手术效果。遵医嘱给氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。(5)引流管护理：保持引流通畅，引流管不可扭曲、受压、折叠，病人需搬动外出检查时将引流管夹闭，防止引流袋内的引流液逆流回颅内，引起逆行感染。(6)生活护理：定时拍背排痰，清理呼吸道，给予翻身，保持床单清洁干燥，做好皮肤护理。做好四洁，六无。满足病人生活上的需要。(7)心理护理：与病人沟通，了解其需要，并帮助其树立早日康复的信心。(8)并发症观察与护理：1）脑水肿：术后24小时密切观察神志、瞳孔及生命体征，发现异常及时报告医生。观察病人四肢肌力，伤口疼痛程度及持续时间。遵医嘱按时快速输入脱水药20%甘露醇250-500ML。2）颅内出血：是最严重的并发症，手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化，注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。密切观察伤口敷料渗血情况及头部引流管的引流量、颜色、性质等。3）脑疝：手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许，可抬高床头15-30°。遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5）癫痫：由于脑外伤、颅内占位或手术创伤形成新的癫痫灶可引起癫痫发作，应密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药物。给予舒适、安静的修养环境，避免强烈刺激。设专人留陪，放置床档，确保安全。6）昏迷：由于脑缺氧致脑细胞代谢障碍，脑干水肿，脑疝，或由于脑水肿、脑血肿致脑组织发生功能和结构上的损伤都可发生昏迷。=1\*GB3①严密观察神志、瞳孔、生命体征变化。=2\*GB3②遵医嘱按时给予各种药物如脱水剂、激素、促进脑细胞恢复药物。=3\*GB3③保持呼吸道通畅，及时清理口腔、鼻腔分泌物。=4\*GB3④给予病人舒适体位，如病情允许头部抬高15-30°，减轻脑水肿。翻身时要注意保持肢体功能位置。=5\*GB3⑤做好生活护理。7）有受伤的危险：加强巡视，定时观察病人，对意识障碍病人加床档，防止坠床；躁动病人应进行保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静剂；有精神症状、癫痫史病人应有家属陪护。2.宣教和指导要点用药宣教：告知患者术后给予抗生素、糖皮质激素、脱水剂、扩血管剂及神经营养剂的目的。饮食指导：根据患者的身体状况，个性化的有针对性的指导患者进食，进食高蛋白、丰富维生素及粗纤维的饮食，避免进食酸、辣、刺激性饮食。注意饮食卫生，以免发生腹泻、腹胀的不适。安全指导：术后观察患者有无乏力、头晕等症状，指导患者首次下床时应渐进下床活动，防止虚脱摔倒；教会患者使用床旁呼叫系统，如出现胸闷、头晕、心慌等不适症状时应及时通知医务人员；老年人活动时应注意地面湿滑，防止摔倒，儿童患者注意不要随处跑动，以免撞伤。有视力下降或失明的病人应卧床休息，活动时有专人陪护，防止发生意外。（三）出院指导休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，并注意外伤。复查：术后三个月门诊复查。饮食：术后注意合理饮食，应选择富含维生素、高蛋白饮食，增强体质，防止便秘。禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，一个月禁止洗头。环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。八、硬膜下血肿手术护理常规（一）术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：了解病人的生活及工作环境，是否有头部外伤史如高空坠下、失足跌倒、交通事故。了解疾病的性质、发展程度，患者意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况，患者自理能力及配合程度，全身营养状况、饮食、睡眠及二便情况，为手术前后护理提供依据。观察患者头疼的的程度，是否呕吐及呕吐的颜色、性质、量。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕、视力下降等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。2）专科检查：影像学检查：头颅CT、头颅MRI神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等3）注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉引起咳嗽、打喷嚏，导致颅内压升高必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。胃肠道：清醒病人饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。三天未排便者，给予缓泻剂，不可用大量液体灌肠。全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。皮肤准备：术前一日由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。个人卫生：术前一日给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术