中医治疗“肥气”医案21例

中医治疗“肥气”医案21例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗肥气医案21例，以供大家参详。1张子和治一佃侣，好茶成癖，积在左胁。曰：此与肥气颇同，然痎虐不作，便非肥气。虽病十年，不劳一日，况两手沉细，有积故然。吾治无针灸之苦，但用药即可享寿尽期。先以茶调散吐出宿茶数升，再以木如意揃之，又涌数升，皆作茶色。次以三花神佑丸十余粒，是夜泻二十余行，脓水相兼，燥粪瘀血，杂然而下。明日以除湿之剂，使服十余日，诸苦悉蠲，神色清莹。（《医说续编》）张子和2孙姓儿病积聚，抬来求诊，年十四矣。行不能，立不能，坐亦不能，席于地而仰卧，自腰以上，厚垫衣被，而渐加高，盖平则不息也。面色黄瘦，腹大而坚，心腹两胁，一片板硬，惟小腹之左下少软。从软处按之，病边锋棱，了了可辨。诊其脉，弦而劲。问病起几时？曰：近三月矣，日渐加大。予曰：三月未久，何得结滞如此之甚？此水气病也。《金匮》云：心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作。正是此病。特此症连胸带胁迄小腹，不止如盘耳。仲景主以枳实白术汤，予尝用之以治水病，竟无验，非方不佳，乃药力不如古耳。且此症六脉弦劲，水以寒结，当由暴渴饮冷所致，非温开不可。乃重用枳、术、姜、附，加大黄、厚朴、槟榔、泽泻以利之，服一剂，大小便俱利，脐下消去三四指，能坐矣。再一剂，又去三四指，饮食大进，遂能行立，复来诊。予曰：药已验，不必更方，间日一服，再四五剂，即可全消。俟病尽之后，倘或过弱，再来定方可也。其后十余日不至，问其邻，则归去之后，已施之寺中，但祈佛佑，不借药力矣。嗟乎！使佛能佑人，谁不可佑？必僧而后佑，是私其党也，岂释迦之教哉！然予比年阅历，见贫人服药，往往不能多服，虽应手奏效，亦多废于半途，非难于饮，难于赀也。予因思得一法，凡遇贫人病，非多药不愈者，并数剂为一剂，而令其分服，于贫家儿之病积滞者，尤用此法，每方必合一料，每料必足数十日之用，其中攻补轻重不一格，然必加峻药一二味，令每服得泻少许。所以然者，贫人既已市药，即不肯不服，然不泻则谓不效。每见贫人言病，曾服某先生药，不见宣，某先生药见宣。问见宣何如？曰：泻下几次。彼不问病之当下与否，而总以泻为效，且不日效，而曰宣。习俗纰缪，往往如此。然诸病积小儿，借此法以全活者，亦不少矣。或问积与癖有别乎？曰：《内经》言积不言癖，犹之言饮不言痰，盖饮是痰，积即是癖，痰特饮之稠者，癖则积之深者耳。《难经》言积有息贲、伏梁、痞气、肥气、奔豚之殊，分属子五脏。《内经》言积有孙络、经输、伏冲、膂筋、肠胃、膜原、缓筋之异，详指其浅深。夫积在膂筋，已居肠胃之后，深莫深于此矣，而亦未尝变积言癖，可知癖特积之别名，无容岐而为二也。世俗动言积可治，癖不可治，讵知癖亦积也，特浅者可治，深者难治；浅而形气壮者易治，深而形气弱者倍难治耳。吾乡老医又有亲见儿死而剖出癖者，云其根出于两肾之间，纤细如指，盘屈而上，处处丝络，连辍甚固，接脾环胃，渐大而阔，至梢扁长，大于手，胃为所蚀，殆如纸薄，提而视之，长可二尺许，千百红丝，皆盘根于脏腑，因为予言，癖形如此，岂复药力所能攻？不知此正膂筋之积，谓之皆出于脊则可乡谓皆如此儿之积，接脾环胃，蚕蚀胃腑则不可。以小儿之死于积者不少，其因积而病，因治而愈，亦不少也。若尽如此儿，岂复有可生之理哉？然《内经》言积，虽分浅深七八处，而以予所见，诸小儿儿之积，大半多在胁下，且右胁少，而左胁多。大抵胁本肝部，肝位于左，在表之风寒，与肝木之风，同气相求，感而易入故也。夫外邪入里，里气不相拒而相合，则永无自散之期，于是气为之滞，血为之凝，周身中之津液为之吸聚，肠胃外之汁沫因而迫结。故其始起也，发热恶寒，积犹不见，久而见于胁下，久而横侵腹中，又久而满腹而过脐。至满腹过脐之时，饮食日减，肌肉日削，曩之发热者，至此愈热：曩之恶寒者，至此或愈恶，或不恶，或反喜寒矣。以里热甚，则借外寒以自解，而其积遂已成，而不可治。故有此症者，必当图之以早。或曰：积皆起于风寒乎？治此症者，从不闻用表散何也？予曰：《内经》明载数因，曰虚邪中人，始于皮肤则皮肤痛，传于络则痛在肌肉，传于经则洒浙喜惊，传于输则六经不通，四肢肢节痛，腰脊乃强，传于伏冲之脉，则体重身痛，传于肠胃则责响腹胀，寒则肠鸣飧泄，热则便溏出糜，由是而传于肠胃之外，膜原之间，或着孙络，或着络脉，或着经脉，或着输脉，或着伏冲之脉，或着于膂筋，或着于肠胃之膜原，上连于缓筋，此邪之自外入内，从上而下者也。又曰：足悗胫寒，血脉凝涩。寒气上入肠胃则胀，胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积，所谓积之始生，得寒乃生，厥乃成积者也。又曰：卒然多饮食，则肠满；起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则衄血，阴络伤则后血，肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。又曰：卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆，则六输不通，温气不行，凝血蕴裹，结而不散，津液渗涩，着而不去，而积皆成矣。凡此数条，盖风雨伤上，清湿伤下，饮食伤腑，喜怒伤脏，皆致积之由，岂得专责之风寒？然即风寒入里，结而成积，亦非表散所能尽，何也？有气血痰涎为之锢蔽，有津液脂膏为之凝合也。夫中风伤寒，皆外感之暴症也，在表则以汗散，在里则以下解，暴病且然，何况于积？虽然，其中亦有可以表散者，此不问其病之久近，而视积之浅深，亦必兼有表脉，且有疼痛移动，忽轻忽重之时，则一表散，而病可尽，间或不尽，亦甚易为，予尝数遇此症，皆以表散奏功，顾此特千百之一二，岂可胶柱鼓瑟，执此以治众小儿之积哉？且风寒虚邪也，入之气血、痰涎、津液、脂膏之风，则为实邪，更从阳气转化，则为热邪，实而且热，非清凉攻下不可。故体壮能食者，虽重可治，谓其堪任攻下也；体弱不能食，虽轻难治，谓其不任攻下也。本属攻下之症，表散岂可轻投？曰：是则然矣。然在孙络、经输、伏冲、缓筋等处，何以别之？治之以何为主？予曰：以经考之，孙络之为脉也，浮而缓，不能勾积而止之，故常往来上下，移行肠胃，以致水气渗灌，濯濯有音，寒则腹胀雷引，此孙络之积也；其著于阳明之经，则挟脐而居，饱则大，饥则小；其著于缓筋也，似阳明之积，饱则痛，饥则安；其著于肠胃之膜原也，外连缓筋，饱则安，饥则痛；其著于伏冲之脉者，按之应手而动，发则热气下于两股；其著于膂筋在肠后者，饥则见，饱则不见，按之不得；其著于经输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干涩。此其擘分指画，未尝不详。而以予所见，则多连胁布腹，绕少阳，入阳明，横带膜原，接连缓筋，甚则下脐，抵伏冲，何由得截然划然，约归一部，而不相侵越乎？故治此之法，攻为主，清次之，然攻积清热之药，未有不伤脾胃者，于是不得已佐之以补，至补多攻少，则病难为矣。间有积成块现，充胁满腹，而身不热，脉不数，痛呕吐，小便短少者，则停饮蓄水之症，非真积也，攻其水而病自愈，清法又在不用矣。此皆古人之成规，非予一已之成见也。客首肯称善。孔继菼3丁肝之积，在左胁下，名曰肥气。日久撑痛。川楝子延胡索川连青皮五灵脂山楂炭当归须蓬莪术荆三棱茯苓木香砂仁复诊左胁之痛已缓。夜增咳嗽，寒痰走于肺络。宜肺肝同治。旋覆花杏仁川楝子荆三棱茯苓款冬花半夏新会皮蓬莪术新绛青葱管王旭高4赵三十六岁五月初六日痹症夹伏湿胀痛，且有肥气。湿已化热，故六脉洪滑。本寒标热，先治其标，本当缓治。生石膏四两防己四钱半夏五钱杏仁六钱桂枝六钱川朴五钱广皮四钱初十日尺脉洪数更甚。加：黄柏三钱木通三钱云苓皮六钱十二日尺脉仍洪，腹痛欲便，便后肛门热痛。原方再服二帖。十六日水停心下，辘辘有声。暂与逐水，无暇治痹。广皮五钱半夏六钱枳实六钱生姜五钱甘澜水八茶杯，煮成三小杯。三次服。十九日水响退，腹胀甚。仍服前方去黄柏，加大腹皮。二十三日痹少减，胃不开。其人本有肥气，肥气成于肝郁。暂与两和肝胃。半夏六钱降香末三钱广皮三钱益智仁二钱青皮二钱川朴三钱香附三钱云苓块五钱六月初三日右脉大而数。加黄芩二钱，去川朴。初五日诸症向安，脉亦调适，胃口亦开。以调理脾胃立法。云苓块五钱白蔻仁钱半苡仁五钱黄芩炭二钱广皮二钱半夏五钱二十日误服西瓜寒冷，未有不发停饮者。公丁香八分半夏五钱益智仁钱半干姜三钱白蔻仁一钱广皮三钱云苓五钱小枳实三钱吴鞠通5清阳不升，浊阴不降。左胁盘踞，此肝积名曰肥气。肝属木，木克土，故肥气久而脾土必亏。脾为生化之源，源竭而肝木愈旺，上刑肺金，致有呛咳咯红之患。热移于脑，则算流浊涕。东垣曰：痞满皆血证也，谓脾胃水谷之阴阳也。心主血，心虚则嘈杂似饥，故得食则安。肝藏血，肝虚则阴伏于阳。皆血气不运而成，即虚转实也。若用气药服之，虽取快一时，贻忧日后，痞气坚而阴愈伤矣。攻之愈结，必变中满。脉象虚数，而脾胃之阴宜养，营分宜调。本以乙癸同源，为法中之法。正气足，积自除，不治痞而痞自消矣。洋参川贝云苓石斛沙苑山药太子参半夏橘红麦冬归身白芍麦芽二味煎汤代水王九峰6李灵患肥气病，（肝积谓之肥气，与疝同类）日服前丸五丸，经一年泻出肉鳖二枚愈。王好古7奉天史某某，年近四旬，为腹有积聚，久治不愈，来院求为诊治。其积在左胁下大径三寸，按之甚硬，时或作疼，呃逆气短，饮食减少，脉象沉弦。此乃肝积肥气之类。俾用生鸡内金三两，柴胡一两，共为末，每服一钱半。日服三次，旬余全愈。张锡纯8顾某，男，51岁。初诊：1987年10月。主诉及病史：1987年4月7日始上腹部作胀作痛，持续不已。经苏州某医院住院检查，诊断为肝癌晚期，无法医疗，嘱其返家休养。回家后又往上海市某医院检查，与苏州某医院诊断相符，既不能做手术治疗，又不能进行化疗、光疗，仍嘱其回家休养，带病延年耳。家属认为患者年龄尚轻，体力尚健，千方百计找医诊治，以冀有一线之希望。后住进奉贤县某医院，住院三个月余，病势仍在进展，遂专程到金山找余诊治。现肝区持续性疼痛，缠绵半载余，轻则隐隐作痛，最近出现剧烈疼痛，其势难忍。诊查：B超检查：肝右叶明显增大，内见多个低声区及中等回声增强区，右前叶内见84mm×81mm增强光团，周围有血管环，门静脉受压，提示为肝内占位性病变，肝癌。甲胎及肝功能检查：AFP625mg/L，SGPT68U，TTT8U，CFTT（＋），ZnTT16U，总胆红质12mg/L。巩膜皮肤黄染，经常鼻衄，上中腹胀满不适，嗳气频频，食欲呆滞，体温37.5℃，有轻度腹水，精神困惫，大便欠畅，小溲短赤。脉弦，舌质淡，苔黄腻。辨证：此系湿浊积滞，瘀血凝聚，蕴结肝脏所致，病属肝癥，兼腹痛、黄疸、腹水等证，实为棘手之候。治法：柔肝软坚、消癥散结、活血化瘀、凉血止血、理气止痛、化湿退黄、利水消肿、健脾和胃诸法。处方：基本方：生鳖甲炙鸡金焦麦芽生牡蛎八月札紫丹参赤芍药石见穿（主要功用：柔肝活血，散结消癥）加减法：有黄疸者：加生栀子、生大黄、川黄柏、马蹄金、金钱草、平地木，以化湿退黄。有腹水者：加带皮苓、粉猪苓、车前草、福泽泻，以利水退肿。有腹痛者：加炒延索、制香附、徐长卿，以理气止痛。需消癥者：加七叶一枝花、地鳖虫、半枝莲、蓬莪术、龙葵、炮山甲，以散结消癥。需化瘀者：加元红花、大川芎，以活血化瘀。有食滞者：加陈皮、制半夏、焦山楂、焦建曲、香砂仁、川黄连、水炙草，以和胃消食。兹将诊治过程分为三个阶段，予以简介：第一阶段（1987年10月1日至12月21日）：病势危重，肝区疼痛持续半载余，且有低热、黄疸、腹水、腹胀、鼻衄等。B超提示：肝右叶占位性病变，肝癌。AFP625mg/ml。辨证属湿浊积滞，瘀血凝聚，蕴结肝脏。论治：首当排除腹水，化湿退黄，结合活血化瘀，柔肝消癥。经过八十多天治疗，B超复查：肝右后叶见42mm×44mm，23mm×27mm两个中等占位性病变。肝功能恢复正常。病势趋于稳定，肝内肿块似有缩小，低热已退，腹水已消，黄疸尚未退尽，腹痛、腹胀亦有减轻。第二阶段（1988年1月5日至7月29日）：在第一阶段病情好转基础上，论治着重散结消癥，兼以化湿退黄。经过七个月诊治，黄疸退净，肝区作痛作胀日见轻减，食物亦香，精神亦有好转。B超复查：肝右后叶测得20mm×30mm及19mm×16mm两个中等占位性病变。肿块较前缩小约1/2。第三阶段（1988年8月10日至1990年2月13日）：经上述治疗后，患者自觉身体已康复，自动停药二十多天，经追踪随访后继续以软坚消癥、活血化瘀中药治疗约一年有余。1990年2月13日B超复查：肝区光点较粗，回声增强，可见光条、光斑，肝内血管清晰，未见占位性病变。复查AFP＜20mg/ml。按语：肝癌是西医学病名，查中医学古籍中有五积、六聚、七癥、八瘕之病名。而后人则以积聚癥瘕来概括。积与癥都属有形，固定不移，推之不动，痛有定处，大多病属血分，脏病者居多。血藏于肝，肝积肥气，蓄血成癥，癥者坚也，坚则难破，是积聚之有形可徵者。抱朴子有言：“夫癥瘕不除则生祸矣”可见古人对此亦有足够的认识。患者经苏州市立医院及上海肿瘤医院确诊为肝癌晚期，属不治之证。患者坚信中医中药，自1987年10月1日至1990年2月13日，计有2年5个月，凡经21诊、转方18次，共服中药578剂，竟将晚期之肝液化为乌有，恢复健康，实属少见之例。王文济9不寐之因，共十六条，从无间日重轻，互为起伏之事，惟少阳受病，半表半里乃间日举发。然少阳当在阳分入太阴，纵或受病，不能久踞。今延绵数载，未能霍然。盖因肝经积有肥气，与少阳互为勾结。少阳为三阳之终，厥阴为三阴之尽，甲乙同宫，又得少腹极阴之所，为藏身之地，而根蒂深矣。《经》曰：凡内伤者，时作时止，定正胜邪，伏而暂止，邪胜则复作而故剧也。阳明不和，时作呕逆，太阴不运，中阳气惫，皆被肝胆所累。非脾胃之本病，即心阴不足，肾气不充，亦平日之亏虚，非致病之根本。若非拔本塞源，则时作时止，安有已时。惟受病已深，其势实足以胜气而抚药力，非可旦夕奏功。拟煎丸并投，寓荡涤于调养之中。俾无形之气，自前阴而出，有形之浊，自后阴而出。然后再为调摄，庶可安痊。鄙见如斯，敢质明眼。生熟地潼白蒺藜生熟苡仁生甘草天麦冬龙齿白茯苓赤白芍川石昧斛黑稆豆衣川连桂心鲜百合河水煎脉来劲数，按之则弦。不知喜怒，时多疑虑，则生惊恐，心胆自怯，惊则气乱，伤于心也。恐则精怯，伤于肾也。心为君主之官，胆司中正之职，附于肝藏短叶之下，胆汁不满，肢冷不眠。所服之方，理路甚是，请原手调治，暂以十味温胆汤主治。十味温胆汤服药后，心中转觉烦扰，迟三日又服一剂，形神不振，饮食少思，日日如是，《经》所谓胃不和则卧不安是矣。《难经》言经有十二，络有十五，余三络者阴蹻、阳蹻、脾之大络也。凡经络念七气相随上下，奇经蹻脉不拘于十二经。阳蹻统诸阴络，阴蹻统诸清络。譬如图设沟渠，通利水道，天雨下降，沟渠满溢，不能复图。此络脉满溢，十二经不能复拘。是以经旨有八脉之论，无八脉之方，仅有斜刺八脉之法。今厥气客于脏腑，则胃气独卫于外，行于阳明则阳气盛，阳气盛则满蹻，不得入于阴，阴虚则目不瞑，法用半夏秫米者，以药不能直入蹻络，故假道以达也。半夏辛温入胃经气分，秫米者，乃北方之膏梁也，味酸入肝经血分。千里流水扬之万遍者，取其清轻不助邪阴也。炊以苇薪，武火徐煎，合升降之意，升以半夏入阳分，通胃泄阳，降以秫米入阴分，通营补阴。阴通则卧立至，汗自出，故曰：汗出则已矣。半夏秫米长流水木杓扬万遍，以苇薪炊之，饮水二杯，覆被取汗王九峰10张主簿妻，病肥气，初如酒杯大，发寒热，十五年余。后因性急悲盛，病益甚，惟心下三指许无病，满腹如石片，不能坐卧，针灸匝矣，徒劳力耳。张曰：此肥气也，得之季夏戊己日，在左胁下，如覆杯，久不愈，令人发痎疟。痎疟者，寒热也。以瓜蒂散吐之，如鱼腥黄涎，约一二缶。至夜，令用舟车丸、通经散投之，五更，黄涎浓水相半，五六行，凡有积处皆觉痛。后用白术散、当归散，和血流经之药，如斯涌泄，凡三四次方愈。张子和11李某某男，35岁。患慢性肝炎已有两载，肝脾肿大且疼，胃脘发胀，嗳气后稍觉舒适，口干咽燥，饮食日渐减少。自述服中药二百余剂，迄无功效，索视其方，厚约一寸，用药皆香燥理气一辙。其脉左弦细，右弦滑，舌光红无苔。证候分析：服药二百余剂不为不多，然无效者，此肝胃不和，兼有阴虚之证。何以知之？舌红而光，脉又弦细，口咽又干，阴虚乏液，昭然若揭。且新病在经，久病入络，故见肝脾肿大而疼痛。治法：软坚活络，柔肝滋胃。方药：柴胡5克川楝子10克鳖甲20克红花6克茜草10克生牡蛎15克玉竹12克麦冬12克生地15克丹皮9克白芍9克土元6克此方加减进退，服至三十余剂，胃开能食，腹胀与痛皆除，面色转红润，逐渐康复。按：本案病证属中医“癥积”范畴。《难经·五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在右胁下如覆杯，有头足……脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘”。所谓“肥气”、“痞气”，即肝脾肿大之证。综观本案脉证，其肝脾之积为阴虚内热，气血凝滞所致。治当滋阴软坚，活血化瘀，柔肝养胃。所用药物为刘老自拟方“柴胡鳖甲汤”，方用柴胡、川楝子疏肝理气；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；红花、茜草、土元活血化瘀。据刘老经验体会，本方治疗慢性肝炎晚期，出现蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”阳性者，或亚急性肝坏死而出现上述脉证者，多有较好功效。（《刘渡舟临证验案精选》）刘渡舟12宿瘕在胁下，亦与肥气相类。自述因嗔怒，盖肝之积也。久郁气血不通，肝藏内寄相火，时当夏令泛潮苦雨，脾胃受湿，自必困倦。肝木横克脾土，胀势日满，所受湿邪，漫无出路，蒸于肠胃，黏脓积滞，利不肯爽，中焦不和，寤不得逸。症属难治，且议分消。白术厚朴茯苓猪苓茵陈通草胎孕而患疟，古人先保胎，佐以治病。兹诊齿燥舌白，呕闷自利。乃夏令伏邪，至深秋而发，非柴、枳之属可止。呕吐黑水，腹痛，胎气不动，邪陷入里，蒸迫藏府，是大危之象。黄芩黄连黄柏秦皮川贝母再诊寒少热多，即先后厥之谓。热甚胎攻冲心痛，盖胎在冲，疟邪从四末渐归胃。冲脉属阳明，胃脉管辖，上呕青黑涎沫，胎受邪迫，上攻冲心。总是邪热无由发泄，内陷不已，势必坠胎。且协热自利，外邪从里而出，有不死不休之戒。方书保胎必固阴益气，今热炽壅塞，人参、胶、地反为热邪树帜。前以纯苦气寒急取，固上焦阳明胃、厥阴肝两治，今则用酸苦辛，泄两经之热邪，外以井泥护胎。川连草决明乌梅肉石莲肉黄芩白芍炒川椒三诊苦辛酸清，泄阳明厥阴邪热，兼外护胎法，病减十之二。视苔色芒刺，舌心干板，而心中痛不已。此皆热邪内迫，阳津阴液告穷。两日前虑其陷伏闭塞，今又怕其昏痉，最难调治。夫护胎存阴，清邪去邪，俱不可少。阿胶鲜生地川连鸡子黄知母叶天士13一人左胁下有块，石关脉豁大。周用乌药一两，以附子五钱浓煎制之，将乌药日磨二三分，酒送下。俟积行动，乃以补中益气汤加附子服之，丸用六君子。（《慎斋遗书》）按：周氏二案俱用附子，想是遵“病痰饮者，当以温药和之”之旨。次案以附子煎汤磨乌药日下二三分。亦属巧思之制。【俞震按】慎斋书云：凡积不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药，使之溶化，则除根矣，积去须大补，诚格言也。即此二案，亦平淡之神奇，又尝考消积之方。如桃仁煎用大黄、虫，芒硝，黑神丸用生漆、熟漆，东垣五积丸俱用川乌、巴霜，局方圣散子、三棱煎丸俱用硇砂、乾漆。此皆峻后之药，用而中病，固有神效。若妄尝轻试，鲜不败事矣。千金硝石丸人参、硝黄并用，丹溪独以为猛剂。治婢一案，每与补药迭进，此真善治病者也。丹溪治积聚案有数十条，轻重曲折，适至病所。惜不能多载。再阅叶氏医案积聚门，只用鸡肫皮、莱菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、虫、青、朴等，并无古方狠药，其理尤可想见。予曾亲见叶先生治一妇，产后着恼，左边小腹结一块。每发时，小腹胀痛，从下攻上，膈间乳上皆痛。饮食入胃即吐，遍医不效。先生用炒黑小茴香一钱，桂酒炒当归二钱，自制鹿角霜一钱五分，生查肉三钱，川芎八分，菟丝子一钱五分，水煎送阿魏丸七分，八剂而愈。次用乌鸡煎丸原方半料，永不复发。又一人患疟疾补早，左胁成痞，连于胃腕，按之痛甚。用炒桃仁为君，佐以阿魏、穿山甲、鳖甲、麝香，丸服，全消。此二条较之临证指南所载者为更佳，故附于此。予又亲见杭州一富家妇患痞块，用黑神丸大效。每痛作呕胀不堪，服此即愈。数十服后，百苦皆除。然半年外，以他病暴殒。因思漆身为癞之言，脏腑岂堪常漆耶。清纯冲和之气，耗丧于此药而不觉也。再观丹溪治方提领，用参、术、归、芍等煎汤，下保和丸二十五，龙荟丸十五。治冯氏女，先用左金丸、青六丸，后用参橘桃芍丸。治卢子裕疟后食酒肉而成块在左胁，用参、术、柴、苓、枳壳煎汤，下阿魏五，保和二十，抑青十，与点十，攻块五。攻块者，青皮、三棱、桃仁、桂枝、海藻、醋调神曲为丸也。治下邳钱郎，用保和二十，温中二十，抑青十，以白术、木通、三棱汤下，此等方法，皆补药与磨积相半，而必兼清肝之药，大抵因怒成块者居多也。又如陈里长男，饱食牛肉豆腐，成块在右胁，脉弦而数，即明告以此人必性急。块上不可按，按则愈痛，痛则必吐酸黄苦水。而用荔枝、山查、枳实、山栀、茱萸、人参、姜汁以止痛，继用皂煎汁制半夏，合黄连、石碱，用糖球膏为丸以消块，此用是治肝为主，磨积为助，学者能逐案细绎之，自有启悟处。王海藏载万病紫苑丸云：李灵患肥气，日服五丸。经一年，泻出肉鳖二枚愈。李知府妻梅氏，带下血崩七年，骨痿着床，日服五丸至十丸，取下肉块如鸡子状愈。以及赵侍郎泻出青蛇七条，王氏泻出癞虫如马尾者二升。今览其方，巴霜、川乌甚少，馀如人参、黄连、皂夹、川椒等，皆平庸药，不若蓍婆万病丸之芫花、甘遂、蜈蚣、芫青、石晰蜴等之有毒也。何以能著奇功，惜未试之。又按：阿魏丸方甚多，如医林阿魏十四味，内有石碱、风化硝。小阿魏丸七味，乃棱、蓬、胡椒、青皮、木麝二香，心统消积阿魏丸共八味，内有三棱、莪术、牵牛、穿山甲。丹溪阿魏丸治肉积者只四味，又医林小阿魏丸，即丹溪治陈里长男之三味，却无阿魏。犹之琥珀膏，只大黄、朴硝各一两为末，以大蒜捣膏贴之，并无琥珀也。总须对证择用之。（《古今医案按》）按：古之治积，体壮实者攻之，衰其大半而止；体羸弱者先补后攻，交替而用。其补攻分投，或汤或丸，总以适病为则。不似今时，多群集补药攻药于一锅烩，而名曰攻补兼施也。周慎斋14故息城一男子病疟求治。诊之，两手脉皆沉伏而有力，内有积也，此是肥气。病者曰：左胁下有肥气，肠中作痛，积亦作痛，形如覆杯，间发间止，今已三年，祈禳避匿，无所不至，终不能疗。张曰：此痎疟也。以三花神祐丸五七十丸，以冷水送过五六行，次以冷水止之，冷主收敛故也。湿水既尽，一二日，煎白虎汤作顿啜之，疟犹不愈。候五六日吐之，以常山散去冷痰涎水六七次，若翻浆。次柴胡汤和之，间用妙功丸磨之，疟悉除。张子和15庄右疟邪缠绵不清，腹左肥气膨胀而痛，午后寒热，忽而肢清，忽而作麻，头眩，鸡鸣五更之际，腹痛肠鸣便溏泻，脉濡弦，治以温脾达原，毋使滋蔓。炙柴胡4.5克法半夏4.5克川桂枝4.5克青蒿9克姜汁炒黄芩3克茯苓9克射干3.6克煨肉果3克鬼箭羽9克泡吴萸1.8克制川朴4.5克16孙右。肝之积，名为肥气。肝气横逆，有升无降，胁部作痛，按之有块，泛泛作恶，头内眩晕，纳谷衰少。多愁善郁，症属七情，非易图治，若能怡情悦性，更以药石扶助，或可消散于无形。软柴胡（五分）金铃子（一钱五分）制香附（一钱五分）全当归（二钱）延胡索（五分）春砂壳（八分）炒白芍（三钱）细青皮（八分）广木香（五分）失笑散（包煎，一钱五分）二诊泛泛作恶略止，胁部气块亦觉略消。头内眩晕，纳谷衰少，肝气横逆，上升则呕恶，下郁则痞块作痛。再与平肝理气，和胃畅中。金铃子（一钱五分）制香附（一钱五分）仙半夏（一钱五分）延胡索（五分）春砂壳（五分）陈广皮（一钱五分）炒白芍（一钱五分）大腹皮（三钱）制小朴（八分）失笑散（包煎，一钱五分）丁甘仁17曹，着而不移，是为阴邪聚络，诊脉弦缓。难以五积肥气攻治，大旨以辛温入血络治之。［血络凝痹］。当归须、延胡、官桂、橘核、韭白。叶天士18肝之积在胁下，名日肥气。日久撑痛，痼疾难图。川楝子延胡川连青皮楂炭归须五灵脂莪术三稜茯苓木香砂仁诒按：用药精当。邓评：肝积日久撑痛，脾土不免受戕。经所谓有者求之，无者求之，实者责之，虚者责之。苟专责其实，专求其有，多致偾事。再诊：左胁之痛已缓，夜增咳嗽寒热。邪气走于肺络。拟肺肝同法。旋覆花三稜醋炒杏仁茯苓川楝子猩绛款冬花莪术醋炒半夏陈皮青葱管归须诒按：畅气疏瘀，平肝通络。此等证，用药不过如是。邓评：增咳与寒热，有入损途之虑。想由肝营已伤，阳失潜藏耳。何不加归、芍、丹皮等治之。19年甫十五，经水未通，小腹右角有形，大如覆杯，痛如针刺，痛时其形反隐伏不见。盖积居募原之间，如气血源流中击，暂离窠臼，潜行于里。小便不利，且痛如淋证之状，积瘀壅塞膀胱。《经》以膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。州都气化失常，故小便如淋证之状，非淋证也。胸次气血往来不畅，肿司百脉之气，为水之上源。下流不通，上流壅塞，气不化液，无水通调，水道郁火不伸，非喘促可比。扁鹊云：积者，五脏所生；聚者，六腑所成。脉来细数兼弦，证本先天元阴不足，水不涵木，木乘土位，健运失常，致令血液精华不归正化，凝结于脏腑之外，膈膜之间。少腹厥阴肝木之部，证名肥气。当从养正除积论治。暂拟交加散加味，观其进退。生地、生姜二味同捣汁，丁香、蔻仁、洋参、青陈皮、木香、红花为丸。王九峰20顾某，男，45岁，职员。2007年5月21日因“乏力、胸闷气短2月”就诊。患者以往慢性乙肝病史4年余，2月前影像学检查发现肝右叶低密度占位，临床怀疑肝癌，即行肝右叶部分切除术，病理证实为原发性肝癌。术后患者肝功能恢复良好，伤口愈合，但时觉胸闷、气短，动则加剧，B超示右胸中等量积液，东方肝胆医院予人体白蛋白、呋塞米、螺内酯治疗无效后给予胸腔液体引流，每日流出200～300ml淡黄色液体，化验为一般漏出液。如此维持1月余症情未见好转。纳呆，夜寐欠安，二便尚调。体检：神清，气短，慢性肝病面容，体型消瘦。未见肝掌、蜘蛛痣。颈静脉无怒张。右下胸见一引流条，右肺触觉语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音消失，两肺未及明显干湿啰音。腹部可及一长约10cm的手术瘢痕，肝肋下未及，肝区叩痛，腹软无压痛，移动性浊音(－)。舌淡红，苔白腻，脉小弦。【诊断】中医：积聚（肝失疏泄，血脉瘀阻）：西医：原发性肝癌术后；右侧胸腔积液。【治则与处方】利水为主，兼软坚活血通络。处方：茯苓10g，白茅根30g，福泽泻30g，生牡蛎30g，生鸡金15g，丹参30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。5剂。〈二诊〉患者一般情况明显好转，胸闷缓解，喘促已平，乏力缓解，寐尚安，二便尚调。体检：神清，气平，右肺触觉语颤较前增强，右下肺叩诊浊音下移，两肺未及明显干湿啰音。肝肋下未及，肝区叩痛，腹软无压痛，移动性浊音(－)。舌淡红，苔白，脉小弦。拔除引流管，继续予上方治疗1周后停药，2周后复查胸水无复发。【治疗效果】患者胸水消退，一般情况改善。【按语】明代《景岳全书》以为“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之”，《难经·五十五难》指出：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆”该患者积证日久出现水液停留于胸中，辨证属肝失疏泄，血脉瘀阻，治疗则以利水为主，兼软坚活血通络。方中茯苓、白茅根、泽泻健脾祛湿，利水消肿，牡蛎、丹参、鸡金活血软坚散结疏通经络以助水行，炒谷麦芽健脾护胃，固护中州。全方共奏利水，软坚活血通络之功，经治疗患者胸水消退，再未复发，一般情况改善。（张晓一医案，周欣兰整理）张晓一2