氯胺酮在术后疼痛治疗中的应用

氯胺酮在术后疼痛治疗中的应用

通过发现二甲基天冬氨酸受体（nd-a），我们对疼痛过程和脊柱微芯片的形成产生了影响，氯胺酮（nd-a）抗剂被用作潜在抗疼痛药物。现已清楚大剂量氯胺酮作为麻醉药物和小剂量作为镇痛药物或抗痛觉过敏作用之间的区别,小剂量氯胺酮其本身不产生镇痛作用,但是与阿片类药物联合应用时可减少阿片的用量,并比单独用药镇痛效果更好。本文总结了术后疼痛治疗中小剂量氯胺酮的不同给药方式的应用情况;并探讨了小剂量氯胺酮的副作用和未来研究的方向。小剂量氯胺酮的定义为一次肌注小于2mg/kg,或者经静脉或硬膜外小于1mg/kg,或者经静脉持续输注≤20μg·kg一、激动剂与不同受体的相互作用氯胺酮可作用于多种受体包括烟碱受体和蕈毒碱受体。氯胺酮阻滞外周和中枢神经系统的钠通道,并与μ、δ、κ、阿片受体相互作用及与单胺类和电压敏感Ca小剂量氯胺酮引起使用依赖性的(use-dependent)、非竞争性阻滞,也叫无竞争性阻滞,即:阻滞起效的快慢依赖于激动剂与不同受体部位的结合。这预示着氯胺酮结合受体或从阻滞部位解离前,通道必须处于开放状态二、氯胺酮可阻止或扭转已有多项研究报道了氯胺酮在术后疼痛治疗中的超前镇痛作用。氯胺酮是NMDA受体拮抗剂,因此推测氯胺酮可阻止或翻转(已经建立的)中枢敏化,这样降低了术后疼痛。依照给药途径,氯胺酮超前镇痛作用的研究可划分为静脉或硬膜外两类。静脉给予小剂量氯胺酮剂量为切皮前500μg/kg,或150μg/kg或经硬膜外给予切皮前60mg、20mg或30mg三、氯胺酮-剂量1.单次肌注和阿片类药物联合应用的剂量和时间氯胺酮肌注后很快被吸收,吸收半衰期2～17min。注射后氯胺酮的起效时间小于4min(滞后时间),生物利用度为93%。血浆消除半衰期为(155±12)min。不同剂量的氯胺酮可用于肌注。用于单次肌注,剂量从440μg/kg到1000μg/kg,间隔时间1h到6h不等或者按需给予;肌注氯胺酮已作为独立的镇痛药物给予病人镇痛或者与哌替啶联合应用可产生一定的镇痛作用研究结果显示单次肌注氯胺酮(0.5～1.0mg/kg)是有效的,是肌注哌替啶镇痛效能1-2倍。但多数研究仅集中于单次肌注,单次肌注后疼痛很快得到缓解(5min内),并持续0.5h到2h。与单独使用氯胺酮或阿片类药物相比,氯胺酮与阿片类药物联合应用可延长镇痛作用时间。肌注小剂量氯胺酮(0.5～1mg/kg)对血液动力学无影响以及未出现呼吸抑制作用。镇静、精神性副作用和其他副作用并不多见。同时考虑到肌注药物吸收的个体差异性,因此肌注氯胺酮的药代动力学过程尚需进一步研究,以提高肌注氯胺酮的安全性。2.皮下皮肤检测这方面的研究资料较少。皮下给予氯胺酮缓慢吸收入血,避免了静脉给药后血液药物过高峰浓度的出现。腹部手术后小剂量(1.7μg·kg3.单次静脉氯胺酮的剂量静脉注射氯胺酮后药物很快分布,生物利用度93%,随后血浆浓度很快下降;氯胺酮平均消除半衰期为(186±10)min,符合二室开放模型。单次静脉注射氯胺酮的剂量为300μg/kg或1000μg/kg分析这些研究结果显示静脉注射氯胺酮的镇痛效果取决于输注速率、开始的负荷剂量和是否同时给予阿片类药物。给予单次氯胺酮>300/μg/kg,可产生有效的但持续短时间的镇痛作用。当氯胺酮持续输注(无负荷剂量)<4μg·kg因此小剂量静脉氯胺酮是阿片类药物的有效、安全的辅助用药。氯胺酮(负荷剂量后给予1.0～14.0μg·kg4.生物利用度及安全性椎管内给药方法包括骶管内、腰段硬膜外氯胺酮与局麻药和/或阿片类药物联合应用及胸段硬膜外氯胺酮与阿片类药物联合应用。氯胺酮很快从硬膜外腔吸收入全身,平均生物利用度77%±22%。动物实验结果表明含防腐剂的1%氯胺酮单次鞘内注射是安全的以及不含防腐剂的氯胺酮注射后也是安全的。但也有报道防腐剂本身及不含防腐剂的氯胺酮都可引起脊髓毒性仅有很少几组临床研究对硬膜外氯胺酮的作用进行探讨。这些研究结果显示硬膜外单独给予氯胺酮不能提供有效的术后镇痛作用。但是硬膜外吗啡和小剂量氯胺酮联合应用(与硬膜外单独使用吗啡相比)可明显减少吗啡用量和提高术后镇痛的效果5.其他方法有研究报道氯胺酮与鞘内新斯的明共同给药可明显延长术后镇痛效果。Tverskoy等四、术后疼痛治疗没有证据表明小剂量氯胺酮(达到1mg/kg)可引起呼吸抑制。研究发现小剂量氯胺酮对心血管影响很小,仅引起心率和血压微小的变化。小剂量氯胺酮引起弱的镇静作用,但比阿片类药物的镇静作用弱临床对小剂量氯胺酮的致呕吐或抗呕吐作用仍没有进行研究。但是在术后疼痛治疗中小剂量氯胺酮单独应用或与阿片类药物联合应用,与单独给予吗啡比较,术后恶心、呕吐明显减少小剂量氯胺酮静脉输注速率<2.5μg·kg目前在急性疼痛治疗中仍未进行小剂量氯胺酮对知觉、认知和记忆功能影响的研究。但是有试验报告了氯胺酮对认知方面的影响。有人描述为“在空中浮动”或一种“不现实的感觉”,这种情况并不常见,但是这种情况常发生在氯胺酮小剂量范围的高限。小剂量氯胺酮噩梦或幻觉的发生率较低。但是有研究显示85例病人中有5例病人出现严重的精神副作用,需给予苯二氮卓类药物或需从研究中撤出综合考虑,在术后疼痛治疗中小剂量氯胺酮的副作用似乎比阿片类或非甾体抗炎药物的副作用更少。静脉输注氯胺酮剂量小于2.5μg·kg五、小剂量氯胺酮的术后镇痛作用小剂量氯胺酮单独经肌注、皮下注射和静脉注射给予作为镇痛药物可明显减轻疼痛。但是有其适应证:肌注氯胺酮仅适用于短时间的应用,静脉注射氯胺酮仅在小剂量范围(<1mg/kg)的上限剂量时才可提供满意的镇痛,但同时精神性副作用的风险也增加。对某些临床疾病(如哮喘、过敏等)考虑到风险效益比,氯胺酮(肌注、皮下注射、静脉注射)可能是传统阿片类镇痛药的替代药物。没有证据表明硬膜外给予小剂量氯胺酮可产生有效的术后镇痛作用,这与在大鼠术后疼痛模型研究中得到的结果一致多项证据表明小剂量氯胺酮在术后疼痛治疗中作为局麻药、阿片类药物或其他镇痛药物的辅助药物发挥重要的作用。氯胺酮与局麻药混合在伤口浸润注射可延长镇痛时间;氯胺酮与阿片类药物联合静脉应用(持续输注、病人自控镇痛),不仅减少阿片的用量而且延长镇痛时间和提高镇痛质量药理学研究表明小剂量氯胺酮加入阿片药物可达到协同镇痛作用,并可减少阿片的副作用小剂量氯胺酮的作用可能在于它与其他镇痛药物的相加或协同作用。因此应该重新考虑氯胺酮在术后疼痛治疗中的作用最近研究表明氯胺酮的超前作用是大有前途的,这与氯胺酮的药理作用和NMDA受体的生理作用是相一致的。小剂量氯胺酮与阿片类药物或者局麻药联合应用,在术后疼痛治疗中发挥重要作用(尤其在“亚精神性副作用”剂量范围,血浆浓度<50ng/ml。但是目前氯胺酮在术后疼痛治疗中的