深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置管术1、深静脉置管术概念及方法2、深静脉置管过程中可能遇到的问题1、深静脉穿刺置管术概念

经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也为各种治疗提供便利途径。是重症病房、手术及救治危重病人的重要手段适应症一、治疗：1、外周静脉穿刺困难2、长期输液治疗3、大量、快速扩容通道4、胃肠外营养治疗5、药物治疗（化疗、高渗、刺激性）6、血液透析、血浆置换二、监测：1、危重病人抢救及大手术期行CVP监测2、肺动脉导管监测3、心导管检查明确诊断三、急救：1、放置起搏器电极2、急救用药禁忌症1、广泛上腔静脉系统血栓形成2、穿刺部位局部有感染3、凝血功能障碍4、不合作、躁动不安病人但这并非绝对禁忌症常用于穿刺的深静脉一、颈内静脉二、锁骨下静脉三、股静脉一、颈内静脉穿刺置管术解剖特征颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈静脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方，在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉穿刺途径前路法：1、定位：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（喉结/甲状软骨上缘水平）颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。2、进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV穿刺途径中路法：1、定位：SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指颈总动脉前外侧2、进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头穿刺途径后路法：1、定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）；2、进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝术前准备1.签知情同意书2.准备物品（1）手套、碘伏、注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、敷贴（2）专用的深静脉置管包穿刺点及血管的选择一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉：

①距上腔静脉较近

②避免误伤胸导管

③右侧胸膜顶稍低于左侧

④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲穿刺步骤1.病人取仰卧、头低位15°，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高2.定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉，试穿，探明位置、方向和深度,边进针边回抽，并保持一定的负压3.进入血管确认为静脉血后改用穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置4.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针，引入扩皮器；5、将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为12～15cm)；再退出导引钢丝；6、用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；7、将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定注意事项 1、不能误伤颈总动脉，若万一误刺，应立即拨针，局部压迫止血。2、如在颈部下段穿刺，则有可能损伤颈前静脉及穿破胸膜，故应少用力为妥。3、左侧易损伤胸导管，一般首选右侧，右侧失败后可再对侧穿刺。4、严格手术技巧，防止并发症。二、锁骨下静脉穿刺置管术解剖特征锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。右侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是肺尖，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3cm～4cm，如进针角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织特点与经颈内静脉置管相比，成功率较低并发症的发生率较高，特别是气胸特别适用于颈动脉手术由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养院感发生率相对较低穿刺途径1、锁骨上穿刺法：胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm～1.0cm处为进针点，针尖指向对侧胸锁关节，进针角度约30°～40°，一般进针2.5cm～4.0cm即达锁骨下静脉。2、锁骨下穿刺法：锁骨下缘的中点内侧1.0cm～2.0cm（中、内1/3交界处），锁骨下1.0cm，针尖指向头部，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁平面呈15°，经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准注意事项1、锁骨下静脉穿刺并发症较多，发生率为0.5%～2%，故不宜作为普通穿刺。2、尽可能选择右侧锁骨下穿刺。3、锁骨下静脉吸气时可为负压，在进行插管、更换接头时须在呼气后屏气相；输液时应使一段输液管低于病人心脏水平，且液体不可输空。4、严格手术技巧，防止并发症。三、股静脉穿刺置管术解剖特征股静脉为腘静脉向上的延续，由收肌腱裂孔处起始，通过收肌管及股三角，终于腹股沟韧带中点稍内侧的后方，再向上即移行为髂外静脉在腹股沟韧带下股神经居外、股动脉居中、股静脉居内股静脉在股深静脉汇入处以上有1个瓣膜，少数有2个，在股深静脉汇入处以下也常有1或多个瓣膜，瓣一般为2叶，有的为3叶穿刺途径可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点操作步骤1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°2、穿刺点：一般多选用右侧，与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针3、建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺手术巾4、检查深静脉导管是否完好5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。6、见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。7、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。8、固定导丝，退出穿刺针。9、沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。10、沿导丝置入深静脉导管，退出导丝。11、用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液，排尽空气）12、连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点。2、穿刺过程中的可能遇到的问题一、穿刺不到血管第一个问题就是穿刺半天却没有穿到血管。先不说是动脉还是静脉，能穿到血管，才能谈接下来的穿刺到静脉。那么穿不到血管会是什么原因呢？1、穿刺位置不合适常见于新手股静脉穿刺，因为经验不足，顾虑穿刺到动脉，穿刺位置较低。如下图所示，如果穿刺位置低，因为股动脉与股静脉呈上下关系，往往很难穿刺到血管，或者穿刺到血管，也是小的血管，扩管及置管都很困难。此外，即使是标准的腹股沟穿刺点进针，也会经常碰到需要在股动脉的下方进针才能穿到股静脉的情况。2、针尖进入血管，却不知道。主要见于以下三种情况（1）针尖部分进入血管（2）穿刺针针尖内有血栓或组织，进入血管内，却不知道。这种情况，如果进入的是静脉倒还罢了。如果进入的是动脉，那就得小心了。（注：可见于未用肝素盐水预冲穿刺针、高凝状态、穿刺血肿后再穿刺血管）（3）针尖进入血管内血栓中。（注：可见于既往有置管史患者、肿瘤晚期患者血行转移伴血栓形成、长期卧床患者股静脉穿刺术中）（4）针尖穿刺过血管前后壁。见于未保持负压进针、进针过快、血管细小、血容量不足。（5）此外：穿刺角度、穿刺深度、针尖斜面朝向、穿刺方向、肥胖等因素，也可能导致无法穿刺到血管，需要注意。二、血管判断陷阱顾名思义，深静脉穿刺置管术。我们首先需要确认是否置入静脉？那么那些方法能帮助我们确认进入静脉？观色法？测压法？还是输液法？这些方法能帮助我们确认静脉吗？正常情况下是可以帮助我们的，但是也有例外。比如：关于观色法，以下可能干扰我们：1、在手术室无影灯下强光照射时，静脉血的颜色也可很红；2、注射器内生理盐水多而血液少时，静脉血的颜色也可很红；3、患者吸入高浓度氧气或者贫血严重时，静脉血的颜色也可很红；4、如果患者氧合差或者血色素很低时，其动脉血也可暗红；5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。比如：关于测压法，以下可能干扰我们：1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也可以很大。2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动性出血。3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准。因此，在实际工作中，在导管置入血管内时，需要再三反复确认目标静脉正确，比如，我们可以采用超声反复确认目标静脉安全。在我们科室也可以使用床旁血气分析来验证是否置入静脉第三问题：误穿动脉常见于误穿颈动脉及锁骨下动脉，发病率在4.5-23%第一种情况：误穿动脉而自知。这就不用细说了。第二种情况：误穿动脉不自知1、常见于腹股沟部位穿刺股静脉时，穿刺位置低（如下图所示）（2）常见于颈内静脉穿刺时，持针不稳，拔除注射器针管、置入导丝过程中，针尖前移。此时，如果没有及时发现，可能会发生动脉扩管、导管置入动脉等并发症。此外，一些颈部疾病的患者，其血管会有异常变化，需要额外关注。四、血肿对穿刺的影响1、血肿产生后，动静脉之间毗邻会有变化。2、产生血肿后，再次穿刺，可能会进入血肿中。3、动脉粥样硬化患者，可能会有穿刺针穿破动脉内膜，拔针后形成血肿。4、由于锁骨下动脉穿刺导致的血肿，很难压迫，凝血障碍患者慎重穿刺锁骨下静脉。五、导丝置入困难1、第一种情况：针尖部分进入静脉，导丝置入困难。2、针尖斜面方向不合适，导丝置入困难，或者导丝不能进入目标血管。3、见于静脉狭窄、静脉受压、瓣膜影响，导丝进入受阻。4、静脉痉挛，见于穿刺静脉较细的患者，或者操作不够温柔导致。5、导丝异位，可见于上、下腔静脉综合征6、此外，针尖斜面方向不合适，也可导致导丝置入困难，还可见于导丝进入分支血管或者血管解剖异常。第六问题：血管解剖异常

血管解剖异常，可见于左股静脉、颈内静脉、颈外静脉、上腔静脉等常用血管：1、髂静脉压迫综合征2、颈内静脉解剖变异3、上腔静脉解剖变异从这些解剖变异中，我们可以了解，置入导丝困难的原因是较多的。因此，在导丝置入困难时，不可蛮力操作。七、扩张管扩张困难1、如果导丝进入小的血管，或者血管局部狭窄时；此时如果扩张，可引起导丝扭结、或者血管破裂、或者导管异位、或者拔除扩张管困难，建议扩张血管有异常阻力时，需要寻找异常阻力的原因，必要时采用介入下诊断、治疗。2、“麻花导丝”形成，导致扩管困难。其形成原因：静脉内有狭窄、静脉扭曲、导丝进入细小静脉、扩皮粗暴、导丝入皮肤处的皮下筋膜未完全切开、动脉鞘扩张不理想、导丝进入过深比如三尖瓣、导丝未在血管内等原因。3、关于扩张管的使用：一般情况下，只需要将皮肤穿刺点入口与静脉入口之间的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、动脉鞘、静脉壁适当扩张即可，如果为单腔导管不扩张。不宜扩张过深，以免造成血管损伤。在每次扩张前及扩张后都需要来回滑动导丝确认导丝活动度顺滑。第八问题：导管相关问题1、导管长度选择不合适：根据国内血管通路专家共识的意见，对于非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米的导管，股静脉选择19厘米以上的导管。对于隧道式导管，右颈部通常选择36-40厘米，左侧选择40-45厘米，股静脉选择45厘米以上的导管。2、导管不畅：导管不畅甚至抽吸困难，常见于：导管口及侧孔有血栓、进入细小的血管内、导管尖端贴壁、也有可能是导管未进入血管内。比如：美国就曾发生过麻醉医生超声引导颈内静脉置管后，导管内抽吸不到血液，而是灰白色液体，后复查提示，导管尖端进入脊髓腔。九、其他因素比如患者的体位因素、配合度、心脏功能、呼吸功能等因素都会影响深静脉置管的成功，尤其是体位因素，影响颇大，一个良好的体位是成功的前提。此外，关于置管的并发症：还有一些严重的并发症：比如：中心静脉狭窄PTA后再次置入导管，在上腔静脉与右心房交界处PTA存在心包填塞的风险；比如：在左无名静脉支架内再狭窄后置入导管时的入路选择也很头痛；比如：神经损伤、气胸、血胸……等等问题。最后，在置管的过程中，我们需要小心导丝