强直性脊柱炎教学市公开课一等奖省课获奖课件

强直性脊柱炎

(Spondyloarthritis,SpA)

钟淑萍血液风湿科

第1页脊柱关节炎范围强直性脊柱炎反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病性关节炎（IBDA）幼年发病脊柱关节炎（JSpA）分类未定脊柱关节炎（USpA）第2页脊柱关节炎共同特性外周关节炎关节外体现（银屑病样皮疹或指甲病变、眼炎、尿道炎、前列腺炎等）有家族聚集发病倾向(HLA-B27)X线证明骶髂关节炎附着点炎血清RF阴性

第3页脊柱关节炎发病机制HLAB27≠SpA感染➡SpA第4页脊柱关节炎体现眼皮肤肠道泌尿生殖肺脏心脏关节炎附着点炎第5页附着点炎第6页第7页脊柱关节炎体格检查第8页AS骨盆X线影像学第9页骶髂关节炎X线分级0级，正常（normal）1级，可疑（suspicious）2级，轻度（minimal）3级，中度（moderate）4级，强直（ankylosis）第10页AS骨盆CT影像学第11页AS脊柱X线正侧位影像学第12页影像学第13页MRI-活动性骶髂关节炎

骨髓水肿（BMO）RudwaleitM,etc.Definingactivesacroiliitisonmagneticresonanceimaging(MRI)forclassificationofaxialspondyloarthritis:aconsensualapproachbytheASAS/OMERACTMRIgroup.AnnRheumDis.2023Oct;68(10):1520-7T1低信号STIR高信号STIR软骨下和关节旁STIR骨炎第14页STIRSTIR中骨髓水肿为高信号；constrast-enhancedT1-weightedfat-saturated中骨炎为高信号信号强度反应了炎症强度信号强度与血管或脑脊液相同骨髓水肿常在关节旁出现骨髓水肿可伴随与构造变化SieperJ,etal.TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety(ASAS)handbook:aguidetoassessspondyloarthritis.AnnRheumDis.2023;68(SupplII):ii1-ii44.第15页第16页SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提醒骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）1984改良纽约分类标准第17页2023年更新ASAS指南SpA分类以中轴型为主的SpA强直性脊柱炎放射学阴性中轴SpA（nr-axSpA）以外周型为主的SpA反应性关节炎银屑病关节炎炎症性肠病关节炎未分化SpA第18页中轴型SpA分类标准历史演变vanderLindenetal.ArthritisRheum.1984;27(4):361-8.

2.Amoretal.RevRhumMalOsteoartic.1990;57(2):85-9.

3.Dougadosetal.ArthritisRheum.1991;34(10):1218-27.

4.RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2023;68(6):777-83.AS改良纽约标准11984必须：骶髂关节炎(X线)加上下列任1项：炎症性下背痛/晨僵>3个月腰椎活动受限胸扩受限SpAAmor分类标准21990在症状、X线、遗传学背景、对NSAIDs反应这4个方面12分项共23分中取得≥6分ESSG标准31991必须：炎症性背痛或滑膜炎加上下列任1项：起止点炎家族史银屑病、CD或UC前驱感染臀痛骶髂关节炎(X线)中轴型SpAASAS标准42023结合Amor和ESSG标准均覆盖SpA整个疾病谱均包括骶髂关节炎(X线)，但并非必须第19页AS-修订纽约标准修订纽约标准，1984年临床标准下腰痛最少连续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限扩胸度范围不大于同年纪和性别正常值放射学标准单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级肯定强直性脊柱炎：满足放射学标准加上临床标准1-3中任何1条vanderLindenS,etal.Evaluationofdiagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.AproposalformodificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum1984;27:361–8.第20页SpA-ASAS中轴分类标准影像学骶髂关节炎+≧1个临床表现HLA-B27+≧2个临床表现临床表现炎性腰背痛关节炎跟腱炎葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/结肠炎NSAIDS治疗有效脊柱关节病家族史HLA-B27阳性CRP升高≧3个月背痛（有/无外周关节体现）年纪<45岁RudwaleitM,etal.ThedevelopmentofASASclassificationcriteriaforaxialspondyloarthritis(PartII):validationandfinalselectionAnnRheumDis2023;68:777–83或第21页SpA-ASAS外周分类标准关节炎或肌腱端炎或指（趾）加≧1临床表现葡萄膜炎银屑病克罗恩病/结肠炎既往感染史HLA-B27影像学骶髂关节炎≧2临床表现关节炎肌腱端炎指（趾）炎炎性背痛病史家族史或第22页IBP-ASAS慢性背痛>3个月起病年纪<40岁隐匿起病活动后缓和休息后不缓和夜间痛（起床后缓和）最少满足五条中四条SieperJ,etal.Newcriteriaforinflammatorybackpaininpatientswithchronicbackpain:arealpatientexercisebyexpertsfromtheAssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety(ASAS).AnnRheumDis2023;68:784–8.第23页AS治疗药品20世纪50年代非阿司匹林的NSAID类药物成为AS治疗的支柱病情活动、有临床症状的患者需要NSAID持续治疗在处方NSAID时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险20世纪80年代改善病情抗风湿药物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于AS治疗对中轴病变的疗效无确切证据对外周关节炎的治疗或有一定效果20世纪90年代抗TNF生物制剂显示出强劲疗效应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗KhanMA.ClinExpRheumatol.2023;20(6Suppl28):S3-5.24第24页DRAFT活动性AS治疗推荐NSAIDs无优先药品连续应用物理治疗积极优于被动陆上优于水中迟缓起效药品（SSZ，帕米膦酸盐）若TNFi禁忌或有外周关节疾病疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC局部GC若≤2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件TNFi无优先药品疾病仍活动其他TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督背部锻炼，团体或个体自我管理教育，跌倒评定/咨询全身性糖皮质激素若外周复发、IBD或妊娠时可考虑第25页稳定性AS治疗推荐强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用NSAIDs及TNFi迟缓起效药品及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督背部锻炼，团体或个体自我管理教育，跌倒评定/咨询髋关节置换术眼科医师治疗选择性脊柱截骨术在专业中心可考虑AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接收局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗DRAFT炎症性肠病单抗类TNFi优选于依那西普无优先NSAIDs第26页与活动性AS类似活动性nr-axSpA治疗推荐WardMMetal.PresentedatEULAR2023.全身性糖皮质激素疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌迟缓起效药品（SSZ）若无法取得或有TNFi禁忌证TNFi无优先药品疾病仍活动其他TNFi局部GC局部GC若≤2个关节时考虑；不经常用局部GC避免足跟、膝盖、四头肌外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督背部锻炼，团体或个体自我管理教育，跌倒评定/咨询NSAIDs无优先药品连续应用物理治疗积极优于被动陆上优于水中DRAFT第27页稳定性nr-axSpA治疗推荐WardMMetal.PresentedatEULAR2023.强烈推荐酌情推荐酌情不推荐强烈不推荐限定条件NSAIDs按需应用物理治疗NSAIDs及TNFiTNFi单药治疗迟缓起效药品及TNFiTNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESRDRAFT与稳定性AS类似第28页NSAIDs和抗TNF-α生物制剂

是治疗axSpA2类主要药品NSAIDs抗TNF-α

生物制剂

SieperJ,B