病例报告专业知识讲座

病例报告1/13一般资料张XX，33岁，女性，温州苍南县人，农村，家庭妇女初汉字化祖籍安徽，22岁时结婚并嫁入夫家生活；丈夫常年在外做生意，夫妻感情一般生育1男孩，12岁，健康平素身体健康，无重大内、外科疾病病史。性格内向，不善交往；自称刚结婚那几年不太适应丈夫家生活，目前已经习惯了。否认二系三代有精神病家族史2/13病史及病程总病程2年。2年前随丈夫从温州到云南工作，突发“高原反应”，难以入睡，极度担心、恐惧，心慌胸闷，发抖。当晚无法入睡。到本地医院就诊，吸氧输液后好转。后来逐渐变胆小，多疑、过度敏感，尤其关怀自己身体健康。怕听到“xxx病”“xxx死了”等词语。经常由于一点小事就和丈夫喧华。易担心，心慌、胸闷感；悲观、情绪低落，反复想到“自己没用了，死了是一种解脱”。后回温州，经常失眠，胃口不好，有时又暴饮暴食。2023年4月到我科室就医，住院。3/13否认兴奋、话多、精力过于亢奋等。即往：否认精神神经科疾病病史否认家族有精神异常者4/13Scl-90:

躯体化2.40

抑郁3.15

敌意O.79

人际敏感2.04焦虑1.82

妄想0.61

恐怖

0.98

精神病0.44

强迫1.12

其他1.31HAMA（14）:29HAMD（24）:35试验室检查：粪、尿、血常规正常。脑电图在正常范围；心电图示:窦性心动过速。精神检查：焦虑、抑郁5/13第一次住院诊断诊断：“抑郁症伴焦虑”，经赛乐特20-30mgqd心得安10mgtid奥氮平2.5mg-5mgqn治疗好转出院出院后坚持治疗6月，完全正常，自行停药。6/13第二次住院治疗1年前再次去云南，准备长期在云南工作和陪同丈夫。到云南2月后后再次出现：

全身不适，头颈部有胀气感。疼痛，全身都疼，尤其腰背部显著;容易担心、担心、出汗，月经不规律，吃中药调理，没效。

六个月来，渐渐变话少，闷闷不乐。不关怀丈夫和孩子。对性生活没爱好，也不想管教孩子。变得不喜欢打扮，也懒于料理家务。总有想死念头，但以为死了儿子太可怜，因此不敢下决心。口干、便秘，常使用泻药。总感觉健康情况不好，在多家医院内科检查求医，未发觉问题；内科医生提议到精神科就诊。失眠，期间在诊所里开了某些“安眠药”“去痛片、谷维素”，详细不详。其家人以为患者必须就医，再次到我科就诊7/13HAMA:27HAMD:36体检（－）bp：150/75mmhg精神检查：焦虑、抑郁、疑病、躯体化。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、性激素检测无异常。8/13诊断：抑郁症治疗：（要求不能用安眠药）（1）文拉法辛75mg（2）瑞美隆15mg前三天：恶心，胃口不好，头痛，有时很烦躁，坐立不安。处理：Vitb62＃tid心得安10mgtid

7天后好转，2w后停。bp：135/80mmhg。9/13随访：

4w后以为症状好转，情绪轻松了二分之一，但感觉乏力，不想做事，性功能（没性欲，不想和丈夫亲近）；仍然隐隐感头痛，胀痛；停用瑞美隆处理：（1）文拉法辛150mg

（2）氯硝西泮2mgsos

1w：血压155/95mm加用心得安10mgtid后正常治疗8w后病情始终稳定，目前文拉法辛150mg维持，自述“完全和病前同样了”10/13体会（1）焦虑、抑郁、躯体化（2）起效快（3）安全性：头痛、bp（4）加量11/13病例思考，请各位指导！抑郁症or双相抑郁？（文拉法辛能用于bipol