输尿管结石诊疗指南

输尿管结石临床诊疗指南【概述】输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，这些都需要急诊治疗。【临床表现】输尿管结石的临床表现与肾结石相近。青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是20-50岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的2~3倍。主要有以下临床症状：（1）腰部绞痛：肾绞痛是输尿管结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石。【临床表现】（2）血尿：约80%患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。（3）无症状：不少患者在体检时偶然发现输尿管结石，没有任何症状。（4）肾积水：结石堵塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。（5）发热：输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。【诊断要点】泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法，约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡，B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管结石的好方法。诊断要点为以下两点：1.典型输尿管结石症状：低位腰痛、血尿。2.CT平扫＋增强或CTU及静脉尿路造影（IVU）可确诊，直接征象为输尿管走形区内类圆形致密影，间接征象为结石上方肾盂、肾盏和输尿管扩张积水。【治疗原则】输尿管结石主要通过一般对症治疗、病因治疗以及药物和手术治疗改善，其中手术治疗效果较为明显。本病的治疗周期属于短期治疗。一般治疗：大量饮水：增加饮水量可以降低尿内结石形成成分的浓度，减少沉淀成石的机会，促使小结石的排出，也有利于感染的引流。所以结石患者应养成多饮水习惯，保持每日尿量在2000～3000ml以上。缓解疼痛：剧烈的肾绞痛、腹胀、恶心及呕吐等的急症处理上，多数在输液，局部热敷，注射阿托品、吗啡或哌替啶后可以缓解。注射消炎痛等对止痛效果较佳。【治疗原则】病因治疗：少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进(主要是甲状旁腺瘤)，只有切除腺瘤才能防止尿路结石复发；尿路梗阻者，只有解除梗阻，才能避免结石复发。药物治疗：哈乐：一种α受体阻滞剂，可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。如：坦索罗辛等。碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠等，推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。可以用于所有含钙结石。硝苯地平：能阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。别嘌呤醇：减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着，能抑制尿酸合成，效果较好。用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。【治疗原则】手术治疗：体外冲击波碎石

通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。适应症：适用于直径小的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。碎石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积较大且无肾积水的肾结石，由于碎石没有扩散空间，效果较差，常需多次碎石。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎。输尿管结石如停留时间长合并息肉或发生结石嵌顿时也难以粉碎。【治疗原则】手术治疗：经皮肾镜碎石取石术在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石。较小的结去除诱因石通过肾镜用抓石钳取出，较大的结石将结石粉碎后用水冲出。碎石选用超声、激光或气压弹道等方法。适应症：所有需手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石等。禁忌症：凝血机制障碍、过于肥胖穿剌针不能达到肾，或者脊柱畸形者不宜采用这种方法。术后注意事项：围手术期留取尿培养加药敏实验，并使用抗生素控制感染，防止出现活动性尿路感染。【治疗原则】手术治疗：输尿管硬镜或软镜碎石取石术经尿道置入输尿管镜，在膀胱内找到输尿管口，在安全导丝引导下进入输尿管或置入输尿管输送鞘，置入钬激光光纤，将结石击碎，再用套石蓝、取石钳将结石取出。适应症：适用于上、中、下段输尿管结石，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石。禁忌症：输尿管严重狭窄或扭曲、合并全身出血性疾病、未控制的尿路感染等不宜采用此法。结石过大或嵌顿紧密也需慎用。术后注意事项：术后应注意保留导尿管，其保持导尿管通畅，不被堵塞，一旦堵塞，需要及时让医生进行冲洗。手术后，应多注意休息，不能进行剧烈活动。此外，应加强会阴部及尿道口周围的消毒工作，以防止感染。【治疗原则】手术治疗：腹腔镜输尿管切开取石

适用于>2cm输尿管结石或经输尿管镜手术治疗失败者。一般不作为首选方案。手术入路有经腹腔和经腹膜后两种，后者只适用于输尿管上段结石。