三级眼科医院评审细则解读x课件

2023/8/2720210506三级眼科医院评审细则解读x2023/8/220210506三级眼科医院评审细则解读x1评审组织参与卫生行政部门；行业学（协）会；医疗保险机构；社会评估机构；群众代表专家多样化评审组织参与卫生行政部门；多样化2各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。评审标准制定各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。评审标准制定3医院评审周期为4年。医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院评审程序医院评审周期为4年。医院评审程序4书面评价的内容和项目：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医院评审内容书面评价的内容和项目：医院评审内容5医疗信息统计评价的内容和项目：（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医院评审内容医疗信息统计评价的内容和项目：医院评审内容6现场评价的主要内容：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。医院评审内容现场评价的主要内容：医院评审内容7社会评价的主要内容和项目：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医院评审内容社会评价的主要内容和项目：医院评审内容8各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。医院评审分级各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。医院评审分级9卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。医院评审内容卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，10卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知

卫办医管函〔2012〕196号二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构为确保医院评审工作科学、规范，各地在实施医院评审前，应当制定完成本地医疗机构设置规划，明确辖区内医院的功能、种类、数量、规模和布局，通过评审促进医疗资源的优化配置和合理利用。医院评审通知卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知

卫办医管函〔201211三、完善医院评审的制度和标准体系建立健全以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式，以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容，政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度；强化医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识，建立有效的院内质量监测和改进机制，建立健全院内医疗质量保障体系。医院评审通知三、完善医院评审的制度和标准体系医院评审通知12四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。各地要使用好我部“医院质量监测系统（）”（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。医院评审通知四、建立医院质量常态评价机制医院评审通知131.评审原则:

政府主导分级负责社会参与公平公正2.评审方针：以评促建以评促改评建并举注重内涵医院评审特点1.评审原则:2.评审方针：医院评审特点14研究国家等级医院评审政策分解等级医院评审标准集团医院申报评审等级资料准备协助医院开展等级医院评审评审工作组职责研究国家等级医院评审政策评审工作组职责15细则共设置7章64节341条标准与监测指标。

第一章至第六章共59节314条555款标准，用于对三级眼科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。

（对第一章至第六章细则进行分解）第七章共5节27条监测指标，用于对三级眼科医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

评审细则内容细则共设置7章64节341条标准与监测指标。评审细则内容16基本标准

适用于所有三级医院核心条款

为保持医院的医疗质量和患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志。共有29项。细则项目分类基本标准适用于所有三级医院细则项目分类17国家、省级临床重点专科医师规范化培训基地教学点及职务承担质控中心质控任务承担专科培训基地任务承担相关工作试点任务医疗质量万里行活动效果明显优质护理服务示范工程平安医院达标完成重大医疗保障任务卫生支农效果显著推进预约挂号工作受到省、市表彰眼科专业质量控制中心……医院软实力项目国家、省级临床重点专科医院软实力项目18依法执业三重一大管理与监督应急管理落实首诊负责制保证医务人员履行告知义务首诉负责制，妥善处理医疗纠纷严格执行“查对制度”手术安全核查与手术风险评估严格执行“危急值”报告报告医疗安全（不良）事件高风险技术操作授权制对住院超过30天患者进行管理与评价手术科室有明确的质量与安全指标“非计划再次手术”的监测……麻醉管理抗菌药物管理药品不良反应与药害事件管理ICD10、ICD9-CM-3与病案信息查询系统优质护理与整体护理实施临床路径无重大医疗过失、医疗责任、安全事故医院感染管理严格……医院核心条目依法执业医院核心条目193、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分不丢4、需要付出一定努力才能得到的分数，尽量力争5、很多资料首先要解决有没有的问题，然后才解决好不好的问题。6、扣分灵活性较大的的条款，要尽量减少扣分等级医院评审工作3、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分不20章节条款分布名称

节

条

款

核心条款★

第一章

坚持医院公益性

633373第二章

医院服务

834453第三章

患者安全

1027283第四章

医疗质量安全管理与持续改进

1913128712第五章

护理管理与质量持续改进

530492第六章

医院管理

11591096合计

5931455529章节条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院21ABCDE优秀良好合格不合格不适用评审表达方式采用A,B,C,D,E五档表述方式。判定原则：要达到“B--良好”档，必须先符合“C--合格”档的要求，

要达到“A--优秀”档，必须先符合“B--良好”档的要求。ABCDE优秀良好合格不合格不适用评审表达方式采用A,B,C22达标率≥80%

一般水平以上有监管有结果做到PDC

达标率≥90%

完全达到

有持续改进且成效良好

做到PDCA达标率≥60%

一般水平有机制且能有效执行仅做到PDA优秀B良好C合格D不合格达标率≤60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无条款性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即act达标率≥80%达标率≥90%达标率23

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

【C】

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

2.有明确的会诊时限规定。

3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

PD【B】符合“C”，并

1.会诊记录书写规范，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

2.随机抽取住院病历记录中证实，接到急诊会诊通知后，30分到达现场者≥95%。

PDC【A】符合“B”，并

职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷的改进措施成效有评价记录。

PDCA条款示例说明【C】PD【B】符合“C”，并PDC【A24原有水平PACDPACDPACDPACD目标水平以评促建以评促改注重内涵质量、安全、服务、管理、绩效医院评审目的原有水平PACDPACDPACDPACD目标水平以评促建以评25条款评审结果项目

类别

第一章至第六章标准条款

核心条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等

≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%条款评审结果项目第一章至第六章标准条款核心条款C级B26条款分解示例

使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【C】

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

护理2.至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。护理【B】【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

护理2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理【A】【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。

护理2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

护理条款分解示例【C】【C】护理2.至少在手27条款分解示例

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

【C】【C】

1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

医务2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。护理3.下达口头医嘱应及时补记科室【B】【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务【A】【A】符合“B”，并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

医务条款分解示例【C】【C】医务2.医师下达28条款分解示例

设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。

【C】

【C】

1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。

人资2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新.人资3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。人资【B】【B】符合“C”，并

1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

人资2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。

人资【A】【A】符合“B”，并

人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。

人资条款分解示例【C】【C】人资2.有人事管29主要包括二部分：各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）评价办公室的医院评审资料目录二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。评审资料目录主要包括二部分：评审资料目录301、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关上交评审材料三项严格要求1、真实、准确地反映医院工作的全貌上交评审材料三项严格要求31对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬，要求一式两份(院、科各存一份）。提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明上交评审材料三条具体关键性