肠梗阻的治疗进展-课件

肠梗阻的治疗进展1编辑版ppt肠梗阻的治疗进展1编辑版ppt概述

任何原因引起肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠腔的通畅、肠管正常的蠕动能力是肠内容物在肠道内通行必需具备的两个基本条件2编辑版ppt概述任何原因引起肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，病因与分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻发生的快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻特殊类型闭袢性肠梗阻3编辑版ppt病因与分类按发生的基本原因按梗阻的程度3编辑版ppt机械性肠梗阻

（1）肠腔堵塞：如蛔虫团、粪便、异物、结石等。（2）肠壁病变：如炎症狭窄、肿瘤、肠套叠、肠道先天畸形等。（3）肠管受压：如肠管扭转、粘连带、嵌顿疝、肠道外肿瘤压迫等。4编辑版ppt机械性肠梗阻

4编辑版ppt临床常见的机械性肠梗阻1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭5编辑版ppt临床常见的机械性肠梗阻1.腹外疝5编辑版ppt动力性肠梗阻

肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻－－急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后痉挛性肠梗阻－－继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱6编辑版ppt动力性肠梗阻6编辑版ppt血运性肠梗阻

由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。7编辑版ppt血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓成，使肠管血运障碍。肠梗阻病理和病理生理局部病理生理改变肠蠕动变化肠腔膨胀肠壁充血水肿肠壁坏死穿孔全身病理生理改变

体液丧失电解质紊乱和酸碱平衡失调感染和中毒休克、呼吸和循环功能障碍8编辑版ppt肠梗阻病理和病理生理局部病理生理改变8编辑版ppt病理生理变化（肠管局部）肠蠕动改变机械性肠梗阻，近端肠蠕动增强；麻痹性肠梗阻，肠蠕动减弱或消失。肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔肠扩张9编辑版ppt病理生理变化（肠管局部）肠蠕动改变9编辑版ppt病理生理变化（全身性）

体液丧失：正常消化液6-8L/24h

唾液1200ml胃液2000ml

胰液1200ml胆汁700ml

十二指肠液50ml

小肠液2000ml大肠液60ml

由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。不能进食，频吐消化液潴留于肠腔肠壁水肿，血浆渗出肠绞窄，丢失血液

10编辑版ppt病理生理变化（全身性）

体液丧失：正常消化液6-8L/24病理生理变化（全身性）

★感染和中毒梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多产生毒素肠壁通透性增高后进入腹腔腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染★休克（混合性休克）低血容量性感染性★呼吸循环功能的障碍

与横膈抬高、腹式呼吸减弱、回心血量减少有关。11编辑版ppt病理生理变化（全身性）

★感染和中毒11编辑版ppt

临床表现

症状痛、呕、胀、闭是各类肠梗阻共同的四大症状。腹痛呕吐腹胀停止自肛门排气排便12编辑版ppt临床表现症状12编辑版ppt临床表现——痛

单纯性机械性肠梗阻

反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻

持续性胀痛

13编辑版ppt临床表现——痛

单纯性机械性肠梗阻13编辑版ppt

临床表现——吐

高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性14编辑版ppt

临床表现——吐

高位肠梗阻14编辑版ppt临床表现——胀

程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹15编辑版ppt临床表现——胀

程度与梗阻部位有关15编辑版ppt临床表现——闭完全性肠梗阻

停止排便排气高位肠梗阻

梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻

可排出血性或果酱样便16编辑版ppt临床表现——闭完全性肠梗阻16编辑版ppt临床表现——体征腹部体征

视：腹胀，肠型，蠕动波

触：腹部包块，腹膜刺激征（肠绞窄）

叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）

听：肠鸣音亢进，减弱或消失

全身脱水、休克（晚期）

17编辑版ppt临床表现——体征腹部体征17编辑版ppt肠梗阻之肠型

18编辑版ppt肠梗阻之肠型18编辑版pptX线检查

立位或侧卧位；胀气肠袢和液平面。高位小肠梗阻：空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。低位小肠梗阻：呈阶梯样液平。肠扭转：可见孤立、突出、胀大肠袢。结肠梗阻：腹部周边可见胀大肠管，钡灌肠可显示梗阻部位。19编辑版pptX线检查

立位或侧卧位；胀气肠袢和液平面。19编辑版ppt20编辑版ppt20编辑版ppt

图2单纯性空肠梗阻，鱼肋征21编辑版ppt

图2单纯性空肠梗阻，鱼肋征21编辑版ppt22编辑版ppt22编辑版ppt诊断

典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，全身脱水等体征，结合腹部X线检查，明确诊断并不困难。

23编辑版ppt诊断典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，23编辑诊断中明确以下六个问题:是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么?

24编辑版ppt诊断中明确以下六个问题:是否有肠梗阻24编辑版ppt一、是否有肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便＋体征＋X线检查＝诊断。有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。25编辑版ppt一、是否有肠梗阻25编辑版ppt二、机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻：典型的临床表现。麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失。多继发于腹腔感染、腹膜后出血、腹部大手术和脊髓损伤。26编辑版ppt二、机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，麻痹性常不必手术。机械性动力性腹痛阵发性绞痛持续性胀痛腹胀早期可不显著腹胀显著肠鸣音亢进，有气过水声减弱或消失X线检查梗阻以上部分肠管胀气，肠袢内液平梯形排列大、小肠全部充气扩张27编辑版ppt机械性动力性腹痛阵发性绞痛持续性胀痛腹胀早期可不显著腹胀显著三、单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻7个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧。早期出现休克，抗休克无效。腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高。呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体。腹胀不对称，可触及压痛的肠袢。X线检查：孤立扩大肠襻。经积极非手术治疗，症状体征无明显改善。28编辑版ppt三、单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻7个依据：28编辑版pp单纯性or绞窄性肠梗阻

本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致肠坏死、腹膜炎，继发感染性休克而危及生命。处理的区别：单纯性——多采用非手术处理绞窄性——需手术处理29编辑版ppt单纯性or绞窄性肠梗阻

本质的区别：血运障碍29编辑版ppt五、完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。30编辑版ppt五、完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；3六、梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿:肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；有心脏病史:肠系膜血管栓塞。31编辑版ppt六、梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；31编治疗

肠梗阻的治疗原则----是纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

32编辑版ppt治疗

32编辑版ppt基础治疗手术和非手术均需采用的基本处理：纠正水、电解质絮乱和酸碱失衡。手术和非手术治疗的首要措施。禁食、胃肠减压。治疗肠梗阻的绝对措施。防止感染和中毒。镇静、解痉、止痛等对症治疗。33编辑版ppt基础治疗手术和非手术均需采用的基本处理：33编辑版ppt解除梗阻：手术治疗

适应症：记住“完全、绞窄”4字，即机械性完全性肠梗阻，各种类型的绞窄性肠梗阻。

手术原则和目的：最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。

34编辑版ppt解除梗阻：手术治疗

适应症肠梗阻的传统处理方法

治疗原则禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱抗感染解除梗阻：手术非手术

诊断方法病史、体格检查腹部平片（动态观察）CT35编辑版ppt肠梗阻的传统处理方法治疗原则诊断方法35编辑版p肠梗阻传统处理方法的局限性传统胃肠减压的局限性长度不足，适合高位梗阻；低位肠梗阻减压效果差，不能充分减压引流无法判断梗阻的具体部位传统手术治疗的局限性易造成新的粘连和梗阻；易造成吻合口感染，甚至吻合口瘘，致二次手术几率增加；手术难以缓解晚期肿瘤患者的梗阻症状，反而增加费用、痛苦36编辑版ppt肠梗阻传统处理方法的局限性传统胃肠减压的局限性传统手术治疗的目前治疗存在的主要问题对于低位肠梗阻常规胃肠减压效果欠佳术前肠道准备困难（尤其是腹腔镜治疗术前对肠道清洁度要求较高）一期吻合术后的并发症仍偏高多次手术或肿瘤广泛转移患者的姑息治疗手段有限37编辑版ppt目前治疗存在的主要问题对于低位肠梗阻常规胃肠减压效果欠佳37几种对策术中结肠灌洗

（缺点：手术时间长、感染及吻合口瘘的几率仍较高）结肠次全切除术（缺点：切除过多正常结肠，术后腹泻，影响生活质量）

参考文献：…………38编辑版ppt几种对策术中结肠灌洗参考文献：…………38编辑版放置肠道金属内支架放置肠梗阻减压管“双镜”微创疗法（内窥镜+腹腔镜）39编辑版ppt放置肠道金属内支架“双镜”微创疗法39编辑版ppt肠道金属内支架40编辑版ppt肠道金属内支架40编辑版ppt几种常见的肠道金属支架及其特点不带膜支架

柔软性好，置入后不易滑动；但新生物易长入网眼造成堵塞。适用于限期手术治疗的肿瘤患者术前解除梗阻及肠道准备。41编辑版ppt几种常见的肠道金属支架及其特点不带膜支架41编辑版ppt带膜支架

弹性好，钝性末端，可防止肿瘤内生再次梗阻；但稳定性、硬度欠佳，易滑动；适用于肠袢弯曲少而小及姑息治疗的肿瘤患者。42编辑版ppt带膜支架42编辑版ppt自膨式金属支架（SEMS）

有记忆成形功能，支撑力强、横向及纵向柔顺性好；有配制推送器；既可作为肠道恶性肿瘤肠腔狭窄的姑息治疗，亦可作为术前过渡性治疗。但一般不作为良性疾病的永久性治疗。43编辑版ppt自膨式金属支架（SEMS）43编辑版ppt其他少见金属支架药膜支架（5-FU、紫杉醇等）可生物降解支架（可被机体吸收）其他支架（192钵、锶、125碘等放射性粒子；带基因载体）44编辑版ppt其他少见金属支架药膜支架（5-FU、紫杉醇等）44编辑版pp金属内支架放置示意图45编辑版ppt金属内支架放置示意图45编辑版ppt恶性肠梗阻的支架放置术适应征（一）暂时减压

暂时替代结肠造瘘，解除梗阻，恢复肠道通畅并充分肠道准备，择期行肿瘤根治术。适用于急性梗阻、有可能手术切除的结肠肿瘤患者或可一期外科手术的患者。46编辑版ppt恶性肠梗阻的支架放置术适应征（一）暂时减压46编辑版ppt结肠金属内支架植入术47编辑版ppt结肠金属内支架植入术47编辑版ppt结肠金属内支架植入术48编辑版ppt结肠金属内支架植入术48编辑版ppt恶性肠梗阻的支架放置术适应征（二）姑息治疗适用于不能切除或术后复发的恶性结肠、小肠梗阻患者；亦可用于十二指肠球、降部恶性梗阻的患者，以创造ERCP治疗通道。49编辑版ppt恶性肠梗阻的支架放置术适应征（二）姑息治疗49编辑版ppt十二指肠恶性狭窄金属内支架植入50编辑版ppt十二指肠恶性狭窄金属内支架植入50编辑版ppt小肠肿瘤放置金属内支架51编辑版ppt小肠肿瘤放置金属内支架51编辑版pptWhipple术后吻合口狭窄(A)Endoscopicimageshowingtumorrecurrenceintheefferentlimbofthegastrojejunostomy.(B)Fluoroscopicimageshowingtheendoscopetipintheproximalefferentlimb,andtheguidewireacrossthestricture.(C)Fluoroscopicimagetakenimmediatelyafterdeploymentofaself-expandingmetalstent.(D)Endoscopicviewfromtheproximalendofthestentdeployedatthegastrojejunalanastomosis.52编辑版pptWhipple术后吻合口狭窄(A)Endoscopicim十二指肠金属支架植入术后ERCP治疗胆道肿瘤伴十二指肠转移（球部狭窄）A.十二指肠植入金属内支架，借助APC开窗；B.开窗后，ERCP下胆道造影；C.ERCP术植入EMBD。53编辑版ppt十二指肠金属支架植入术后ERCP治疗胆道肿瘤伴十二指肠转移（ERCP内支架术后十二指肠金属支架植入治疗肝门部占位（BismuthIV型）在先后置入胆道金属、塑料内支架后出现胆道再梗阻及十二指肠浸润梗阻。予置入十二指肠金属支架。通过APC开窗后，见到原胆道金属及塑料内支架；再次ERCP术并更换ERBD*254编辑版pptERCP内支架术后十二指肠金属支架植入治疗肝门部占位（Bis肠道支架放置术的病例选择应考虑狭窄的长度、部位及程度长度：狭窄段<3cm最适合支架植入，最长不宜超过10cm；（但可多枚支架植入治疗）

SemiPark,SangJoonShin,JoongBaeAhn，etl.Benefitsofrecurrentcolonicstentinsertioninapatientwithadvancedgastriccancerwithcarcinomatosiscausingcolonicobstruction.YonseiMed200950(2):296-299.55编辑版ppt肠道支架放置术的病例选择应考虑狭窄的长度、部位及程度55编辑肠道支架放置术的病例选择部位：对于直结肠梗阻患者，相对适用于左半结肠，位置越高操作难度越大，成功率越低；程度：完全狭窄或导丝无法通过者，相对禁忌。注意！放置支架前应行相关检查，判断是否存在多处梗阻，避免支架植入后出现梗阻部位的下移或造成更严重的梗阻。56编辑版ppt肠道支架放置术的病例选择部位：对于直结肠梗阻患者，相对适用于支架植入的常见并发症出血穿孔支架再梗阻支架移位57编辑版ppt支架植入的常见并发症出血57编辑版ppt肠道支架植入的相关治疗支架治疗与外科

手术切除病灶+I期吻合

腹腔镜治疗（“双镜”微创疗法）支架治疗与ERCP支架治疗与激光治疗

内镜下狭窄段激光（YAG）切开或氩等离子体凝固术；适用于良性狭窄支架治疗与化疗、放疗再次支架植入治疗

再次梗阻后“支架套支架”58编辑版ppt肠道支架植入的相关治疗支架治疗与外科58编辑版ppt肠梗阻减压管59编辑版ppt肠梗阻减压管59编辑版ppt肠梗阻减压管分为经鼻型及经肛型两种。经鼻型肠梗阻减压管适用于小肠及高位结肠梗阻，而经肛型适用于左半结肠梗阻。60编辑版ppt肠梗阻减压管分为经鼻型及经肛型两种。60编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管61编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管61编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管置管62编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管置管62编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（－）较普通胃管长，头端有水囊，可随重力作用更深入肠管，直接在梗阻部位减压。63编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（－）较普通胃管长，头端有水囊经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（二）对单纯粘连性肠梗阻减压效果好，缓解率高，甚至可避免手术；对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻：

可术中行肠排列，避免术后梗阻复发；

亦可非手术行肠排列缓解肠梗阻。

李德春权斌.手术肠排列治疗粘连性小肠部分梗阻的临床观察.中华全科医师杂志20087（11）：784－78564编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（二）对单纯粘连性肠梗阻减压效病例（一）患者，朱xx，男性，73岁；因“直肠癌术后5年，腹胀呕吐20天”入住我院消化内科。入院PE：腹膨隆，可见陈旧性手术疤痕，中腹部压痛（＋），肠鸣音活跃，移动性浊音（－）。入院急诊腹部平片示肠梗阻。65编辑版ppt病例（一）患者，朱xx，男性，73岁；因“直肠癌术后5年，腹66编辑版ppt66编辑版ppt入院3天后即转入普外科，并于一周后全麻下行小肠、大肠粘连松解＋小肠梗阻减压＋小肠部分切除术。术后47天患者再次出现腹胀、呕吐、肛门停止排便排气，复查平片提示再次出现肠梗阻。67编辑版ppt入院3天后即转入普外科，并于一周后全麻下行小肠、大肠粘连松解术后47天术后57天68编辑版ppt术后47天术后57天68编辑版ppt术后62天，患者再次出现粘连性肠梗阻转入我科。立即于内镜下放置经鼻小肠减压管。69编辑版ppt术后62天，患者再次出现粘连性肠梗阻转入我科。69编辑版pp70编辑版ppt70编辑版ppt予负压吸引减压三天后，患者腹胀、呕吐症状明显缓解，腹外形由膨隆变为平坦。置管后一周，患者由持续负压吸引改为负压吸引＋肠内营养交替。置管后10天，患者梗阻症状完全缓解。71编辑版ppt予负压吸引减压三天后，患者腹胀、呕吐症状明显缓解，腹外形由膨经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（三）减轻梗阻以上肠管的扩张和水肿，为进一步内镜检查创造条件；减少术中的污染，利于粘连松解和肠管吻合72编辑版ppt经鼻型肠梗阻减压管的优势及特点（三）减轻梗阻以上肠管的扩张和病例（二）患者，张xx，男性，47岁；因“反复上腹痛半月，加重伴呕吐1天”而入院。入院PE：心肺（－），腹膨隆，脐周压痛明显，未及反跳痛，肠鸣音亢进，移动性浊音（－）。入院后查急诊腹部平片示肠梗阻。予禁食、胃肠减压、抗炎、补液等支持治疗，但梗阻症状无缓解。73编辑版ppt病例（二）患者，张xx，男性，47岁；因“反复上腹痛半月，加入院第一天急诊腹部平片74编辑版ppt入院第一天急诊腹部平片74编辑版ppt入院后第三天内镜辅助下放置经鼻小肠减压管75编辑版ppt入院后第三天内镜辅助下放置经鼻小肠减压管75编辑版ppt置管后第二天复查腹部平片76编辑版ppt置管后第二天复查腹部平片76编辑版ppt置管后第三天置管后第四天77编辑版ppt置管后第三天置管后第四天77编辑版ppt置管后一周常规肠道准备后结肠镜检查78编辑版ppt置管后一周常规肠道准备后结肠镜检查78编辑版pptCT检查结果79编辑版pptCT检查结果79编辑版ppt结肠镜检查示距肛70cm占位，病理结果证实为“中分化腺癌”。置管后半月，转普外科行右半结肠切除术（一期吻合）。80编辑版ppt结肠镜检查示距肛70cm占位，病理结果证实为“中分化腺癌”。经鼻小肠减压管的优势及特点（四）为无法耐受手术的肠梗阻患者创造手术条件81编辑版ppt经鼻小肠减压管的优势及特点（四）为无法耐受手术的肠梗阻患者创病例（三）患者，胡xx，男性，91岁；因“反复头晕头痛10余年，再发伴胸闷2天”入住我院心内科。既往有高血压、冠心病、心绞痛、心律失常、脑梗塞等基础疾病，并有直肠癌手术史。入院后一周左右，出现肛门停止排气排便。腹部平片示肠梗阻，考虑粘连性肠梗阻或肿瘤复发可能。转外科拟急诊剖腹探查，送入手术室后患者出现心律不齐、血氧饱和度下降明显，未能手术。82编辑版ppt病例（三）患者，胡xx，男性，91岁；82编辑版ppt83编辑版ppt83编辑版ppt后患者转入ICU，予无创通气、胃肠减压、肛管排气等治疗，但效果欠佳。转入我科后，予放置经鼻小肠减压管。置管后4天复查腹部平片见右图。84编辑版ppt后患者转入ICU，予无创通气、胃肠减压、肛管排气等治疗，但效置管后4日，全麻下行剖腹探查＋肠粘连松解＋横结肠双腔造瘘＋腹腔引流术。85编辑版ppt置管后4日，全麻下行剖腹探查＋肠粘连松解＋横结肠双腔造瘘＋腹充分引流后可经导管注射造影剂以明确具体梗阻部位及程度注意！注射造影剂前应该先将后气囊注水以固定减压管，并抽出前气囊液体，以防止前气囊和梗阻部位间肠管压力过高而出现肠穿孔。经鼻小肠减压管的优势及特点（五）86编辑版ppt充分引流后可经导管注射造影剂以明确具体梗阻部位及程度经鼻小肠应用经鼻小肠减压管判断梗阻部位及程度不完全性梗阻完全性梗阻87编辑版ppt应用经鼻小肠减压管判断梗阻部位及程度不完全性梗阻完全性梗阻8充分引流后可行肠内营养支持或药物注入经鼻小肠减压管的优势及特点（六）88编辑版p