外科病人的营养代谢

外科病人的营养代谢tropho-metabolisminsurgericalpatient哈尔滨医科大学第一临床医学院二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环

fromSabistonTextbookofSurgery20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展临床营养支持的发展20世纪70年代以后突破性进展1968全静脉营养的应用（肠外营养）1970太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食）临床营养支持的发展20世纪70年代以前

难点胃肠功能障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂(配方)1952年RobertAubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管→上腔V1959年FrancisMoore提出热：氮=150大卡：1g奠定了静脉营养供给能量——蛋白质理论。1961年ArvidWretind将脂肪乳安全的应用于临床。

1967-1969年费城医学院学者《StanleyDudrick,DouglasWilmore,Harryvars,JonathanRoaols》解决：1．TPN成功的由动物研究用于临床2．提出人工胃肠概念1969年HenryRendall设计出无渣饮食“要素饮食”营养支持目的适应病人代谢状态，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；1，分泌胆汁。2，代谢功能。3，凝血功能。4，解毒功能。5，免疫作用。营养支持目的减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。外科病人的营养代谢第一节、人体的基本营养代谢第二节、饥饿、创伤后代谢变化第三节、肠内营养第四节、肠外营养肠外营养（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）

肠内营养（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径）第一节人体的基本营养代谢第一节人体的基本营养代谢1、对机体代谢的足够认识2、有效输入途径的建立3、各种符合生理、副反应小的营养制剂的生产利用营养支持Nutritionsupport营养支持治疗Nutritiontherapy第一节人体的基本营养代谢能量代谢营养评估蛋白质代谢营养治疗最重要的2个方面（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类1、必需氨基酸（EAA）2、非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要。谷氨酰胺(Gln)机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降精氨酸精氨酸可促进多种内分泌腺分泌（胰岛素、生长激素），具有促进蛋白合成的作用。淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等的很好的能源。支链氨基酸（BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。应激状态下可以作为肌肉的能源物质。机体蛋白质合成热量充足的情况下，才有蛋白质合成。正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：

0.8-1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：

1.2-1.5g/(kg.d)，约为氮0.2-0.25g/(kg.d)。（二）能量储备及需要能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢。基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。测定通常是在清晨进餐前，即餐后12-24h，以排除食物的特殊动力学效应。室温18-25C之间（二）能量储备及需要

机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。（二）能量储备及需要每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。热量来源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1（三）营养状态评估1、人体测量人体测量是常用的、较简便的营养指标，但常可因组织含水量的改变而失真。主要指标有体重、体重指数（BMI）、三头肌皮肤褶折厚度（TSF）、上臂周径（AMC）等。

体重变化，低于正常体重15％为营养不良三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况营养状态评估2、内脏蛋白测定包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。营养不良时测定值均有所不同程度的下降。检查项目

正常值

营养不良轻度 中度重度 三头肌皮皱厚度

男>10mm 20%～50% 30%～39% <30%

女>13mm 上臂中部肌周长 男>20.2cm40%～50% 30%～39% <30%

女>18.6cm 肌酐/身高指数 >1 60%～80%40%～59%<40% 白蛋白 35g/L 28～34g/L 21～27g/L <21g/L 转铁蛋白 2.5～2.0g/L1.8～2.0g/L1.6～1.8g/L <1.6g/L 淋巴细胞总数 >2,000 1200～2000 900～1200 <900 免疫皮肤试验 + + + - 氮平衡测试 ±1g -5～-10g -10～-15g >-15g 营养指标营养状态评估3、淋巴细胞计数周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数<1.5*109/L提示营养不良4、氮平衡试验测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。第二节饥饿、创伤后代谢变化饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成（一）饥饿时的代谢变化内分泌及代谢变化（一）饥饿时的代谢变化机体组成的改变水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功能下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官（二）创伤、感染后的代谢变化1、神经内分泌反应创伤下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素（二）创伤、感染后的代谢变化2、机体代谢变化

抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。第三节肠内营养

enternalnutritionEN肠内营养

凡胃肠道功能正常，或存在部分功能，应优先考虑给予肠内营养。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。

（一）肠内营养适应症胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。机械屏障化学屏障免疫屏障生物屏障肠粘膜上皮细胞肠道菌群sIgA、肠的屏障功能肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的特性肠道屏障化学屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，sIgA，Kuffer细胞机械屏障完整上皮，蠕动，粘液生物屏障肠道菌肠道粘膜的营养---粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质

--腔内营养组织特异性营养因子

--Gln&Dietfiber肠道上皮内淋巴细胞树突状细胞上皮黏膜固有层缺乏腔内营养导致肠功能障碍

肠内营养的优点保护肠粘膜屏障（二）肠内营养的实施运动功能障碍消化功能障碍----途径选择的困难----配方选择的困难

肠内营养配方的选择瑞素肠内营养—途径选择

肠内营养途径选择与营养管放置

（1）经鼻胃管途径（2）经鼻空肠置管喂养（3）经皮内镜下胃造口（PEG）（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）经皮内窥镜引导下胃造口管（PEG）（三）肠内营养并发症1、感染性并发症反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎2、胃肠不良反应腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等3、机械性并发症肠内营养管堵塞、置管相关并发症

4、代谢性并发症---高血糖等第四节肠外营养

parenteralnutritionPN能量营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，

1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；

1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）

1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）

1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)肠外营养指征凡不能或者不宜经口进食5-7天的病人都是PN的适应证营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤（一）肠外营养制剂葡萄糖脂肪乳剂复方氨基酸溶液电解质维生素微量元素1、蛋白质：肠外营养主要氮源物质。供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。

复方氨基酸有平衡型及特殊型。平衡氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8～12种，其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，例如用于肝病的制剂中含BCAA较多，而含芳香氨基酸较少。用于肾病的制剂主要是含8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸（精氨酸、组氨酸等）。用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等。关于谷氨酰胺，由于其水溶性差，目前用于肠外营养的制剂都是用其二肽物质（如甘氨酰一谷氨酰胺、丙氨酰一谷氨酰胺）。2、葡萄糖葡萄糖是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。

来源丰富、价格低廉也是其优点。通过血糖、尿糖的监测能了解其利用情况，相当方便。但葡萄糖的应用也有不少缺点。首先是用于PN的葡萄糖溶液往往是高浓度的，25%及50%葡萄糖液的渗透量（压）分别高达1262及2525mmol/L，对静脉壁的刺激很大，不可能经周围静脉输注。其次是机体利用葡萄糖的能力有限，为5mg/(kg．min)，应激后普遍存在“胰岛素抵抗”，糖的利用率更差，过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。外科病人合并糖尿病者不少，糖代谢紊乱更易发生。另外，多余的糖将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸润，损害其功能。因此，目前PN时已基本不用单一的葡萄糖能源3、脂肪乳是PN的另一种重要能源。摄入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；

以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，制成的乳剂有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。乳剂的能量密度大10%溶液含热量4.18kJ(1kcal)/ml。还有20%及30%的产品。应激时其氧化率不变、甚至加快。脂肪乳剂安全无毒，但需注意使用方法，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯(MCT)两种。LCT内包含人体的必需脂肪酸(EFA)——亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸，临床上应用很普遍。MCT的主要脂肪酸是辛酸及癸酸。MCT在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，且极少沉积在器官、组织内。但MCT内不含EFA，且大量输入后可致毒性反应。临床上对于特殊病人（例如肝功能不良）常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂（两者重量比为1：1）。注意：

高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白质1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比100－150：1乐凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸鱼油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml维生素复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素欣维、微量元素1支，禁食≥1周安达美电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl临床常用静脉营养制剂种类氨基酸含量（g/250ml）含氮量（g/250ml）乐凡命21.253.5015-HBC17.252.76肾必安绿甘安18.963.03久安安命8.061.29种类热量（Kcal/250ml）力邦英特30%长链脂肪乳力保肪宁20%中长链脂肪乳液体量热量含氮量K卡文1920ml720kcal3.8g17mmol卡全2020ml(二)全营养混合液TNA将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内（称全营养混合液）再输入的方法最合理。同时进入体内的各种营养素，各司其职，对合成代谢有利。全营养混合液的配制过程要符合规定的程序，由专人负责，以保证混合液中的脂肪乳剂的理化性质仍保持在正常状态。

在基本溶液中，根据病情及血生化检查，酌情添加各种电解质溶液。由于机体无水溶性维生素的贮备，因此肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射液。短期禁食者不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中需加正规胰岛素适量（胰岛素：葡萄糖-1U：8～10g）。最近有将TNA液制成两腔或三腔袋的产品，腔内分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，有隔膜将各成分分开，以防相互发生反应。临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。这种产品符合TN