医疗机构执业许可证校验书

经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！：法定代表年月日填表说明1.项；2.如存在表《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。医疗机构简况表1至□）部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1请在□中划“√”□01.□02.预防保健科□04.外科□04.01普通外科专业肝脏移植项目胰腺移植项目小肠移植项目神经外科专业骨科专业全科医疗科□04.01.01□04.01.02□04.01.03□04.02□03.内科□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.12呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业□04.03□04.04泌尿外科专业肾脏移植项目胸外科专业□04.04.01□04.05□04.05.01□04.06肺脏移植项目心脏大血管外科专业心脏移植项目烧伤科专业内分泌专业免疫学专业□04.06.01□04.07变态反应专业老年病专业□04.08整形外科专业重症监护（外科）重症监护（内科）□04.10□05.妇产科□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11小儿消化专业□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05妇科专业小儿呼吸专业产科专业小儿心脏病专业小儿肾病专业计划生育专业优生学专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业生殖健康与不孕症专业□06.妇女保健科□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业□08.小儿外科□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业小儿神经外科专业□07.儿科□07.01□07.02新生儿专业小儿传染病专业附表3-2请在□中划“√”□09.儿童保健科□13.皮肤科□09.01□09.02□09.03□09.04□09.05儿童生长发育专业儿童营养专业□13.01□13.02皮肤病专业性传播疾病专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业□14.医疗美容科美容外科□14.01□14.02□14.03□14.04美容牙科□10.眼科美容皮肤科美容中医科□11.耳鼻咽喉科耳科专业□11.01□11.02□11.03□15.精神科鼻科专业□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业咽喉科专业□12.口腔科□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业□16.传染科□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业□21.□22.康复医学科运动医学科虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业□23.职业病科□23.01□23.02□23.03□23.04□23.05职业中毒专业尘肺专业□17.□18.□19.结核病科放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业地方病科肿瘤科□24.临终关怀科□20.急诊医学科附表3-3请在□中划“√”□25.□26.□27.特种医学与军事医学科麻醉科□28.重症医学科医学检验科□30.□30.01□30.02临床体液，血液专业临床微生物学专业疼痛科□30.03□30.04□30.05临床生化检验专业□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17妇产科专业儿科专业临床免疫、血清学专业临床细胞分子遗传学专业皮肤科专业眼科专业□31.病理科耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业□32.医学影像科□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□50.X线诊断科专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业放射治疗专业中医科□51.民族医学科维吾尔医学藏医学□51.01□51.02□51.03□51.04□50.01□50.02内科专业蒙医学外科专业彝医学□51.05□52.傣医学中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）表人员情主治中医师主治西医师主管中医师主管西药师主管检验师主管护师护理员主管技师主管技师其中：营养师其中：研究员教授副研究员副教授助理研究员讲师实习研究员助教表人员情主治中医师主治西医师主管中医师主管西药师大型医用设备表57.单光子发射核素计算机断层扫描仪8.正电子