copd的评估及治疗

copd的评估及治疗copd的评估及治疗第1页慢阻肺评定是依据患者临床症状、急性加重风险、肺功效异常严重程度及并发症情况进行综合评定，其目标是确定疾病严重程度，包含气流受限严重程度，患者健康情况和未来急性加重风险程度，最终目标是指导治疗。copd的评估及治疗第2页1.症状评定：采取改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评定，或采取慢阻肺患者自我评定测试（CAT）问卷进行评定。copd的评估及治疗第3页A:改良版英国医学研究会呼吸问卷---MRC呼吸困难指数(mMRC)分级0我仅在费劲运动时出现呼吸困难分级1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短分级2我因为气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息分级3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气分级4我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难copd的评估及治疗第4页B:CAT问卷---慢阻肺患者自我评定测试问卷copd的评估及治疗第5页copd的评估及治疗第6页分级特征I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1%<50%预计值合并慢性呼吸衰竭

COPD严重程度肺功效分级copd的评估及治疗第7页临床上评定慢阻肺急性加重风险也有2种方法：（1）常见是应用气流受限分级肺功效评定法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明含有高风险；（2）依据患者急性加重病史进行判断，在过去1年中急性加重次数≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明含有高风险。当肺功效评定得出风险分类与急性加重史取得结果不一致时，应以评定得到风险最高结果为准，即就高不就低。copd的评估及治疗第8页慢阻肺综合评定C组D组A组B组风险（气流受限分级）风险（急性加重病史）4级3级＜2次1级≥2次2级mMRC分级＜2级CAT评分＜10分mMRC分级≥2级CAT评分≥10分copd的评估及治疗第9页慢阻肺综合评定组别特征肺功效分级（级）急性加重（次/年）呼吸困难分级（级）CAT评分A组风险低，症状少Ⅰ-Ⅱ<2<2<10B组风险低，症状多Ⅰ-Ⅱ<2≥2≥10C组风险高，症状少Ⅲ-Ⅳ≥2<2<10D组风险高，症状多Ⅲ-Ⅳ≥2≥2≥10copd的评估及治疗第10页AECOPD定义（一）COPD患者咳嗽加重，痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难恶化Anthonisen等呼吸困难恶化超出日常平静时呼吸困难改变，对规则治疗或增加药量没有效果心动过速，用力呼吸→呼吸衰竭

Voelkel等copd的评估及治疗第11页AECOPD病因病毒感染细菌感染吸入物剌激（环境）药品治疗中止copd的评估及治疗第12页AECOPD病因—病毒感染

50例中资料完整38例（ICU接收机械通气）感染类型例数百分比病毒感染615.8流感病毒513.2合并细菌感染37.9呼吸道合胞病毒12.6Soleretal.1998

copd的评估及治疗第13页AECOPD病因—病毒感染最近资料病毒感染占AECOPD或感染性加重15-25%主要病毒为：流感病毒/副流感病毒腺病毒鼻病毒（M.Miravitile)copd的评估及治疗第14页AECOPD病因——

非经典病原菌感染军团菌感染未发觉；肺炎支原体感染少见；肺炎衣原体感染占5-10%。ICU接收机械通气病例中，38例中7例有肺炎衣原体感染，占18%，其中2例合并细菌感染。

Soleretal.1998AECOPD47例（平均FEV1%预计值41%），肺炎衣原体11/47（22%）（血清学证实），肺炎支原体3/47（6%）。（N.Moguitiocetal.1999)copd的评估及治疗第15页AECOPD是否存在呼吸道感染长久以来存有争论在我国对AECOPD存在细菌感染观点比较认同在西方一些国家还是一个有争论问题，但最近争论倾向于咱们观点。原来一派认为AECOPD细菌感染不是主要问题，而另一派认为细菌感染是主要问题。copd的评估及治疗第16页AECOPD病因——

细菌感染AECOPD细菌感染存在证据——Baigelman做痰涂片Gram染色，细菌数量：稳定时2个/油镜下，AECB8-18个/油镜下。

Fisher在23例CB病人中，每2个月作痰培养一次，共2年。稳定时223个标本，9%培养到肺链/流感嗜血杆菌；AECB56个标本，40%培养到肺链/流感嗜血杆菌。有显著差异copd的评估及治疗第17页AECOPD病因——

细菌感染WikinsonCOPD80例稳定时可能致病微生物52%AECOPD可能致病微生物70%P=0.031细菌量增多P=0.0001气道内细菌量与FEV1下降呈负相关，与IL-8↑相关copd的评估及治疗第18页AECOPD病因——

细菌感染“不明原因”AECOPD约占30%左右。除环境（低温）、大气污染等原因外，感染是主要原因，诊疗技术难以发觉。AECB患者支气管粘膜活检，发觉细胞内流感嗜血杆菌占87%（常规方法培养仅7%）。而稳定时为33%，健康对照为0。copd的评估及治疗第19页AECB细菌学研究Soler等对住ICU行机械通气50例病人，用PSB、BAL及endotrachealaspirate方法，分离出病原体阳性率46%，其中流感嗜血杆菌11株，绿脓杆菌9株，肺炎链球菌4株，卡他莫拉菌4株，其它革兰氏阴性菌6株。copd的评估及治疗第20页AECB细菌学研究北医三院呼吸内科：30例AECOPD门诊患者，PSB+细菌培养病原菌：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌稳定时COPD：表皮葡萄球菌，微球菌等，且量少，<103cfu/ml细菌主要存在于大气道，小气道细菌量极少中华结核和呼吸杂志copd的评估及治疗第21页预估AECOPD感染指标一、绿色脓性痰是预测分泌物中高度细菌负荷最好方法之一。脓性痰粘液痰FEV1%55.9±2266.8±23痰色黄/绿白培养阳性>107cfu/ml8317痰炎症标识物MPO+++LTB4+++IL-8+++中性粒细胞弹性蛋白酶+++copd的评估及治疗第22页预估AECOPD感染指标二、肺功效

FEV1<50%预计值者，流感嗜血杆与铜绿假单胞菌引发加重是FEV1>50%预计值者6倍。copd的评估及治疗第23页预估AECOPD感染指标三、致炎细胞因子

20例AECOPD血中炎症细胞因子及介质细胞因子入院时恢复期P值TNF-a2.21±1.233.21±6.120.003IL-66.19±3.792.91±1.870.04LTB48653±79122733±24160.005IL-88.36±3.853.30±1.770.15Pinto-Platacopd的评估及治疗第24页预估AECOPD感染指标88例COPD支气管分泌物中IL-1ß、IL-8、TNF-a及中性粒细胞分析TNF-a与铜绿假单胞菌引发AECOPD相关IL-8+IL-1ß可能有利于判别COPD由细菌性、非感染性及病毒引发AECOPDNegrocopd的评估及治疗第25页预估AECOPD感染指标四、新多变量计分系统评定AECOPD严重程度

FEV1%预计值

6MWD（6分钟行走距离）

MRC呼吸困难和体质指数copd的评估及治疗第26页AECOPD在气道内

细菌数量意义Miravitlles提出假说——慢性支气管炎与支气管扩张患者，细菌定植和痰及BALF中炎症标志物浓度增加相关联；气道中细菌负荷和支气管炎症反应直接相关。

Zalacain1999Monso1999Bressercopd的评估及治疗第27页推测——急性加重症状出现，必定在气道有一最小细菌负荷。一个阈值、细菌阈值。在该值以上，炎症反应足以引发临床症状。不一样原因能够影响该阈值。不一样病人阈值不一样（修正因子影响）。低阈值/低细菌负荷者抗生素治疗效果差高阈值/高细菌负荷者，表现感染症状、抗生素效果可能很好。copd的评估及治疗第28页调整COPD急性细菌性

加重可能原因内源性原因肺功效损害主动吸烟支气管高反应性慢性粘液分泌亢进防御机制损害非特异性原因年纪大伴发疾病外源性原因细菌种类环境原因（低温）空气污染对COPD治疗稳定时治疗加重期治疗copd的评估及治疗第29页AEAB

C

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CSTOPABTime(days)TimetorelapseBACTARIALLOADLFCML－I该假说对治疗影响copd的评估及治疗第30页COPD患者经验分类（ATS)基础临床情况标准／危险原因病原体Ⅰ急性气管支气管炎无基础器官性疾病多为病毒感染Ⅱ单纯性慢性支气管炎FEV1＞50％，痰量增加，流感嗜血杆菌、卡他莫脓性痰拉菌、肺炎链球菌（可能耐药）Ⅲ有并发症COPDⅡ型＋FEV1＜50％或老年人；或每年加重≥4次；或显著合并疾病