临床输血质量管理专家讲座

自愿无偿献血者筛选采供血机构血液检测血液运输输血科输血前检验临床输注受血者心中液血会员委理管血输床临临床输血全方面质量管理采供血机构全方面质量管理临床输血质量管理专家讲座第1页临床输血质量管理规范《临床输血技术规范》《山东省临床输血管理规程》《医疗机构临床用血管理方法》卫生部（85号令）临床输血质量管理专家讲座第2页评审标准1.完善临床用血组织管理2.输血科（血库）建设3.临床用血过程管理4.开展血液全程管理5.开展血液质量管理监控6.输血相容性检测管理组织保障质量管理安全管理临床输血质量管理专家讲座第3页完善临床用血组织管理一、设置输血委员会：二级以上医院和妇幼保健院应该设置临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗副院长担任，组员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗主要临床科室、护理部门、手术室等部门责任人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。临床输血质量管理专家讲座第4页完善临床用血组织管理二、临床输血管理制度和实施细则：1.临床输血管理实施细则2.输血前通知制度3.临床用血评定、评价制度4.临床输血申请、审核制度5.临床用血申请分级管理制度6.输血前检验制度7.输血（不良）反应登记及回报制度8.控制输血严重危害管理制度9.特殊情况下紧急配合性输血制度10.临床科室和医师用血评价及公告制度

11.临床输血过程质量管理监控及效果评价制度

临床输血质量管理专家讲座第5页完善临床用血组织管理三、管理实施：1.临床用血计划和计划符合性评价2.临床科室和医师用血评价及公告3.用血评价纳入科室、个人绩效考评和全方面考评临床输血质量管理专家讲座第6页输血科（血库）建设一、房屋面积、区域划分、仪器设备、人员结构二、科室管理：建立质量管理体系，包含质量手册、规章制度、程序性文件、操作规范性文件等三、科室明确质量管理目标、计划，人才培养并组织实施。四、用血贮备：与血站建立用血协议、建立血液库存预警机制，保障临床用血。临床输血质量管理专家讲座第7页输血科及血库主要职责（一）建立临床用血质量管理体系，推进临床合理用血；

（二）负责制订临床用血贮备计划，依据血站供血预警信息和医院血液库存情况协调临床用血；

（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；

（四）负责输血相关免疫血液学检测；

（五）参加推进自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）参加特殊输血治疗病例会诊，为临床合理用血提供咨询；

（七）参加临床用血不良事件调查；

（八）依据临床治疗需要，参加开展血液治疗相关技术；

（九）负担医疗机构交办相关临床用血其它任务。临床输血质量管理专家讲座第8页临床用血过程管理一、对临床医务人员进行输血相关知识培训，科室将临床合理用血纳入科室质量管理，每个月对医师合理用血进行评价。二、严格执行输血前通知，输血前检验制度（因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意后，能够马上实施输血治疗）三、输血前评定和输血后评价（医务人员应该认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，依据患者病情和试验室检测指标，对输血指证进行综合评定，制订输血治疗方案）临床输血质量管理专家讲座第9页临床用血过程管理四、血液保护技术：自体输血、围手术期血液保护技术管理五、输血治疗病程统计完整。（医疗机构应该建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应该将患者输血适应证评定、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血统计单等随病历保留）临床输血质量管理专家讲座第10页开展血液全程管理一、临床用血申请、审核制度落实（大量用血计算3种成份：全血、红细胞和血浆，其中：1单位全血按照200毫升，1单位红细胞按照100毫升，1单位血浆按照100毫升计算。）二、建立血液管理信息系统：按照《医院信息系统基本功效规范》（卫办发[]116号）第七章之要求三、输血标本采集与查对：1.标本采集流程2.各个步骤查对与统计临床输血质量管理专家讲座第11页开展血液质量管理监控一、血液贮存质量监测与信息反馈制度二、临床输血过程质量管理监控及效果评价制度和流程：查对、输血操作、输血时限、输血观察、及时发觉输血不良反应和处理等三、紧急用血：制度、预案、保障办法、人员知晓等。四、控制输血严重危害（SHOT）方案与实施：1.人员培训，2.识别输血不良反应标准和应急办法，3.输血不良反应（事件）上报流程，4.严重输血不良反应（事件）调查及处理规范。临床输血质量管理专家讲座第12页输血相容性检测管理一、输血相容性检测试验室管理：项目、仪器、试剂均符合要求。二、输血相容性试验质量控制:

室内质控和室间质评.三、特殊情况下配合性输血管理：制度、流程；明确开启紧急抢救配合性输注同意机构和执行部门职责。临床输血质量管理专家讲座第13页临床输血质量管理体系临床输血质量管理主要是针对患者输血前检测、血液成份合理应用、血液发放、血液输注过程监视以及输血不良反应(事件)处理和预防等过程。要求医疗机构按照质量管理和要求法规文件，依据医院实际建立一套切实可行临床输血质量管理体系。临床输血质量管理专家讲座第14页临床输血质量管理经验交流1、总则2、质量管理职责3、组织与人员4、质量体系文件5、建筑、设施与环境6、设备7、试剂与耗材8、安全与卫生9、计算机信息管理系统10、统计11、监控和连续改进12、合理输血和安全输血13、血液申请14、血液入库和出库15、血液保留16、输血前检测17、检验项目标正确选择18、申请单正确填写19、标本采集手册20、标本接收21、室内质控和室间质评22、检测结果汇报23、检测结果查询24、血液发放和领取25、血液输注26、输血反应27、咨询服务28、投诉与埋怨临床输血质量管理专家讲座第15页1、总标准临床输血质量管理文件制订应适和医院输血科（血库）实际情况。标准不一定越高越好，制订过高标准而做不到不如不做。临床输血质量管理专家讲座第16页2、质量管理职责必须建立和连续改进质量管理体系。质量体系应覆盖针对患者输血前检测、血液成份合理应用、血液发放、血液输注过程监视以及输血不良反应处理和预防等过程。即使法定代表人为临床输血质量第一责任人，不过临床输血过程中全部员工都应该对其职责范围内质量负责。质量管理需要全体员工、相关部门共同努力。临床输血质量管理专家讲座第17页3.组织与人员医院必须成立临床输血管理委员会，负责对全院临床输血技术指导、监督和考评。内部管理必须分工明确，而且涵盖科室全部工作过程。制订继续教育和培训计划，使员工逐步含有专业知识及对应管理和技术能力临床输血质量管理专家讲座第18页4.质量体系文件质量体系文件必须覆盖临床输血全过程。质量体系文件应包含质量手册、管理制度、程序文件、操作规程和统计。文件编写、审批、公布、发放、使用、更改、回收、存档和销毁等都要进行严格管理。文件应该连续改进。使用文件应为经过同意现行版本。作废文件不得在工作现场出现。确保员工能够在工作空间范围轻易取得并正确使用文件。临床输血质量管理专家讲座第19页6.试验室设备设备配置应能满足所服务医疗机构临床用血需求、输血质量和安全需要。计量器具应符合检定要求，有显著定时检定合格标识。设备均应有唯一性标识，并建立使用、维护统计。设备应该明确标识使用、备用和停用三种状态。制订设备发生故障时应急预案。临床输血质量管理专家讲座第20页9.计算机管理系统推荐应用计算机管理临床输血和相关服务过程。对管理信息系统维护应包含系统中全部组成部分，如硬件、软件、文件和人员培训等。必须采取办法确保数据安全，对数据库进行定时备份。提议采取打印汇总数据并签字方式进行额外备份。临床输血质量管理专家讲座第21页10.相关统计输血试验室统计需保留临床输血过程所产生结果和数据，并确保可从采集机构到最终使用者溯源血液制品。相关原始统计应最少保留十年。统计可存放于任何适当媒介。严格控制在签发后对电子数据改动。电子数据改动计算机应能如实统计。临床输血质量管理专家讲座第22页11.连续改进质量体系建立后，定时进行内部质量审核，包含对质量体系审核和对质量体系执行情况审核，以确保质量体系有效运行和连续改进。对新或者有改变过程、程序、设备、软件、试剂或者其它关键试剂材料进行系统检验，确保能够及时发觉不符合项。临床输血质量管理专家讲座第23页12.合理输血和安全输血制订培训计划，对输血科、临床医师和护理人员进行合理输血、安全输血培训。（评审细则中多处提及培训）建立并执行临床医师用血管理制度。提倡成份输血，预防同时申请红细胞、血浆和血小板不合理用血。勉励手术室开展血液等容稀释、自体血回收技术。临床输血质量管理专家讲座第24页13.血液申请严格执行临床输血申请、审核制度。为满足急诊抢救需要，能够电话申请，但应有详细要求，防止出现差错事故时责任不清情况。择期手术患者，稀有血型输血申请应该提前24-72小时，以给与采供血部门足够采集时间。大量用血和全血申请必须推行申报程序，急诊情况下能够先用后补。临床输血质量管理专家讲座第25页16.输血前检测应该要求手术、急诊、有创性检验和治疗患者，如介入治疗、各种腔镜检验等，必须提前进行输血前检验，防止出现稀有血型而耽搁治疗时机。充分发挥临床输血管理委员会作用，规范临床用血工作，变被动为主动，提前预知各种可能出现输血风险方面，并加以规范。ABO、RhD血型判定应作为常规检测。为安全起见，最好常规进行不规则抗体筛查。临床输血质量管理专家讲座第26页17.检验项目标正确选择输血前评价：依据患者临床症状和试验室检验确定是否需要输血、输何种成份。加强临床宣传，使医师了解输血科（血库）开展项目，并能够认识到输血相容性检测主要性，从而主动选择更全方面输血前检测项目，确保输血安全。临床输血质量管理专家讲座第27页19.标本采集手册应制订适合本单位标本采集手册。规范标本采集、输送、保留。明确要求各种试验要求血样采集方法、抗凝剂、标本量、采集时机，以及其它特殊要求。标本应含有唯一性标志。需有经过培训人员在标本接收和检测工作之前证实输血申请单指定患者身份资料与标本管上信息相符。临床输血质量管理专家讲座第28页20.标本接收明确标本接收和拒收标准，并以适当方式通知临床。注明采集时间和送检时间，签字确认。紧急和异常紧急标本需有明确处理程序，以免耽搁临床治疗。临床输血质量管理专家讲座第29页23.结果查询输血科应该具备随时为客户提供结果查询能力。标准上全部检测结果都应该统计存档。是否交费不应该成为统计如否依据。若使用LIS系统，应该设计较强查询功效。补发汇报单时应注明“补发”字样。临床输血质量管理专家讲座第30页24.血液发放和领取严格推行三查七正确要求。手续不全者不能发给血液，不然会存在安全隐患。受血者血样能够使用3日内未进行配血标本。同一份血样24小时内可再次使用，输血后超出24小时，必须重新采集血样。禁止不合格血液出库，血液发出后不得退回，必须得到严格执行，有利于培养临床医师良好用血习惯。临床输血质量管理专家讲座第31页25.血液输注护士应该经过输血相关知识培训；输血时最少有两名医护人员在场；在进行输血操作之前，应对受血者做床旁确认和对血液（成份）信息进行确认。取回血液（成份）应尽快输用；（放置时间不超出30分钟）血液内不得加入其它药品；护士应掌握正确输注方法以及出现输血反应时处理方法；护士应该如实统计输注情况，并入病例保留。临床输血质量管理专家讲座第32页26.输血反应建立并执行输血不良反应反馈制度。规范输血反应发生后处理方法。制订输血反应核查制度。全部主要输血反应需向血液中心反馈，包含调查结果。患者病历和输血试验室都需保留输血反应调查汇报。疑为输血传输病例应通知供血者并需执行重复检验。临床输血质量管理专家讲座第33页27.咨询服务输血科作为临床医技科室，应主动向患者、护士和医师提供咨询服务，满足其诊疗和治疗需要。包含提供开展项目种类、参考值、临床意义、回报时间、结果解释等，必要时发放临床手册。临床输血质量管理专家讲座第34页咨询服务输血医师要求：深刻了解并重视咨询服务是输血医师主要职责；同时具备检验技能和临床知识；经过查房、会诊积累临床经验，并经过这种路径为临床提供咨询服务；组织全院医护人员学习输血医学知识。最终到达相互了解、相互促进。临床输血质量管理专家讲座第35页咨询服务咨询服务方法：参加查房、会诊、病例讨论；设置咨询服务窗口；发行《临床输血情况汇报》等通讯；临床医护人员培训；临床医师给输血科人员培训；与临床科室座谈；互派人员学习等。临床输血质量管理专家讲座第36页28.投诉与埋怨应建立和实施临床输血质量投诉处理程序，指定专员负责。对临床医师、护士意见和要求进行调查处理并详细统计。对来自患者埋怨和投诉要制订处理程序。应按要求保留投诉、调查以及试验室所采取纠正办法统计。临床输血质量管理专家讲座第37页临床输血过程管理1.管理者执行输血过程管理2.医师执行输血过程管理3.输血科（血库）技术人员执行输血过程管理4.护士执行输血过程管理临床输血质量管理专家讲座第38页管理者执行输血过程管理1.管理者执行输血过程所面临风险及过程控制办法：1）风险：资源配置不足，或技术培训、过程控制和监督管理不到位而引发输血方面纠纷2）控制办法：建立完善临床输血质量管理体系并连续改进，建立临床输血管理委员会，建立输血科（血库），提供经过培训人力资源、配置对应设施设备。临床输血质量管理专家讲座第39页管理者执行输血过程管理2.建立输血管理委员会：制订本单位临床用血管理型规程；监督、指导临床用血；输血相关人员培训；推广输血新技术；调查处理临床输血不良反应。3.建立输血科（血库）4.建立质量管理体系5.人力资源管理6.配置对应设备设施7.加强设备、物资控制：试验室以及临床应用设备、试剂、耗材等物品符合各类质量要求及应急需要。8.输血过程方法控制：对血液预定、入库、贮存、发放、检测、输注、监护、不良反应处理及疗效评定等全过程进行监控管理9.主动支持开展输血新技术临床输血质量管理专家讲座第40页医师执行输血过程管理1.医师执行输血过程所面临风险及过程控制办法：1)风险:选择血液不适合患者;因无同型血液延误治疗造成患者死亡;选择输血造成输血不良反应或感染经血传输疾病;严重输血不良反应处理不妥可引发患者死亡.2)控制办法:培训各级临床医师熟悉各种血液成份特点、作用及适应证；制订并执行《紧急非同型输注管理制度、规程》；制订并执行《输血不良反应及经血传输疾病管理程序》临床输血质量管理专家讲座第41页医师执行输血过程管理2.输血前对患者评定3.输血前通知4.输血申请：普通输血申请、紧急输血申请、非同型输血申请5.输血过程监护6.输血后疗效评定临床输血质量管理专家讲座第42页输血科（血库）技术人员执行输血过程管理