肺栓塞病例讨论

病例讨论肺栓塞病例讨论第1页病例一、患者：史金凤，女，64岁，主因：右侧胸痛伴发烧10余天入院。既往高血压病史20余年，平时口服药品治疗（详细不详），血压监测差；脑梗塞病史5年；肺栓塞病例讨论第2页

患者缘于入院前10余天，因感冒后出现右侧胸痛症状，伴发烧，体温在38℃左右，无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍，在当地被诊疗为：“肺炎”，给予输液治疗无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症；2、右侧胸腔积液。今为求深入诊疗而入我院；肺栓塞病例讨论第3页肺栓塞病例讨论第4页

查体：Bp180/100mmHg，神清，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及显著干湿罗音，心界不大，心率74次/分，腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检验：心电图示：窦性心律，ST-T异常。

初步诊疗：1.肺炎2.高血压病3级3.陈旧脑梗塞。肺栓塞病例讨论第5页生化回报：(-06-0500:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、碱性磷酸酶:286U/L、谷丙转氨酶:354U/L、载脂蛋白A:0.97g/L、谷草转氨酶:301.2U/L、钙:2.16mmol/L、胆固醇:5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol/L、r-谷氨酰转肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脱氢酶:456U/L、低密度脂蛋白:4.85mmol/L、转铁蛋白:1.4g/L;(-06-0500:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;(-06-0500:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(-06-0500:00:00):嗜酸性粒细胞数目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴细胞数目:0.5210^9/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比:86.5%、血小板计数:410*10^9/L。肺栓塞病例讨论第6页-06-0515:00:17双下肢静脉彩超：1.双下肢深静脉未见显著异常，2.左小腿肌间静脉血栓形成。肺栓塞病例讨论第7页肺栓塞病例讨论第8页肺动脉CTA：1、右下肺动脉及其分支栓塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎症。肺栓塞病例讨论第9页标本类型:日期:-06-21符号 名称 检验值 结论 正常值 PT 凝血酶原时间 23.20秒 ↑ 10--14 PT-INR 凝血酶原时间（INR） 1.93 ↑ 0.8--1.2

肺栓塞病例讨论第10页肺栓塞诊疗指南（）基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺栓塞病例讨论第11页静脉血栓栓塞易患原因强易患原因（OR＞10）中等易患原因（OR2－9）骨折（髋部或腿）

膝关节镜手术 髋或膝关节置换

中心静脉置管 普外科大手术化疗大创伤

慢性心衰或呼衰 脊髓损伤

激素替换治疗弱易患原因（OR＜2）

恶性肿瘤 卧床＞3天

中风发作 久坐不动

口服避孕药治疗如长途车或空中旅行）

怀孕/产后 年纪增加

既往下肢静脉血栓 腹腔镜手术

血栓形成倾向怀孕/产前静脉曲张

肺栓塞病例讨论第12页临床表现：

症状：不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸

体征：呼吸加紧、心动过速、DVT体征、发烧、面色苍白肺栓塞病例讨论第13页急性肺栓塞危险分层主要指标：

临床特征 休克

低血压a右心室功效不全

超声心动图示右心扩大运动减弱

或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg连续15分钟以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。肺栓塞病例讨论第14页急性肺栓塞危险分层：早期死亡风险

危险分层指标 推荐治疗

临床表现

右心室功效不全

心肌损伤

（休克或低血压）高危(>15%)

+

a

a

溶栓或栓子切除术

非

中危

－

+

+ 高(3％-15％)

－

+

－

住院治疗危

－

－

+ 低危

(<1%) －

－

－

早期出院

肺栓塞病例讨论第15页辅助检验：

心脏超声：对可疑非高危PE诊疗意义不大，敏感性只有60~70%，阴性结果不能排除PE；但：超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重间接征象。

多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感性达90%，可作为PE一线确诊伎俩：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损；间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。肺栓塞病例讨论第16页口服抗凝药抗凝治疗

最惯用口服药品为华法林，早期应与肝素重合使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康院外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为2.5-3mg，以后依据国际标准化比值（INR）调整剂量,长久服用者INR宜维持在2.0～3.0之间肺栓塞病例讨论第17页抗凝治疗时程

急性肺栓塞抗凝时间长短应个体化，普通最少需要3个月。假如急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长久抗凝治疗。假如急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检验肺栓塞基本消失者应依据血栓形成诱发原因类型决定抗凝时程。由暂时或可逆性诱发原因（服用雌激素、暂时制动、创伤和手术）造成肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）肺栓塞病例讨论第18页

对于无显著诱发原因首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）提议抗凝最少3个月，3个月后评定出血和获益风险再决定是否长久抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测患者提议长久抗凝治疗。（1A）对于再次发生无诱发原因肺栓塞患者提议长久抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险原因长久存在患者应长久抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）肺栓塞病例讨论第19页急性肺栓塞诊治流程：肺栓塞病例讨论第20页病例二、主因：发作性胸闷、压气1月，加重伴汗出1天入院。既往高血压病史，血压最高为170/100mmHg，近年来血压控制尚可，间断服用降压药品治疗；肺栓塞病例讨论第21页

查体：Bp160/80mmHg，神清，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，腹软，双下肢不肿；

初步诊疗：1.冠心病(1.不稳定型心绞痛)2.高血压病3级。肺栓塞病例讨论第22页

-07-1317:00冠脉造影术结果：LM开口斑块，狭窄40%，LAD近段狭窄90%，LCX（-），RCX近段狭窄90%，中段闭塞。肺栓塞病例讨论第23页患者于17：34突然出现意识丧失，呼吸困难，心电监护示室颤，给予心脏电除颤后转复为窦性心律，20秒钟后再次出现室颤，再次给予电除颤，应用肾上腺素，利多卡因100mg静推，1mg/分钟维持静点利多卡因、补充钾离子、镁离子，患者重复发作室颤，重复电转复，于18：04患者病情逐步稳定。肺栓塞病例讨论第24页交感风暴定义：《室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南》将交感风暴定义为：二十四小时内自发2次或2次以上室速或室颤，需要紧急治疗临床症候群。肺栓塞病例讨论第25页临床特点：一、心电活动急剧严重紊乱1、快速室性心动过速和室颤重复发作，需要屡次电复律治疗，重复发作间隔时间可能逐步缩短。2、平素室速治疗有效药品，如胺碘酮、普卡胺等变得无效或疗效不佳。肺栓塞病例讨论第26页二、常伴有血压急骤升高，呼吸增快等全身症状三、存在发生交感风暴基础病因和诱因，比如急性冠脉综合症、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。肺栓塞病例讨论第27页交感风暴心电图特征：1、室速、室颤发生前常有窦性心律升高2、可见T波电交替或T波极度损伤，如T波宽大急性、Niagara瀑布样T波等。3、可有联律间期不等、多形性室性早搏。4、室性心动过速能够是多形性或间断扭转型室速，或快速单形性室速或室颤。肺栓塞病例讨论第28页交感风