aecopd抗菌治疗专题知识讲座

aecopd抗菌治疗专题知识讲座aecopd抗菌治疗专题知识讲座第1页内容AECOPD介绍抗菌药品应用指征抗菌药品治疗使用疗程aecopd抗菌治疗专题知识讲座第2页AECOPD介绍一．

何谓COPD慢性阻塞性肺病（ChronicObstructiveLungDisease，COPD）是一个以连续气流受限为特征能够预防和治疗疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒慢性炎性反应增强相关。--慢性阻塞性肺疾病诊治指南（

年修订版）COPD病程可分为急性加重期与稳定时。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第3页COPD诊疗症状吸烟史肺功效检测——金标准FEV1/FVC<70%aecopd抗菌治疗专题知识讲座第4页COPD分级及治疗指南FEV1/FVC<0.70FEV1

80%预计值FEV1/FVC<0.7050%

FEV1<80%预计值FEV1/FVC<0.7030%

FEV1<50%预计值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，合并慢性呼吸衰竭I:轻度II:中度III:重度IV:极重度主动防止引发COPD危险原因；流感疫苗接种加用短效支气管舒张剂（必要时）加用常规一个或各种长期有效支气管扩张剂（必要时）；加用康复治疗假如重复发作需要使用吸入激素发生慢性呼吸衰竭时需要长久氧疗.考虑外科治疗aecopd抗菌治疗专题知识讲座第5页6二．

什么是COPD急性加重期？慢阻肺急性加重期（AECOPD）是指患者呼吸道症状超出日常变异范围连续恶化，并需改变药品治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发烧等炎症显著加重表现。稳定时：患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基础恢复到急性加重前状态。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第6页AECOPD（COPD急性加重）COPD稳定时症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整改疗方案AECOPDAECOPD:患者症状连续恶化，超越日间改变，常规治疗无效，需要调整常规治疗方案.aecopd抗菌治疗专题知识讲座第7页8AECOPD原因通常包含:(1)呼吸道感染:最常见,包含细菌或病毒等;(2)空气污染;(3)稳定时治疗不规范等均可造成急性加重。（4）病因不明,表现为急性加重易感性,每年急性发作≥2次,称之为“频繁急性发作者”,这可能是COPD一个亚型。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以判别。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第8页AECOPD频繁发作后果肺功效快速减退AECOPD频繁发作患者生活质量减退死亡率增高显著气道炎症ＡＥＣＯＰＤ预防、早期发觉和科学治疗是临床上一项重大和艰巨任务aecopd抗菌治疗专题知识讲座第9页AECOPD治疗

1、氧疗；2、支气管舒张剂：

β2受体激动剂、抗胆碱能药品及茶碱类药品3、糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙4、抗菌药品；5、机械通气；6、辅助治疗：注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养及排痰治疗aecopd抗菌治疗专题知识讲座第10页治愈/改进症状尽快恢复到稳定水平降低细菌负荷

(去除)减轻支气管炎症反应AECOPD治疗目标aecopd抗菌治疗专题知识讲座第11页AECOPD是否需要应用抗菌药品？

aecopd抗菌治疗专题知识讲座第12页AECOPD是否使用抗菌药品？依然有争论区分细菌感染和非细菌感染有困难大约半数急性加重原因与细菌无关AECOPD者气道内细菌负荷量增加，炎性介质和过氧化酶显著增多，采取抗菌药品治疗后细菌被去除，同时抑制了气道炎症，有利于AECOPD治疗。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第13页AECOPD抗菌治疗必要性抗菌药品可能有益降低气道内细菌数量，防止发展为肺炎预防病毒感染继发细菌性感染打破感染恶性循环，使气道免于深入损伤降低AECOPD发病次数延长两次急性发作间期快速改进患者症状，改进肺功效早期诊疗并给与适当抗菌药品进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率aecopd抗菌治疗专题知识讲座第14页二、关于抗菌药品应用指征

aecopd抗菌治疗专题知识讲座第15页80%感染原因所致细菌感染40-60%病毒感染30%非经典病原体5-10%20%非感染原因所致环境原因服药依从性差80%20%感染极易造成COPD患者急性加重aecopd抗菌治疗专题知识讲座第16页关于抗菌药品应用指征

一．非感染原因引发AECOPD:约20%～30%慢阻肺急性加重是由非感染原因诱发，如吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。对这类患者应评定是否合并细菌感染，假如仅有呼吸困难加重和/或痰量增加而无脓性痰，缺乏细菌感染证据时不提议使用抗菌药品。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第17页二．感染原因引发AECOPD:研究显示70%～80%慢阻肺急性加重是由感染诱发，其中40%～60%由细菌感染引发，约30%由病毒感染引发，5%～10%由非经典病原体感染引发。(1)细菌感染:当前推荐抗菌药品治疗指征:①在慢阻肺急性加重时，以下3种症状同时出现:呼吸困难加重，痰量增加，出现脓性痰;

②患者仅出现以上3种症状中2种症状但包含脓性痰;③严重急性加重，需要有创或无创机械通气。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第18页(2)病毒感染:即使约30%慢阻肺急性加重由病毒感染诱发，多为鼻病毒属，但研究发觉多数抗病毒药品未被证实有确切疗效，且经常出现显著不良反应和缺乏耐受性，所以不推荐对怀疑病毒感染慢阻肺急性加重常规进行经验性抗病毒治疗，当然更不推荐常规使用抗菌药品治疗。年欧洲呼吸学会颁布《成人下呼吸道感染诊治指南概述》尤其指出，现在不推荐对于怀疑流感感染AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适合用于出现流感症状(发烧、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间<2天，而且正处于流感暴发时期高危患者。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第19页(3)非经典病原体感染:即使我国外尚无循证医学研究资料回答慢阻肺急性加重初始经验性抗菌治疗是否需要覆盖非经典病原体，但临床发觉慢阻肺急性加重经验性覆盖非经典病原体能够提升疗效、缩短住院时间、降低抗菌药品使用时间，所以提议在无显著不良反应前提下初始经验性抗感染治疗时宜覆盖非经典病原体。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第20页

三、关于抗菌药品治疗

COPD患者在急性加重期抗菌药品使用需要结合患者病情严重程度、合并症、用药史来选择药品和治疗方案，当地域细菌分布及耐药情况含有主要参考价值。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第21页抗菌药品治疗1．【经验性治疗】鉴于微生物学检验结果滞后性，临床经常需要在明确存在感染但病原学结果未知情况下，综合参考病情严重程度(包含急性加重期症状、基础肺功效情况)、既往急性加重频率、年纪、合并症、是否存在铜绿假单胞菌感染危险原因以及当地病原菌组成和耐药情况进行经验性抗感染治疗。具备以下2条以下标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药品；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第22页AECOPD常见病原体分组定义病原体A组轻度加重：无预后不良危险原因流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒B组没有绿脓假单胞菌感染高危原因中-重度COPDＡ组病原体加上耐药菌(产β-内酰胺酶，青霉素耐药肺炎链球菌)，肠杆菌科(肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌等)C组重度加重伴有铜绿假单孢菌感染危险原因Ｂ组病原体加上铜绿假单孢菌注:绿脓杆菌感染危险原因包含:重复住院、经常服用抗生素、上次AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定时有绿脓杆菌定植者aecopd抗菌治疗专题知识讲座第23页不一样人群口服抗菌药品口服替换药静脉抗菌药品轻度COPD，无合并症如需要：阿莫西林、多西环素阿莫西林/克拉维酸大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星

中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险原因阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星莫西沙星β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星

中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌感染危险原因环丙沙星左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星，对铜绿假单胞菌有活性β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类

AECOPD经验性治疗(抗菌药品临床应用指导标准版)aecopd抗菌治疗专题知识讲座第24页2、【病原治疗】抗菌药品治疗最主要依据是病原学结果，所以应尽早、尽可能屡次送检标本，主动完善病原学检验(如痰涂片、痰培养等)和药敏试验后，需要时深入区分内源细菌定植、定植细菌复燃或新菌株感染所致，以指导制订最正确治疗方案。在条件允许情况下，尽可能经过痰培养、支气管保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液培养或支气管活检组织培养等技术取得病原学依据。在明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第25页AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其它

流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见病原菌aecopd抗菌治疗专题知识讲座第26页抗菌药品选择肺炎链球菌首选药品可选药品

青霉素敏感(MIC<0.1ug/ml)青霉素G或V，阿莫西林头孢菌素*、大环内酯*、克林霉素、喹诺酮类*、多西环素

青霉素中度耐药(MIC0.1-1ug/ml)青霉素（静脉、大剂量、胃肠外给药），头孢曲松或头孢噻肟，阿莫西林，喹诺酮类，其它按体外药敏选择林可霉素，多西环素，头孢菌素*

青霉素高度耐药(MIC>2ug/ml)按体外药敏选择，喹诺酮类，万古霉素

aecopd抗菌治疗专题知识讲座第27页抗菌药品选择（继续）病原菌首选药品可选药品流感嗜血杆菌II、III代头孢菌素，多西环素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类、亚胺培南阿奇霉素，SMZCo卡他莫拉菌II、III代头孢菌素，阿莫西林/克拉维酸大环内酯类，喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂aecopd抗菌治疗专题知识讲座第28页抗菌药品选择（继续）金黄色葡萄球菌首选药品可选药品

甲氧西林敏感甲氧西林或氯唑西林头孢唑啉，头孢噻吩，万古霉素，克林霉素，SMZCo，喹诺酮类（环丙沙星）

甲氧西林耐药万古霉素替考拉宁，利奈唑胺aecopd抗菌治疗专题知识讲座第29页抗菌药品选择（继续）病原菌首选药品可选药品肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌）III代头孢菌素+氨基糖苷类，碳青霉烯类氨曲南，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类（环丙沙星）肠杆菌属（阴沟杆菌）IV代头孢菌素替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，碳青霉烯类绿脓杆菌氨基糖苷类+抗假单胞菌，β-内酰胺类，哌拉西林，美洛西林，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南，或碳青霉烯类

不动杆菌碳青霉烯类，喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、含舒巴坦复制剂+环丙沙星、替加环素沙雷菌阿米卡星，第III、IV代头孢菌素，碳青霉烯类，喹诺酮类氨曲南aecopd抗菌治疗专题知识讲座第30页抗菌药品选择（继续）病原菌首选药品可选药品军团菌大环内酯类+利福平，喹诺酮类*，克林霉素多西环素+利福平肺炎支原体大环内酯类，喹诺酮类

肺炎衣原体多西环素，大环内酯类，喹诺酮类

厌氧菌克林霉素甲硝唑，头孢西丁aecopd抗菌治疗专题知识讲座第31页四、关于抗菌药品给药路径和疗程

1．抗菌药品给药路径:药品治疗路径(口服或静脉给药)取决于患者进食能力、抗菌药品药代动力学、病情严重程度、临床情况是否稳定等原因，首选口服治疗。假如必须静脉给药，提议临床情况稳定后及时序贯更换为口服给药。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第32页2．抗菌药品使用疗程:抗菌药品使用疗程因患者详细情况而异，应动态观察，结合治疗效果进行调整。对于年纪较轻、病情轻、肺功效很好、合并症少患者疗程宜短，普通为5～7d；对于高龄、病情重、肺功效差、合并症多患者疗程应适当延长，普通为10～14d。呼吸困难改进、脓痰降低提醒治疗有效。

aecopd抗菌治疗专题知识讲座第33页初始抗菌治疗疗效抗菌治疗既要关注患者短期疗效，如快速改进患者症状，改进肺功效，缩短康复时间；又要尽可能降低慢阻肺患者未来急性加重风险，降低ＡＥＣＯＰＤ频度，延长两次发作间期，将细菌负荷降低到最低水平。长久应用广谱抗菌药品和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应亲密观察真菌感染临床征象并采取防治真菌感染办法。aecopd抗菌治疗专题知识讲座第34页感染原因非感染原因AECOPD初始抗菌治疗失败原因aecopd抗菌治疗专题知识讲座第35页AECOPD初始治疗失败原因