健康保险合同

健康保险合同健康保险合同第1页学习目标经过本章学习，应该能够：1．明确健康保险协议概念和特征；2．了解健康保险协议组成要素；3．掌握健康保险协议内容和常见条款；4．掌握健康保险协议中投保人和保险人主要义务；5．掌握健康保险协议成立、生效和推行及变更和终止。健康保险合同第2页

法律不能使人人平等，不过在法律面前人人是平等。

——弗雷德里克·波洛克健康保险合同第3页中华人民共和国协议法中华人民共和国主席令（九届第15号）《中华人民共和国协议法》已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会第二次会议于1999年3月15日经过，现予公布，自1999年10月1日起施行。中华人民共和国主席江泽民1999年3月15日

健康保险合同第4页中华人民共和国协议法总则

第一章普通要求

第二章协议订立

第三章协议效力

第四章协议推行

第五章协议变更和转让

第六章协议权利义务终止

第七章违约责任

第八章其它要求

分则第九章买卖协议

第十章供用电、水、气、热力协议

第十一章赠与协议

第十二章借款协议

第十三章租赁协议

第十四章融资租赁协议

第十五章承揽协议

第十六章建设工程协议

第十七章运输协议

第十八章技术协议

第十九章保管协议

第二十章仓储协议

第二十一章委托协议

第二十二章行纪协议

第二十三章居间协议

附则健康保险合同第5页主要内容第一节健康保险协议特征第二节健康保险协议组成要素第三节健康保险协议内容组成第四节健康保险协议效力第五节健康保险协议推行、变更和终止健康保险合同第6页第一节健康保险协议特征一、协议概念、形式和分类（一）协议概念协议，也被称为协议、契约，是民事主体之间确立双方或多方权利义务关系法律形式。《中华人民共和国协议法》（以下简称《协议法》）第2条要求：“协议是平等主体自然人、法人、其它组织之间设置、变更、终止民事权利义务关系协议。”协议是一个交易关系，协议签署应表达平等、自愿、公平、诚信、正当标准。依法成立协议，其各方当事人权利受法律保护，同时各方义务推行也含有法律上强制力。健康保险合同第7页第一章普通要求第一条为了保护协议当事人正当权益，维护社会经济秩序，促进社会主义当代化建设，制订本法。

第二条本法所称协议是平等主体自然人、法人、其它组织之间设置、变更、终止民事权利义务关系协议。

婚姻、收养、监护等相关身份关系协议，适用其它法律要求。

第三条协议当事人法律地位平等，一方不得将自己意志强加给另一方。

第四条当事人依法享受自愿订立协议权利，任何单位和个人不得非法干预。

第五条当事人应该遵照公平标准确定各方权利和义务。

第六条当事人行使权利、推行义务应该遵照老实信用标准。

第七条当事人订立、推行协议，应该恪遵法律、行政法规，尊重社会公德，不得扰乱社会经济秩序，损害社会公共利益。

第八条依法成立协议，对当事人含有法律约束力。当事人应该按照约定推行自己义务，不得私自变更或者解除协议。

依法成立协议，受法律保护。

健康保险合同第8页（二）协议形式协议形式，是协议当事人各方意思表示外在表现方式。《协议法》第10条要求：“当事人订立协议，有书面形式、口头形式和其它形式。法律、行政法规要求采取书面形式，应该采取书面形式。当事人约定采取书面形式，应该采取书面形式。”1．书面形式：《协议法》第11条要求：“书面形式是指协议书、信件和数据电文（包含电报、电传、传真、电子数据交换和电子邮件）等能够有形地表现所载内容形式。”现实生活中，对主要和协议标较大协议均采取书面形式。2．口头形式：口头形式是指采取口头语言表示形式，因为以口头形式签署协议在发生纠纷时无认为凭，所以普通只适合用于简单、标不大即时清结协议。3．其它形式：如默示形式等。所谓默示形式是指一方做出某种行为，而另一方对此表示接收或认可。《协议法》第37条也要求：“采取协议书形式订立协议，在签字或者盖章之前，当事人一方已经推行主要义务，对方接收，该协议成立。”健康保险合同第9页（三）协议分类依据不一样分类标准能够将协议进行不一样分类，下面咱们只介绍几个主要协议分类方式。1．双务协议和单务协议2．有偿协议和无偿协议3．诺成协议和实践协议4．要式协议和非要式协议5．格式协议和非格式协议6．射幸协议和实定协议7．有名协议和无名协议健康保险合同第10页二、保险协议概念和特征（一）概念依据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第10条要求：“保险协议是投保人与保险人约定保险权利义务关系协议。”（二）特征保险协议作为一个特殊协议，它含有以下特征：1．保险协议是射幸协议“射幸”是侥幸、不确定意思，因为保险所保障是未来可能发生风险，而保险风险发生含有偶然性和不确定性，保险风险偶然性和不确定性特点决定了保险协议射幸性特征。所以投保人与保险人在签署保险协议时不能确定保险风险是否会发生，投保人按保险协议约定向保险人支付保险费是为了取得在风险发生时得到赔偿机会，一旦保险风险发生了，保险企业将会支付远远高于投保人所缴纳保险费赔偿金额；相反，假如在保险期间内没有发生约定风险，保险人则无义务支付保险金。健康保险合同第11页2．保险协议是格式协议保险协议条款内容都是由保险企业单方事先确定，投保人对条款内容只能表示接收或不接收，而不能进行改变。3．保险协议是要式协议保险协议必须采使用方法律要求特定形式，《保险法》第13条要求：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就协议条款达成协议，保险协议成立。保险人应该及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或者其它保险凭证中载明当事人双方约定协议内容。经投保人和保险人协商同意，也能够采取前款要求以外其它书面协议形式订立保险协议。”

健康保险合同第12页4．保险协议是有名协议保险协议是法律直接赋予了特定名称协议，并由《保险法》进行调整。5．保险协议是双务有偿协议保险协议中投保人和保险人互有义务，而且其权利取得都需支付对应对价。投保人负有支付保险费义务，从而获取风险发生时得到赔偿权利；保险人享受收取保险费权利，从而负有风险发生时支付保险金义务。6．保险协议是最大诚信协议健康保险合同第13页三、健康保险协议特征（一）大多数商业健康保险协议含有赔偿性质（二）商业健康保险协议较传统人身保险协议复杂（三）商业健康保险协议多为短期协议健康保险合同第14页健康保险协议赔偿性李某是被告幼稚园入园儿童，1999年9月7日在园里被大风吹刮教室门夹伤右手中指，造成末节裂伤、指甲脱落、末节端皮肤缺损0.5cm×0.3cm，由其母陪护住院治疗67天，医疗费7445.30元及其母误工工资2110.71元，全部由幼稚园支付。幼稚园凭医疗费单据向保险企业申领保险金，保险企业按学生、幼儿团体平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险协议要求支付了保险金5510元。这两项保险都是由李某家长支付保险费，以李某为被保险人和受益人保险。李某家长知悉幼稚园领取了保险金后，认为“谁投保，谁受益”，这笔保险金应归其全部，为此向蒙自县人民法院提起要求返还保险金诉讼，幼稚园则认为保险金是对已支出医疗费赔偿，不应该返还。案件在审理中，对事实无争议，但围绕保险金应不应该返还抗辩十分激烈，一、二审法院认识完全不一样，所以形成了两份截然相反判决。蒙自县人民法院于年12月14日以()蒙民初字第604号民事判决书作出一审判决，认为本案中被保险人、受益人是原告属实。但原告受伤后，被告凭其支付原告全部住院医疗费单据向保险企业申领保险金5510元，已用作原告住院医疗费赔偿，保险金原告实际已受益，原告认为未受益理由不能成立。故原告要求被告返还已申领保险金5510元诉讼请求本院不予支持。据此，判决驳回原告李某诉讼请求。李某对一审判决不服，提起上诉，红河州中级人民法院进行了二审。红河州中级人民法院于年4月10日以()红中民终字第225号民事判决书作出终审判决认为李某在幼稚园受伤，属于幼稚园老师疏忽、管理不善造成，对造成之后果幼稚园应负担责任。依据保险协议约定，李某属被保险人、受益人，所以，保险金应归李某受益。幼稚园凭支付李某医疗单据向保险企业申领保险金5510元归单位全部不正当。故李某要求幼稚园返还其保险金理由成立，本院给予支持。原审法院判决驳回李某诉讼请求属错，应予改判。依据《中华人民共和国民法通则》第119条及《民事诉讼法》第153条第一款(三)项之要求，判决撤消蒙自县人民法院上述判决，判令蒙自县机关幼稚园返还保险金5510元给李某。健康保险合同第15页第二节健康保险协议组成要素任何法律关系都包含主体、客体和内容三个不可缺乏要素。保险协议法律关系也是由这三个要素所组成。保险协议主体为保险协议当事人和关系人，保险协议客体为可保利益，保险协议内容为确立保险协议当事人和关系人权利和义务。健康保险合同第16页一、健康保险协议主体保险协议主体是在保险协议中享受权利和负担义务人，保险协议主体包含保险协议当事人和保险协议关系人。保险协议当事人和保险协议关系人在保险协议中各自享受一定权利并负担一定义务，二者主要区分在于保险协议当事人直接参加保险协议签署，而保险协议关系人则不直接参加保险协议签署。与保险协议一样，商业健康保险协议主体也包含商业健康保险协议当事人和商业健康保险协议关系人。健康保险合同第17页（一）商业健康保险协议当事人商业健康保险协议当事人是订立保险协议双方，包含保险人和投保人。（二）商业健康保险协议关系人保险协议关系人指不参加保险协议签署，但在保险协议中享受权利和负担义务人。保险协议关系人包含被保险人和受益人。健康保险合同第18页二、健康保险协议客体健康保险协议客体是可保利益。可保利益是指投保人或被保险人对保险标所含有法律上认可利益。保险标则是保险协议中所载明投保对象，是保险事故发生所在本体，即作为保险对象身体和健康。在健康保险协议中，保险标就是健康，对投保人来说，就是必定了转嫁风险范围；对保险人来说，则是指明了它对哪些健康负担保险责任。特定保险标是保险协议订立必要内容。不过订立保险协议目标并非保障保险标本身。换句话说，投保人或被保险人将保险标投保后并不能保障保险标本身不发生损失，而是在保险标发生损失后，他们能够从经济上得到赔偿，如因恢复健康情况而带来经济损失。所以，保险协议实际上保障是被保险人对保险标所含有利益。所以说，保险协议客体是可保利益而不是保险标。健康保险合同第19页三健康保险协议内容保险协议内容是保险协议主体享受权利和负担义务依据，《保险法》第19条要求，保险协议应该包含以下事项：（1）保险人名称和住所；（2）投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险受益人名称和住所；（3）保险标；（4）保险责任和责任免去；（5）保险期间和保险责任开始时间；（6）保险价值；（7）保险金额；（8）保险费以及支付方法；（9）保险金赔偿或者给付方法；（10）违约责任和争议处理；（11）订立协议年、月、日。健康保险合同第20页第三节健康保险协议内容组成商业健康保险协议由投保单、体检汇报、健康问卷、健康情况申明书、保险单、保险条款、批单或批注、其它协议等组成。健康保险合同第21页（一）投保单投保单是投保人提出投保要约，是健康保险协议主要组成个别，在保险实务操作中，普通都由保险企业提供已经印制好统一格式投保单给客户填写。商业健康保险协议投保单内容普通由以下几个个别组成：1．投保须知2．投保人资料3．被保险人资料4．保险计划和缴费方式5．健康通知书6．财务及保险经历通知7．投保人、被保险人申明及授权8．核保作业栏健康保险合同第22页（二）体检汇报并非全部投保健康保险被保险人都必须进行体检，普通来说，需要进行体检情况有：被保险人年纪较大、投保保险金额较高、被保险人健康通知中有可能会影响核保结论内容。另外，保险企业要求被保险人体检项目因投保险种、保险金额、被保险人健康情况等不一样而不一样。健康保险合同第23页（三）健康问卷、健康情况申明书健康问卷作为申请投保健康保险补充资料，主要是对被保险人某首先健康问题（如血压、呼吸道疾病、身体某部位疼痛或不适等等）而对被保险人和投保人进行问询，以帮助保险人做出合理核保结论。健康情况申明书是投保人和被保险人依据保险人要求，对保险人提出相关被保险人身体健康问题而作通知。健康情况申明书普通用于投保人申请增加保险金额或保障项目，以及申请恢复保险协议效力时，目标主要是为了预防被保险人已经发生某种疾病或症状时向保险人申请增加保障或复效。健康保险合同第24页（四）保险单保险单是保险协议主要组成个别，是保险协议成立主要依据。依据《保险法》要求，保险人应及时向投保人签发保险单或其它保险凭证。保险单应载明内容包含：保险协议编号，投保人、被保险人、受益人基础信息，保障内容、保险费及缴付方式，保险协议双方尤其约定。保险单须由保险企业法定代表人（或授权代表）签字并加盖企业印章方为有效。健康保险合同第25页（五）批单或批注批单或批注主要用于当保险人同意投保人对原保险协议内容变更申请，或双方就保险协议达成新补充内容时，由保险人就双方变更或新约定内容签发一份单证或在原保险协议上签字给予注明。健康保险合同第26页（六）其它协议

保险协议双方当事人就协议相关事项所达成协议，如赔付协议书等等。健康保险合同第27页二、健康保险协议条款健康保险协议条款说明了相关健康保险计划保障、保费、理赔以及被保险人和保险人各项法律权利，是健康保险协议中最主要组成个别。在我国，即使健康保险业务经营历史不长，但保险企业还是能够按照监管部门要求人身保险标准条款设计符合本身特点和产品特色健康保险条款。下面咱们就简单地介绍一下健康保险协议中区分于普通寿险协议条款及其基础内容。健康保险合同第28页（一）与保险责任相关条款1．保险责任条款（1）免赔额条款（2）百分比给付条款（3）给付限额条款2．责任免去条款（1）艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患；（2）不孕或不育治疗、避孕和节育(含绝育)、产前产后检验、流产、堕胎或分娩(含难产)、人工生殖以及由以上原因引发并发症；（3）疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致整形手术、变形手术及由以上原因引发并发症；（4）法定传染病和职业病。3．既往症除外条款4．保险金额条款健康保险合同第29页（二）续保条款健康保险保险期限多为一年。普通健康保险协议会在续保条款中要求保单在什么条件下能够续保，保险人能够在什么情况下拒绝续保或解除保险协议等相关事项。个人健康保险依据续保权能够分为不可解除健康保险协议、确保续保健康保险协议、有条件续保健康保险协议和可解除健康保险协议四种。1．不可解除条款2．确保续保条款3．有条件续保条款4．可解除条款健康保险合同第30页（三）与保险期限相关条款1．观察期条款2．保费缴纳宽限期条款3．协议失效和复效条款健康保险合同第31页（四）与保险金支付相关条款1．损失证实条款2．保险金给付协调条款健康保险合同第32页（五）如实通知和抗辩时效条款1．如实通知条款2．抗辩时效条款健康保险合同第33页（六）其它条款1．职业变更条款2．体格检査与尸体解剖条款3．名词释义条款健康保险合同第34页第四节健康保险协议效力正当有效民事行为即民事法律行为，是公民或者法人设置、变更、终止民事权利和民事义务正当行为。我国《民法通则》第55条要求：“民事法律行为应该具备以下条件：（1）行为人含有对应民事行为能力；（2）意思表示真实；（3）不违反法律或者社会公共利益。”所以，要使协议具备法律效力，协议各方当事人权利义务受法律保护，所签署协议必须首先具备上述条件。健康保险合同第35页一、健康保险协议成立商业健康保险协议订立是保险协议当事人就保险协议条款达成一致协议过程，这个过程也分为要约和承诺两个阶段。（一）要约即投保人向保险人提出保险申请。保险实务中，投保人通常以填写好保险人事先印制好投保单来完成要约行为。（二）承诺即保险人表示完全同意接收投保人保险申请。保险协议承诺就是承保，保险人对投保人投保申请经审核后，一旦做出承保决定，保险协议即告成立，并产生法律效力。《保险法》第13条要求：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就协议条款达成协议，保险协议成立。保险人应该及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证，并在保险单或者其它保险凭证中载明当事人双方约定协议内容。”健康保险合同第36页二、健康保险协议生效协议生效，是指当事人约定权利义务关系开始发生效力，通常情况下，依据《协议法》第44条要求“依法成立协议，自成立时生效。”，但在有些情况下协议生效时间与协议成立时间并不一致。（一）须依法办理同意、登记等手续协议（二）附条件协议（三）附期间协议健康保险合同第37页三、无效和可撤消健康保险协议无效协议是指不能产生当事人预期法律后果，不含有法律约束力协议。《协议法》第52条要求：“有以下情形之一，协议无效：（1）一方以欺诈、胁迫伎俩订立协议，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以正当形式掩盖非法目标；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规强制性要求。”可撤消协议是指基于某种法定原因，协议当事人有权请求人民法院或仲裁机关给予撤消协议。《协议法》第54条要求：“以下协议，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤消：（1）因重大误解订立；（2）在订立协议时显失公平。”另外，《协议法》在此条中还要求：“一方以欺诈、胁迫伎俩或者乘人之危，使对方在违反真实意思情况下订立协议，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤消。”依据上述要求，可撤消协议法定原因是重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、乘人之危。对于可撤消协议，当事人请求变更，人民法院或者仲裁机构不得撤消。健康保险合同第38页第五节健康保险协议推行、变更和终止一、健康保险协议推行商业健康保险协议推行是投保人和保险人依法全方面执行双方在保险协议中所约定义务以使对方权利得以实现过程。健康保险合同第39页（一）投保人义务推行在商业健康保险协议中，投保人必须先推行约定义务后才能获取对应权利。投保人应推行主要义务包含：1．如实通知义务。2．缴纳保险费义务。3．及时通知义务。4．提供相关证实和资料义务健康保险合同第40页（二）保险人义务推行1．保险协议内容说明义务。2．保密义务。3．给付保险金义务。健康保险合同第41页二、健康保险协议变更协议依法成立后，当事人经协商一致，能够变更协议内容，协议变更内容必须明确，“当事人对协议变更内容约定不明确，推定为未变更。”（《协议法》第78条）。变更协议内容也须符合有效协议所具备要件。协议变更后，未变更个别继续有效，而且协议变更不影响已经推行个别效力。《保险法》第21条要求：“在保险协议使用期内，投保人和保险人经协商同意，能够变更保险协议相关内容。”保险协议变更包含协议主体变更、协议内容变更及协议效力变更。健康保险合同第42页（一）协议主体变更保险协议主体包含保险人、投保人、被保险人和受益人，其中保险协议当事人（保险人和投保人）变更又称保险协议转让。协议转让，指协议中享受权利或推行义务主体发生了变更，新债权人取代了原协议中债权人，或新债务人取代了原协议中债务人，而新债权人或新债务人成为协议一方当事人。健康保险合同第43页（二）协议内容变更商业健康保险协议内容变更主要包含保障项目、保险金额、保险期限、缴费方式等内容变更，变更保险协议内容必须由投保人和保险人达成一致意见，普通由投保人提出变更要求，经保险人审核同意后变更。“变更保险协议，应该由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更书面协议。”（《保险法》第21条第2款）健康保险合同第44页（三）协议效力变更协议效力变更包括协议中止、协议复效。《保险法》第58条要求：“协议约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除协议另有约定外，投保人超出要求期限六十日未支付当期保险费，协议效力中止，或者由保险人按照协议约定条件降低保险金额。”健康保险合同第45页三、健康保险协议终止协议终止，指协议中所确立权利义务归于毁灭，协议终止后，协议各方当事人还必须推行协议终止后