医美病历书写规范制度

PAGE医美病历书写规范制度一、总则（一）目的为规范医美病历的书写，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和规范性，提高医美医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医美机构内所有从事医美诊疗活动的医务人员，包括医生、护士、医美技师等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，如《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等，确保病历书写符合法律要求。2.客观真实原则病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、隐瞒或篡改。3.及时完整原则病历书写应及时、完整，按照规定的时间和内容要求进行记录，避免遗漏重要信息。4.规范统一原则病历书写应使用规范的医学术语、符号和格式，保持全院病历书写的一致性和规范性。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质病历书写应当由经本机构注册的医务人员担任。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）书写工具与载体病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写时间要求1.门（急）诊病历接诊医师应当在患者就诊时及时完成病历书写。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.住院病历住院病历应在患者入院后24小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.病程记录首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录应当于患者入院一周内完成。日常病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。（四）书写内容要求1.病历首页应准确填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、住址等，确保信息真实、完整。2.诊疗经过详细记录患者的症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗措施及病情变化等。诊断应明确，治疗措施应合理、有效，并记录实施时间和效果评估。3.医嘱医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当由医师签名。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4.知情同意书对患者实施手术、特殊检查、特殊治疗等，应当由经治医师向患者告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；无法取得患者意见时，应当取得其近亲属或者关系人书面同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。三、医美病历书写具体规范（一）术前病历1.术前评估详细记录患者的一般情况、病史、过敏史、家族史等。对患者进行全面的身体检查，包括生命体征、各系统功能检查等，并记录检查结果。进行必要的实验室检查和影像学检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、超声等，记录检查报告编号及结果。对患者的面部、五官等进行详细的美学评估，包括面部比例、五官形态、皮肤状况等，记录评估结果及分析。2.手术方案制定根据术前评估结果，制定个性化的手术方案，包括手术名称、手术步骤、预期效果等。详细说明手术的风险及应对措施，如出血、感染、瘢痕形成等，并向患者充分告知。手术方案应由主刀医生签字确认，并注明日期。（二）术中病历1.手术记录准确记录手术开始时间、结束时间、手术切口部位、手术方式、手术过程中的重要步骤及发现等。记录手术中使用的医疗器械、植入物等的名称、规格、型号等信息。详细记录手术中患者的生命体征变化、出血量、输血输液情况等。手术记录应由手术医生书写，助手签字确认，并注明日期。2.麻醉记录记录麻醉方式、麻醉诱导时间、维持时间、麻醉过程中患者的生命体征变化、麻醉用药情况等。记录麻醉过程中出现的特殊情况及处理措施。麻醉记录应由麻醉医生书写，并签字确认，注明日期。（三）术后病历1.术后病程记录术后应及时记录患者的生命体征、伤口情况、引流情况等。观察患者有无术后并发症，如感染、出血、肿胀、疼痛等，记录并发症的发生时间、症状及处理措施。根据患者的恢复情况，调整治疗方案，并记录调整原因及效果。术后病程记录应每天至少记录一次，直至患者出院或病情稳定。2.术后护理记录详细记录患者术后的护理措施，如伤口换药、引流管护理、饮食护理、康复指导等。记录患者术后的心理状态及情绪变化，给予相应的心理支持和疏导。术后护理记录应根据护理级别和患者病情变化及时书写。（四）特殊医美治疗病历1.激光治疗病历记录激光治疗的部位、治疗参数（如激光波长、能量密度、脉冲宽度等）、治疗次数及间隔时间等。详细记录治疗前、治疗中、治疗后的皮肤反应，如红肿、水疱、色素沉着等，并注明处理措施。记录患者的皮肤修复情况及随访结果。2.注射美容治疗病历记录注射美容的部位、注射材料名称、规格、剂量等。详细记录注射过程中患者的反应，如疼痛、肿胀、瘀斑等，并注明处理措施。记录注射后的效果评估及随访情况，观察有无并发症发生，如感染、过敏、硬结等，并记录处理过程。四、病历修改与补充规范（一）修改原则1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）补充要求1.病程记录中对病情变化、诊疗措施调整等重要内容遗漏时，应及时进行补充记录，并注明补充时间和补充人签名。2.术后发现术前未记录的重要信息，如隐匿性疾病、特殊体质等，应及时在病历中补充记录，并说明补充原因。五、病历保管与查阅规范（一）保管要求1.住院病历由医疗机构负责集中统一保管。病区应当在收到住院病历后及时将其送至病案管理部门，不得擅自留存。2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。3.病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等。（二）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应当填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。查阅病历应当在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带离指定地点。2.患者本人或者其代理人、死亡患者近亲属或者其代理人、保险机构等需要查阅病历的，应当向医疗机构提出申请，并提供有效证明材料。医疗机构应当在接到申请后10个工作日内提供查阅。查阅时，医疗机构可以安排专人在场陪同。3.查阅病历应当保持病历的完整性，不得在病历上进行标记、涂改、撕毁等。查阅后应当及时归还病历，并在查阅申请表上签字确认。六、病历质量监控与考核规范（一）质量监控1.成立病历质量监控小组，由医疗质量管理部门负责人、临床科室主任、护士长等组成，负责对全院病历质量进行定期检查和不定期抽查。2.制定病历质量检查标准，包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对每份病历进行评分。3.对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和医务人员，并提出整改意见，要求限期整改。（二）