心功能不全病理生理变化课件

心功能不全——病理生理概念由于各种原因引起的心肌收缩（或）舒张性减弱，以至在静息或一般体力活动情况下，心脏不能有效地将静脉回流血量搏出从而使心输出量相对或绝对减少，不能满足组织代谢需要的全身性病理过程称为心功能不全（心衰）。

心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍

心输出量绝对或相对下降

不能满足机体代谢需要

心功能不全（Cardiacinsufficiency）：

包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭（Heartfailure）：

患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。充血性心力衰竭

心力衰竭呈慢性经过时，由于钠水潴留和血容量增加，发生静脉淤血、组织水肿及心腔扩大。心功能不全的代偿机制心脏本身的代偿心外代偿神经-体液调节机制激活一、心脏本身的代偿心率增快心脏扩张心肌收缩性增强心肌肥大(一)心率增快机制利：在一定范围内，心输出量↑弊：心率过快(成人>180次/分)对机体不利增加心肌耗氧量心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足若合并缺氧，可刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器，心率增快。(二)心脏扩张(紧张源性扩张)由于每搏输出量降低，使心室舒张末期容积增加，前负荷增加导致心肌纤维初长度增加(肌节长度在2.2um)，此时心肌收缩力增强，代偿性增加每搏输出量，这种伴有心肌收缩力增强的心腔扩大称为心脏紧张源性扩张。2.2um为最适长度(Lmax)机制：Frank-starling定律>3.65um不能收缩→肌源性扩张变长性自身调节是改变前负荷来实现的，也就是改变心肌初长来实现的，肌节长度在2.2um产生的收缩力最大，粗、细肌丝最佳重叠—Lmax，当肌节长度超过2.2um时心输出量反而下降—肌源性扩张，失去代偿意义。当肌节长度达到3.6um时，粗、细肌丝不能重叠而丧失收缩能力。(三)心肌收缩性增强心肌收缩性是指不依赖于心脏前负荷与后负荷变化的心肌本身的收缩性，常用等容收缩期单位时间内左心室内压上升的最大速率(+dp/dtmax)表示。(四)心肌肥大(慢性持久的代偿形式）心肌细胞体积增大，重量增加向心性肥厚：在长期压力负荷作用下，收缩期室壁张力持续增加，心肌肌节呈并联性增生，心肌细胞增粗。特征是心室壁显著增厚而心腔容积正常或减小。离心性肥厚：在长期容量负荷作用下，舒张期室壁张力持续增加，心肌肌节呈串联性增生，心肌细胞增长。特征是心腔容积显著增大与室壁轻度增厚并存。利：增加心肌收缩力降低室壁张力，降低心肌耗氧量弊：心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长发生心力衰竭二、心外代偿血容量增加血流重新分布红细胞增多组织利用氧的能力增加(一)血容量增加机制利：增加心室充盈，提高心排量和维持动脉血压弊：心源性水肿，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，加重心衰水钠重吸收增加，血容量增加(二)血流重新分布皮肤、骨骼肌、腹腔内脏等血管收缩，新、脑血管无明显改变。利：维持血压，保证重要脏器的供血。弊：周围器官缺血，心脏后负荷增加。(三)红细胞增多

利：改善周围组织的缺氧弊：血液粘度增加，心脏负荷增加(四)组织利用氧的能力增加线粒体数目增加，表面积增大，细胞色素氧化酶活性增强糖酵解增强肌红蛋白增多三、神经-体液调节机制激活交感神经系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活其他体液因子：ANP、BNP/NT-proBNP、ET/NO、TNF-α等利：增加心率，增加心肌收缩力，增加心输出量外周血管收缩，提高外周阻力，维持血压血液重新分布，保证重要脏器血液灌流弊：心肌耗氧量增加心脏负荷增加

腹腔内脏器官缺血心力衰竭的发生机制心肌收缩功能降低心肌舒张功能异常心脏各部分舒缩活动不协调心肌收缩舒张的分子机制(一)心肌收缩功能降低心肌收缩蛋白的破坏心肌能量代谢障碍心肌兴奋—收缩耦联障碍a、心肌收缩蛋白的破坏心肌梗死、心室重构等导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞数量减少心肌结构改变心室扩张b、心肌能量代谢障碍能量生成障碍能量储备减少能量利用障碍心肌能量生成障碍心肌收缩性减弱↓心肌能量储备减少心肌能量利用障碍肌钙蛋白ATP酶同工酶有三种：V1(αα)：活性最高V2(αβ)：活性次之V3(ββ)：活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降原因是V1型转变为V3型c、心肌兴奋—收缩耦联障碍肌浆网Ca2+转运功能障碍胞外Ca2+内流障碍肌钙蛋白与Ca2+结合障碍肌浆网Ca2+转运功能障碍胞外Ca2+内流障碍心肌肥大：β-受体密度↓，去甲肾上腺素含量↓酸中毒：β-受体对去甲肾上腺素敏感性↓高钾血症：K+可阻止Ca2+内流肌钙蛋白与Ca2+结合障碍胞浆Ca2+浓度↓肌钙蛋白与Ca2+结合的活性↓

酸中毒时，H+与肌钙蛋白亲和力比Ca2+大，从而取代Ca2+与肌钙蛋白结合。(二)心肌舒张功能异常细胞内钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能减少心室顺应性降低细胞内钙离子复位延缓心肌缺血、缺氧→ATP生成不足1.肌浆网Ca2+泵活性↓，重摄Ca2+↓2.细胞膜Ca2+泵活性↓，胞内Ca2+外排↓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌缺血、缺氧→ATP生成不足肌钙蛋白与Ca2+亲和力↑心室舒张势能减少心肌收缩性↓

心室舒张的势能来自心室的收缩冠脉灌流↓

冠状动脉的充盈发生在心室舒张期心室顺应性降低心室顺应性：是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变(dV/dp)。心室僵硬度：dp/dV心室顺应性常以心室舒张末期压力-容积曲线(P-V曲线)表示。心肌肥大引起的室壁增