心血管内分泌疑难病例讨论

疑难病例讨论患者女，69岁。因“反复心慌冷汗14年，加重伴口干多饮多尿1年”入院。现病史：患者14年前无诱因出现心慌、出冷汗、昏迷，当时口吐白沫、小便失禁、意识丧失、两眼球上翻，无手足抽搐，立即呼叫120救护车至我院急诊，测血糖2.1mmol/l，予以静脉滴注葡萄糖后意识迅速恢复，上诉症状好转，复测血糖6mmol/l，回家后未监测血糖。3天后为明确病因入住我科，入科血糖2.1mmol/l，感心慌、出冷汗，无昏迷等上诉症状，予以静脉葡萄糖静滴后症状好转，复测血糖不详，完善检查后，出院诊断不清，未予特殊治疗。出院后无诱因下心慌、出冷汗反复发作4次，口服饼干、糖果后症状迅速缓解，多于凌晨发作，未就诊，体重增加不明显。1年前出现口干、多饮、多尿（饮水量及尿量具体不详），无体重减轻，至地段医院住院，查空腹血糖2-3mmol/l，餐后13-14mmol/l，完善检查后诊断为“2型糖尿病”，予以磺酰脲类药物（具体药名及剂量不详），口干、多饮、多尿稍有好转，出院后规律服药，未监测血糖。6月前患者为进一步治疗来我院门诊，查血糖空腹3.2mmol/l，餐后14mmol/l，糖化血红蛋白6.5%，停用磺酰脲类药物，改用卡博平（50mgtid），服用3月后，因空腹血糖低（3.1-4mmol/l），停用卡博平，后监测血糖，餐前波动于4-5.7mmol/l，餐后7.1-14.4mmol/l，凌晨空腹血糖波动于2-4mmol/l。6月来患者感心慌、出冷汗较前发作频繁，几乎每日凌晨均感上诉症状，进食后可缓解，6月来有记忆力减退，站立不稳，偶有回家迷路，今为进一步诊治来我院，入科随机血糖4.1mmol/l。患者发病以来无视物模糊，无泡沫尿，无胸闷，无心悸，无四肢麻木，无四肢疼痛，无间歇性跛行。既往无酮症。患者起病以来，精神尚可，胃纳可，大便如常，小便如上所述，体重未见明显下降。既往史：有高血压史1年，最高血175/100mmHg，规律服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片（50mg/12.5mg，qd），血压控制于130-140/70-80mmHg

。有复方氨基比林过敏史。其余无特殊。个人史：原籍上海，长期居住于上海。否认疫水接触史，否认疫区久居史。否认吸烟、饮酒史。婚姻史：已婚。配偶健康状况良好。月经史：无痛经，经期规则，经量中等。生育史：已育。1-0-0-1。育有1子

，体健。家族史：家族中否认糖尿病病史，家族中否认冠心病史,否认高血压病史。否认家族遗传性疾病史。T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/70mmHg神志清醒，精神可，气平，发育正常，营养中等，体型中等，对答切题，自主体位，安静面容，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，皮肤不干燥，弹性可。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无苍白，无浮肿，无眼球突出，无巩膜黄染，无结膜苍白及充血，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，耳廓无结节，无乳突压痛，鼻外形正常，鼻道通畅，无副鼻窦压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽喉未见充血，双侧扁桃体无肿大及渗出，无声音嘶哑。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄。两侧呼吸运动对称，触觉语颤对称。叩诊清音。双肺呼吸音清，闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感。心前区无震颤、无心包摩擦感。叩诊心浊音界无明显扩大。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，脐部凹陷，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无移动性浊音，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，棘突无压痛。双下肢无水肿，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射正常，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。身高:165cm，体重:73kgBMI:26.8kg/m2，腰围：96cm，臀围：113cm。无胫前斑。针刺觉：正常；音叉震动觉：正常；触痛温度：正常；膝反射：正常

；踝反射：正常

；双侧足背动脉搏动正常。无足部溃疡。入院诊断：低血糖症2型糖尿病高血压2级（很高危）院内低血糖发作院内检查结果血常规、尿常规、粪常规（2017-04-22）未见异常。肝、肾功能、电解质（2017-04-24）未见异常。甲状腺功能及抗体（2017-04-21）未见异常。肿瘤指标（2017-04-21）未见异常。（2017-04-21）糖化血清白蛋白16.0%，糖化血红蛋白6.40%，糖化血红蛋白(IFCC)46mmol/mol。皮质醇0AM(2017-04-24)25.27。(2017-04-23)动态血糖监测：平均血糖6.6mmol/L，血糖标准差1.4mmol/L，最高值、最低值分别为11.4mmol/L、3.6mmol/L，早餐前1h平均血糖为6.8mmol/L。平均24小时血糖≥7.8mmol/l、≥10mmol/l及≥11.1mmol/L的时间分别为8小时50分（16%），1小时10分（2%）及0小时30分（1%）；血糖≤3.9mmol/l及≤2.8mmol/l的时间分别为0小时15分（0%）、0小时0分（0%）。2017-04-21胸部CT平扫（影像号:1215513）1.左肺舌叶支气管扩张、管壁增厚合并感染，部分纤维条索、钙化，请结合临床。2.双肺少量纤维条索。3.两侧胸膜增厚伴局部钙化。4.附见：胆囊结石。2017-04-21产科超声（影像号:05045824）子宫切除，双卵巢未探及，盆腔内未见明显肿块及积液。2017-04-21心电图报告（影像号:MECGF4S2017042100609）:未见异常。2017-04-21彩超（影像号:05045824）双肾未见明显异常双侧输尿管未见扩张膀胱未见明显异常。2017-04-21甲状腺彩超（影像号:05045824）左侧甲状腺结节，大小6mm×5mm。。2017-04-21彩超（影像号:05045824）双侧颈动脉轻度硬化，未见明显斑块形成颈静脉未见明显异常。2017-04-22肌电图（影像号:17002773）NCV:左侧腓浅NSCV未见明显异常H-反射：延长意见：建议随访。2017-04-24腹部超声（影像号:05045824）脂肪肝趋势、胆囊结石、胰脾未见明显异常。2017-04-24ECT报告肾小球滤过率测定1、左肾脏肾小球滤过功能中度降低；右肾脏肾小球滤过功能轻度降低。2、双侧肾脏血流灌注大致正常。2017-04-24CT报告（影像号:1215513）胰腺CT动态增强胰头钩突区见小结节影，直径约12mm，边界清，增强后见明显持续性强化，肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝内见小类圆形无强化低密度影，直径约5mm左右，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，内见环形高密度影；所见肾脏尚可；左侧