病理临床全专题知识讲座

病理临床全专题知识讲座病理临床全专题知识讲座第1页

病理学：疾病病因（etiology）发病机制（pathogenesis）病理改变（pathologicalchanges)

（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）目标：认识和掌握疾病本质和发生发展规律，为防治疾病提供必要理论基础和实践依据。病理临床全专题知识讲座第2页病理临床全专题知识讲座第3页病理临床全专题知识讲座第4页

病理学并不是病变组织形态学同义词，这是一个过时概念。病理学包含了从病变分子水平到机体出现疾病中功效和结构改变知识和了解。形态与机能局部与整体病变与临床机体与环境理论与实践病理临床全专题知识讲座第5页Sirwillian:Asisourpathology,soisourmedicine病理为医学之本。病理临床全专题知识讲座第6页医生医生（pathologistsare“doctors’doctors”）

病理为临床提供确诊依据。

病理医生为临床医生答疑解惑，搞清疾病来龙去脉。

病理医生是临床医生帮手和朋友。

疑难病例讨论会上通常不可缺乏病理医生。病理临床全专题知识讲座第7页病理诊疗：病理学家≠看片匠，不是看图识字。不但能看片诊疗，还要能讲出充分诊疗依据来。病理分析：说清疾病病因、发病机制与转归。临床病理讨论会。病理研究：针对病理问题开展科学试验研究。病理临床全专题知识讲座第8页怎样成为病理学家病理理论：从大学病理到临床病理理论能举一反三。实践经验：工作时间长≠经验多。努力程度和学习能力差异很关键。临床知识：必须系统学习过临床医学。博学多才：组织胚胎学、解剖学、免疫学、肿瘤学、细胞与分子生物学等。外语水平：打开交流窗口，接触新知识。

病理临床全专题知识讲座第9页做病理医生难；优异病理医生必须活到老学到老。病理医生由过去”

幕后英雄”

越来越置身于大家视野之中。病理临床全专题知识讲座第10页第一节病理诊疗一、病理诊疗意义

1、正确病理诊疗提供临床治疗依据

2、正确病理诊疗提供患者预后信息

一张切片定生死病理诊疗意外收获：病理临床全专题知识讲座第11页

病理诊疗是金标准“最终诊疗”。“最终一句话由病理学家来说”。

病理诊疗通常有确诊意义。

病理诊疗是临床科室与病理科之间一个特殊形式会诊。当病理确诊结果与影像学等其它诊疗不一致时，以病理为准。病理临床全专题知识讲座第12页临床病理诊疗首要任务良恶性肿瘤判别肿瘤病人及其医生最关心是良恶性病理是确诊肿瘤良恶性金标准病理临床全专题知识讲座第13页不做病理后患无穷

不可缺乏一张纸：病理汇报，责任转移。

标准上切了就送病理，送了就做。

举证倒置强调了病理检验主要性，呈堂证供。病理临床全专题知识讲座第14页二、病理申请单内容与意义

1、年纪2、性别3、部位（1）相同肿瘤在不一样部位有不一样诊疗标准（2）发生肿瘤部位深浅与肿瘤诊疗相关（3）同类肿瘤在不一样部位其生物学行为和预后不一样4、病史与临床症状病理与临床紧密结合才能将病理诊疗作用发挥至极限。病理临床全专题知识讲座第15页

Ackerman（1997）指出“对病变淋巴结组织学诊疗相当困难，在淋巴结上作犯错误诊疗要比任何器官都高，最常见是将淋巴结良性病变误诊为恶性淋巴瘤。”有些病变诊疗标准是“双标准”，即临床标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤诊疗中尤其强调了临床、病理、X线亲密结合。病理临床全专题知识讲座第16页怎样得出病理诊疗

患者标本病理学检验；病理医师病理学理论知识、相关技术和个人专业实践经验；

结合相关临床资料和其它临床检验；

经分析和综合，得出有依据主观判断。病理临床全专题知识讲座第17页三、病理诊疗汇报病理科是医院学术水平和科研能力一个窗口。看病理科怎么样，首先要看它病理汇报是否准确、及时、完整。病理汇报是病理科质量主要表达1、病理诊疗包含内容（三个别）肉眼检验所见显微镜检验所见病理诊疗

病理临床全专题知识讲座第18页2、病理诊疗汇报组成（1）主要个别（2）辅助个别（3）附注、补充说明或讨论（4）提议病理临床全专题知识讲座第19页

应该了解并不是全部病理汇报都是金标准。病理诊疗含有不一样程度相对性。

病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生普通采取不一样等级病理汇报形式。

3、病理汇报与书写形式病理临床全专题知识讲座第20页四类病理诊疗

（1）完全必定病理汇报（2）不完全必定病理汇报

意见诊疗：(右颈部)

淋巴结见少许异型淋巴细胞浸润，可能是白血病改变，提议检验血象及骨髓象以深入确诊。

（3）描述诊疗：

（4）阴性诊疗（量少质差）病理临床全专题知识讲座第21页前缀有含义表示不是必定诊疗，没有完全把握。

考虑(为)：通常

80％。

可疑：通常

60％。

符合：通常

40％。有时也表示更高。

不排除：通常

20％。

倾向(于)

、首选、请除外、待排除、可能为、提议。病理临床全专题知识讲座第22页后缀有提醒

侵犯包膜(考虑…)

，请注意复查(随诊)。

结构不清，请(必要时)

再取送检。

组织(细胞)

固定(较)

差。

请结合临床诊疗。

“？”病理临床全专题知识讲座第23页括号有说道

标本名称或取材部位上括号，表示是由临床医生取。病理医生只对镜下诊疗结果负责，而对部位是否与实际相符不负责。(胃窦)

腺癌;(鼻咽)

低分化鳞状细癌。

有病理医生对个别词汇括号，表示括号内诊疗不完全必定。食管下段(腺)

癌。病理临床全专题知识讲座第24页四、病理诊疗质量确保与质量控制

病理诊疗每一步骤中都应规范化操作以确保质量，即质量确保（QualityAssurauceQA）。由本科室或相关机构进行质量检验，经过系内会诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间讨论会、医院间复检、标本满意程度统计、丢失标本统计、个别事件汇报、对病理汇报周转时间、尸检汇报周转时间、标本正确性等提出明确要求，以控制其质量水平，即质量控制（QualityControlQC）。病理临床全专题知识讲座第25页五、病理会诊与读片会1、病理会诊个人会诊（personalconsultation）因为未能明确病理诊疗或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要求得到另一位医师意见。医院会诊（institutionalconsultation），病人转院治疗时，或是质控中心出于质量确保需要检验切片。病理会诊单上要表明会诊原因，要确保提供切片含有代表性，能够充分显示出有疑问病变，对严重有分歧病例要及时进行讨论，进行相关研究。

病理临床全专题知识讲座第26页2、病理读片会

读片会是继续教学主要步骤:病理医师从本科或硕士毕业后，除我国、外进修外，主要以日常工作及参加病理读片会来进行学术交流和提升业务。读片会内容能够是疑难病例、经典病例、新发觉病例等，经过读片不停总结经验教训。在病理读片上结合详细病例进行临床讨论，及时传达病理新分类、新分型、新动态和诊疗标准变更，及本学科新学术与研究热点。病理临床全专题知识讲座第27页五、病理诊疗不足

只诊疗有形态改变者。

只反应疾病阶段改变。

受制于标本代表性程度。

只反应当初认知程度与标准：

有不确定性，尤其交界性病变。

“同形异病”难以作出区分诊疗。病理临床全专题知识讲座第28页

第二节病理与临床关系

一、病理医师与临床医师关系1、临床医生活检标本取材标准⑴取材要取最可疑病灶；⑵应在病变与正常组织交界处取材；⑶防止坏死组织及显著继发感染区；⑷不要沿病灶做水平切取，应垂直切取且有一定深度；⑸活检取材应防止挤压或用无齿镊钳夹；⑹大标本宜对解剖位置标识；⑺淋巴结活检应切除完整淋巴结送检。

病理临床全专题知识讲座第29页2、临床医生病理送检注意事项⑴活检标本要有代表性；对送检各种病理标本应在取出后保持完整，有必要先送病理医生进行全方面检验。⑵正确填写检验申请单；⑶病理标本及时送检与固定：注意同一病人不一样标本应分别置于不一样容器中；⑷熟悉各种病理诊疗方法适应范围及其不足。⑸了解病理诊疗种类；⑹了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片适应症，不一样组织准确率有所不一样。⑺临床医生应有一定病理知识。

病理临床全专题知识讲座第30页3、组织标本协调与处理标本在新鲜时就应该进行分门别类处理，病理医生职责是协调这些工作，并结合每项工作提供信息，最终作出综合性诊疗，为临床医生提供尽可能多信息。病理临床全专题知识讲座第31页4、学习与应用新技术

病理工作者迎接挑战方法：

学习+共享经验

病理临床全专题知识讲座第32页二、病理工作与社会关系

尽管病理学作为专业性很强实践课程，但对疾病认识和医学知识发展，对病因，伤残和死亡观点均对社会产生广泛影响。有时对疾病病因争论是与社会和政治相关。病理临床全专题知识讲座第33页

评定一个国家健康情况，利用病理学方法不论在活体活检或死后尸检中都是最可靠，这门学科在计算人群某种疾病发生率上起着主要作用，并依据病人所能得到最大利益来布署预防和治疗资源。当癌症统计数据是依据组织学所提供诊疗作为基础时，其结论最为可靠。病理学很多方法都能用于人群中疾病筛查早期发觉。使个别肿瘤发病率和死亡率下降。病理临床全专题知识讲座第34页第三节病理工作基础流程一、临床病理科业务范围1、临床病理

ABC

尸检(Autopsy)：

活检(B

iopsy)：手术或内镜取材，术中冰冻，特殊穿刺：肾、肝和前列腺等。

细胞学(C

ytology)：针吸活检，浆膜腔脱落细胞，宫颈刮片，溢液，其它涂片和刮片等。病理临床全专题知识讲座第35页二、病理标本大致观察与取材查对；了解相关临床病史、相关试验室检验结果；标明解剖学位置。病理临床全专题知识讲座第36页病理临床全专题知识讲座第37页1、组织及时固定：固定液为组织体积10倍以上。最常见固定液为10%formalin，其渗透组织能力为1mm/小时，大标本普通需6-12小时。胃肠等腔道器官应剪开，用大头针钉在硬纸板上，面朝下固定，肺固定时其上应加上脱脂棉。钙化组织与骨组织应脱钙处理，骨标本普通需2-3周固定。结核病变应加长固定时间。固定标本不能冻存。若当初无适当固定液，可将标本浸泡于生理盐水中冰箱内保留。若需要特殊处理标本，如微生物培养、免疫组织化学、电镜观察等，外科医生在手术前就应与病理医生联络来确定组织特殊固定方法。病理临床全专题知识讲座第38页2、取材：详细统计薄片1.5*2*0.2cm3。或面包卷（必要时应画简图示意），取材数量不宜过少；瘤周淋巴结应全部取材，多发性肿瘤结节也应编号逐一取材。肿瘤标本应该取瘤组织、交界处组织及手术切缘或管道断端。切取纤维组织、肌肉组织时尽可能按纤维平行走向切取，小组织应滤纸包裹或用伊红标识。病理临床全专题知识讲座第39页三、病理切片1、冰冻切片冰冻切片能够在病人术中进行，方便外科医生决定下一步治疗方案。对病理医生来说诊疗冰冻切片要求快、准、可靠。决定良恶性，手术切缘，转移，组织保留；但冰冻切片质量不如石蜡切片，取材亦有限。

病理临床全专题知识讲座第40页术中病理目标

为术式选择提供依据。

提议外科医生下一步怎么做比给出一个特异性病理诊疗还主要。病理临床全专题知识讲座第41页2、石蜡切片

石蜡切片虽需较长制备时间（大约12-24h），但石蜡切片优点恰是冰冻切片所不具备，能够多取材、多切片。一些组织如脂肪、骨等冰冻切片难以切取，而石蜡切片能够取得满意结果，尤其是有些软组织肿瘤最好用石蜡切片来诊疗。石蜡切片也有利于永久性保留。依据需要针对特定组织成份如粘液、糖原、胞浆内颗粒、色素、胶原、细菌、真菌等可采取特殊组织化学染色。

病理临床全专题知识讲座第42页3、切片制作过程⑴水洗

将固定液甲醛尽可能洗脱。⑵脱水和透明

（室温18℃）从70%、75％、80%、85％、90%、95%、95％，每次2-3h，无水酒精两道，各0.5－1h。胃肠、宫颈等活检小块组织只需80%-100%酒精各30-45m。脱水后，用两道二甲苯使组织透明，每道各30-40m。⑶浸蜡

在熔化石蜡内浸渍，蜡熔点在52-56℃之间，室温低，用稍低熔点蜡，室温高，应用高熔点硬蜡。浸蜡温度控制在60-62℃左右，每道1.5-2h，共两道，总浸蜡时间不宜超出4h。⑷包埋

石蜡包埋，将熔化石蜡（熔点58-62℃）倒入包埋框，用加温镊子将浸蜡组织块放入，注意特殊包埋面，用镊子轻压组织使之平贴于底部，小块多颗组织尽可能放在一起在一个平面上。包埋完成，蜡块稍凝后，用冷水冲洗，待其凝固，取出蜡块，修整切面，置冰室冷冻使之加速凝固。病理临床全专题知识讲座第43页⑸切片

切片厚度为4-6um，切下蜡片要求完整、薄、均匀。正面向上铺在温水中（水温应低于蜡熔点10-12℃）。夏天切片应准备冰块，以冷却蜡块与刀片。⑹展片与捞片

展片水温应在42-45℃之间。捞片时载玻片应洁净，选择完整、无皱褶蜡片，贴覆于玻片1/3处，皮肤组织表面向上，胃肠等应将浆膜面向上铺片。⑺烤片普通在60℃温箱内烤片0.5-1小时左右，血凝块、皮肤组织应即时烤片，脑组织应待晾干后烤片。（8）脱蜡

经二甲苯两道，分别20分钟和15分钟，无水乙醇5-10分钟，95%、90%、85%酒精各两分钟，自来水洗两分钟。病理临床全专题知识讲座第44页（9）HE染色

苏木素染色1-5m，经水略洗1m，用1%盐酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自来水或弱碱液（稀氨水1%反蓝30s）蓝化并流水冲洗5m以上，最终入伊红复染1m左右。（10）脱水和封片

脱水时，80%酒精一道，85%、90%、95%各两道，各1m，无水酒精两道各2m，二甲苯三道各2m，随即用中性树胶封固，盖上盖玻片，不能留有气泡，最终粘贴标签，做好标识。病理临床全专题知识讲座第45页三、镜下观察与诊疗查对，防止漏诊，全方面，从低倍镜到高倍镜观察，客观，不可先入为主迎合临床诊疗，细致,

要注意寻找淹没在炎症细胞中癌细胞，有些不经典增生与原位癌极难区分.病理临床全专题知识讲座第46页病理临床全专题知识讲座第47页病名有依据

严格按书上病名诊疗。

“WHO肿瘤分类”

是权威。

确定者一字不差，经得起考验。肿瘤诊疗与分类当前推荐世界卫生组织标准，这将有利于与国际接轨，而且使病理诊疗工作与学术交流愈加规范。病理临床全专题知识讲座第48页病理临床全专题知识讲座第49页恶性肿瘤分级肿瘤分化程度、异型性、核分裂

I级：高分化，象正常组织细胞。

II级：中分化，有点象。

III级：低分化，很不象。

Ⅳ级：未分化，完全不象病理临床全专题知识讲座第50页癌症≠癌

癌症＝

cancer＝恶性肿瘤。

癌＝

carcinoma＝上皮起源恶性肿瘤。

腺鳞癌≠腺癌＋鳞癌。“肉瘤”

不可乱用

“长了个小肉瘤,没事”。

肉瘤＝

sarcoma＝间叶起源恶性肿瘤。癌肉瘤＝

carcinosarcoma≠癌＋肉瘤病理临床全专题知识讲座第51页母细胞瘤

幼稚和神经组织起源肿瘤。

恶性：神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤。

良性：软骨母细胞瘤、肌母细胞瘤、脂肪母细胞瘤、血管母细胞瘤。

中间型(交界性)：侵袭性骨母细胞瘤。

病理临床全专题知识讲座第52页多胚层肿瘤

一胚层：肿瘤。

两胚层：混合瘤。

三胚层：畸胎瘤，不成熟畸胎瘤＝恶性。病理临床全专题知识讲座第53页“瘤”不都是良性

恶性：精原细胞瘤、内胚窦瘤、弥漫性间皮瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、胶质母细胞瘤。

交界性：巨细胞纤维母细胞瘤。

“病”也分良恶性

良性：子宫腺肌病、乳腺纤维腺病。

恶性：白血病、霍奇金病。

瘤病：表示多发。纤维瘤病、大肠息肉状腺瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病、淋巴管瘤病叫“瘤”不是瘤

动脉瘤，结核瘤，创伤性神经瘤病理临床全专题知识讲座第54页“肉瘤”不都是恶性

隆突性皮肤纤维肉瘤---中间型(交界性)：恶性程度介于纤维瘤与纤维肉瘤之间。预后：易复发，极少转移，也称恶性潜能未定潜在低度恶性肿瘤，按低度恶性治疗。

基底细胞癌＝基底细胞上皮瘤：低度恶性。及时治疗多可痊愈。

腺淋巴瘤。

淋巴瘤性甲状腺肿＝乔本氏病。病理临床全专题知识讲座第55页黑色素细胞性肿瘤

良性：痣。

恶性：(恶性)

黑色素瘤。

“狡猾”

汇报:

“皮肤痣或黑色素瘤”。病理临床全专题知识讲座第56页癌前病变

粘膜白斑。

乳头状瘤。

皮肤慢性溃疡。

慢性宫颈炎伴糜烂。

乳腺纤维囊性病(增生性纤维囊性变)。

慢性萎缩性胃炎。

慢性胃溃疡。

慢性溃疡性结肠炎。

结直肠息肉状腺瘤。

肝硬化。病理临床全专题知识讲座第57页病理临床全专题知识讲座第58页FNAB成败在于（1）击中目标；（2）制成一张薄而均匀涂片；（3）细胞学经验。

第四节细胞病理学一、细针穿刺吸收细胞学（FNAB）概述病理临床全专题知识讲座第59页禁忌症:有出血性素质或出血倾向病人。并发症:极少转移或沿针道扩散问题。

FNAB检验不足在于吸收组织较少，有时为诊疗带来困难，能够在重复针吸复查中加以处理。不足:FNAB对肿瘤生长组织特异性与分型及判断转移癌组织起源还有不足。病理临床全专题知识讲座第60页二、主要脏器FNAB检验介绍及意义甲状腺乳腺肺淋巴结肝胰肾前列腺睾丸病理临床全专题知识讲座第61页

第五节术中病理诊疗

(IntraoperativePathologicDiagnosis)

手术中病理诊疗方法包含冰冻切片、快速石蜡切片和手术中细胞学诊疗。其中以冰冻切片应用较广,约占各医院病理活检标本10%。处理手术台上诊疗问题。病理临床全专题知识讲座第62页一、冰冻切片用途1、决定病变性质

2、确定切除边缘是否有残留癌组织3、识别组织4、确定有没有淋巴转移癌正如Ackerman所说：冰冻切片是为外科医生确定治疗决心所必需。

病理临床全专题知识讲座第63页

二、冰冻切片诊疗不足

1、冰冻切片技术缺点是切片质量差。

2、采取活检组织时易造成肿瘤种植，

3、不适合用于骨组织和脂肪组织。

4、取材局限。

5、诊疗要求有一定经验病理医生负担。病理临床全专题知识讲座第64页

三、冰冻切片诊疗注意事项

1、临床资料与病理所见相结合

2、检验大致标本要仔细，

也要防止看了大致标本就下结论。

3、要注意各部位可能发生异位或胚胎残留组织。

4、镜检中如看到可疑肿瘤组织不能确诊时，可将冰冻组织深切一张，或重切一块组织再做。

5、观察切片要有次序病理临床全专题知识讲座第65页冰冻切片有以下特点：

(1)细胞形态改变

(2)细胞内出现大量空泡。

(3)间皮细胞增生，易误诊为腺癌细胞。

(4)对一些腔隙结构识别不清

(5)肺泡上皮细胞变异。

(6)淋巴结普通不作冰冻切片（7）骨基质与透明变性区分（8）脑肿瘤判别病理临床全专题知识讲座第66页术中病理更需慎重

空口无凭：传错电话酿惨祸。

眼见为实：手术室中传真机。

没有十足把握，诊疗不明确时前缀：

考虑、可疑、符合、不排除。

经典托辞:“待常规病理石蜡切片确诊”。病理临床全专题知识讲座第67页

七、手术中细胞学诊疗细胞学检验是冰冻切片诊疗主要助手，而不是竞争对手，手术中细胞学诊疗总准确率(97％～98％)，比冰冻切片准确率略低。病理临床全专题知识讲座第68页

1．细胞学诊疗优点

(1)适合于基层医院。（2)细胞细微结构清楚。

(3)适合用于难以切片组织。小活检标本与液体标本。

(4)制片速度快。（5）适合用于传染性疾病诊疗，防止恒冷切片机污染和消毒。病理临床全专题知识讲座第69页

2．细胞学诊疗缺点

(1)细胞印片或涂片没有组织结构。

(2)炎症或其它原因可引发细胞异质性改变。

(3)不适合用于内分泌肿瘤良恶性诊疗。

(4)细胞涂片不均匀，质量差，印片中细胞成份少，均影响细胞学诊疗准确性。

病理临床全专题知识讲座第70页临床病理讨论会（clinicalpathologicalcoferencingCPC）对提升临床诊疗和治疗水平，对医学发展有主要意义，从某种意义上讲是尸检延伸，是从更深层次上探讨临床对患者进行治疗成功或失败，使尸检工作结果上升为理性认识。探讨咱们工作中忽略现象，吸收教训，学会辨证地分析客观观察方法，这是其它方法无法代替，不论哪一科哪一级医生都一样，当然也包含病理医生。病理临床全专题知识讲座第71页刀刃上舞者

小错酿大祸：技术人员也主要。

一个倒霉病理医生：胃溃疡报了腺癌。

大意失荆州：溃疡性结肠炎报了恶黑。

常在河边走能不湿鞋吗？：没有。行规与医德。

临床犯错象开汽车车祸多而轻，病理犯错象开飞机失事少却重。病理临床全专题知识讲座第72页一脚在医院一脚在法院

人命关天：病理医生诊疗错误危害很大。

没完没了：切片和资料保留

30年。

铁证如山：镜下视野不变，诊疗标准随时代而变，不过大标准不能变。

铁打切片，流水病理医生，一代更比一代强，一代更比一代要求高病理临床全专题知识讲座第73页病理汇报与官司“要想富，做手术，做完手术告大夫，赢了就是万元户”。病理汇报经常在医疗诉讼中起关键作用。律师进医院美国病理医生窗前广告：“假如你要告医生，请打律师无偿电话

800……”。

医疗纠纷越来越多，各大医院纷纷聘请律师顾问。专办医疗纠纷律师多起来，其中不乏懂病理者。病理临床全专题知识讲座第74页三、组织化学技术（Histochemistry）

四、免疫组化和免疫荧光法Immunohistochemistryandimmunofluoresence）

第七节病理学发展概要一、大致病理学（Grosspathology）二、光镜技术（lightmicroscopy）RudlfVirchow(1821—1902),德国病理学家，细胞病理学创始者。病理临床全专题知识讲座第75页常见肿瘤标识物辅助判别起源：

CK,EMA,Vim,CD45Ro,CD3,CD20,F8,CD34,CD117,TG,Lys,SMA,ACT,S-100,NSE,Syn,PSA,Mc,Cal等。

辅组区分良恶性：

CA125,CA15-3,CEA,AFP,P504s,c-erbB-2等。病理临床全专题知识讲座第76页五、电子显微镜技术（Electronmicroscopy）六、生化技术（Biochemicaltechniques）七、血液学技术（Haematologicaltechniques）八、细胞培养（Cellcultures）九、医学微生物学（Medicalm