妊娠合并心脏病讲义专家讲座

发生率：1%-4%死亡率：0.5-1％为孕产妇死亡原因第二位妊娠合并心脏病讲义专家讲座第1页一、妊娠合并心脏病种类先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第2页1.先天性心脏病右向左分流型——紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征

对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠

妊娠合并心脏病讲义专家讲座第3页左向右分流型——无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小——可耐受妊娠及分娩大——肺动脉高压，右－左分流，紫绀妊娠合并心脏病讲义专家讲座第4页无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50％（血管破裂）避孕妊娠合并心脏病讲义专家讲座第5页2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3

左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全妊娠合并心脏病讲义专家讲座第6页3.病毒性心肌炎及

心肌炎后遗症感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊疗：有呼吸道或消化道感染史；

2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，亲密监护下可继续妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第7页4.妊高症性心脏病全身小血管痉挛——心肌组织缺血缺氧，细胞损坏——收缩力下降——易心衰治疗过程中补液、扩容——循环血量增加——易心衰妊娠合并心脏病讲义专家讲座第8页5.围生期心肌病

peripartumcardiomyopathy,PPCM病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，防止再次妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第9页二、心脏病孕妇血液动力学

改变妊娠期分娩期产褥期妊娠合并心脏病讲义专家讲座第10页1.妊娠期子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周到达高峰妊娠合并心脏病讲义专家讲座第11页2.分娩期第一产程

宫缩300ml血液——回心血量增加——心排出量、动脉压、中心静脉压增加第二产程

腹肌、骨骼肌——周围血循环阻力增加，肺循环压力增加——内脏血液涌向心脏第三产程

胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量降低胎盘血循环中止，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰妊娠合并心脏病讲义专家讲座第12页3.产褥期产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，——血容量增加，易诱发心衰妊娠合并心脏病讲义专家讲座第13页孕妇易发心衰三个时期孕32-34周分娩期产褥期最初3天内妊娠合并心脏病讲义专家讲座第14页三、妊娠合并心脏病对胎儿影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息发生率增高剖宫产率增加药品对胎儿毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）妊娠合并心脏病讲义专家讲座第15页四、诊疗关键点病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检验心肌受损程度测定心功效检验X线检验妊娠合并心脏病讲义专家讲座第16页五、心脏代偿功效分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级

Ⅰ级：普通体力活动不受限制

Ⅱ级：普通体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等

Ⅲ级：普通体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现

Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检验不一定一致妊娠合并心脏病讲义专家讲座第17页年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能高度危险病人，但没有心脏结构性病变病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状病人阶段C：过去或当前有心力衰竭症状并有心脏结构病变病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，比如机械循环装置、连续静脉使用正性肌力药品、心脏移植或临终关心妊娠合并心脏病讲义专家讲座第18页新分类法强调疾病演变和进展客观地评价心脏疾病程度意在补充和完善NYHA心功效分级提升对心衰预防主要性认识妊娠合并心脏病讲义专家讲座第19页六、妊娠合并心脏病并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞妊娠合并心脏病讲义专家讲座第20页七、心力衰竭早期诊疗轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率>110/min，呼吸>20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少许连续性湿罗音，咳嗽后不消失妊娠合并心脏病讲义专家讲座第21页八、心衰防治三性二戒三性：标准性主动性灵活性二戒：戒盲目观察戒轻举妄动妊娠合并心脏病讲义专家讲座第22页预防1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，确保足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加<10Kg消除损害心功效各种原因，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，屡次少许（150~200ml）如需补液，限制在500~1000ml/d，滴速<60ml/h妊娠合并心脏病讲义专家讲座第23页预防2.提升心脏代偿功效增加产检次数，评定心功效严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功效Ⅲ－Ⅳ级），提前2周待产（心功效Ⅰ－Ⅱ）妊娠合并心脏病讲义专家讲座第24页治疗病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第25页1.病因治疗降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等妊娠合并心脏病讲义专家讲座第26页2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管担心素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其它流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药品：西地兰、地高辛妊娠合并心脏病讲义专家讲座第27页3.支持疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药品改进心肌代谢预防感染妊娠合并心脏病讲义专家讲座第28页4.适时终止妊娠心衰难以控制预计胎儿能够存活妊娠合并心脏病讲义专家讲座第29页十、产科处理妊娠前妊娠期分娩期产褥期妊娠合并心脏病讲义专家讲座第30页1.妊娠前重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第31页能够妊娠指标心脏病变较轻心功效Ⅰ～Ⅱ级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者妊娠合并心脏病讲义专家讲座第32页2.妊娠期处理标准：依据不一样心脏功效级别及妊娠不一样时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质、评定心功效，决定继续妊娠可能性建立管理档案，妊娠期间重复评定心功效尤其在孕30周左右要加强监测，主动预防和治疗心衰妊娠合并心脏病讲义专家讲座第33页促进胎儿生长、促胎肺成熟心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP、辅酶Q10改进微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生医源性早产作准备妊娠合并心脏病讲义专家讲座第34页3.分娩期选择阴道分娩注意点：心功效Ⅰ～Ⅱ级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功效改变第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展迟缓者或有头盆不称趋势，心功效深入升级者均应剖宫产妊娠合并心脏病讲义专家讲座第35页选择剖宫产围术期处理孕产妇处理围生儿处理妊娠合并心脏病讲义专家讲座第36页孕产妇处理术前

麻醉科会诊血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时

颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15°上身抬高30°

选择有经验医生主刀三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后

继续心电监护记出入量，控制补液速度和补液量应用足量抗生素，延长用药时间病因治疗妊娠合并心脏病讲义专家讲座第37页心脏病孕妇剖宫产术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关心，母婴平安尽开颜。计划生育记心间。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第38页围生儿处理术前

促胎肺成熟术时

新生儿医生到场，做好抢救准备依据胎龄评分和Apgar评分，快速给予肺表面活性物质按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心妊娠合并心脏病讲义专家讲座第39页4.哺乳期心功效Ⅲ～Ⅳ级不宜哺乳尽早回奶乳房局部中药，不宜应用雌激素妊娠合并心脏病讲义专家讲座第40页总结妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功效监测，预防心衰发生一旦发生心衰，依据孕周和母儿情况主动抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第41页妊娠合并心脏病讲义专家讲座第42页糖尿病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第43页妊娠期间糖尿病包含哪些？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？怎样诊疗糖尿病？糖尿病怎样处理？妊娠合并心脏病讲义专家讲座第44页一.妊娠期间糖尿病包含哪些？妊娠合并糖尿病

妊娠前已经有糖尿病患者妊娠妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

妊娠后首次发觉或发病糖尿病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第45页二.妊娠对糖尿病有何影响？妊娠可加重糖尿病胎盘激素胰岛素抵抗作用母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加葡萄糖消耗代谢增加脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖妊娠期对胰岛分泌功效调整能力降低孕期糖尿病性肾病，视网膜病变及神经损害加重妊娠合并心脏病讲义专家讲座第46页三.糖尿病对妊娠影响孕妇胎儿新生儿妊娠合并心脏病讲义专家讲座第47页1.糖尿病对孕妇影响妊娠期高血压疾病羊水过多早产难产、剖宫产产后出血产褥期感染妊娠合并心脏病讲义专家讲座第48页2.糖尿病对胎儿影响先天性畸形流产巨大儿，FGR胎儿窘迫和围生儿死亡妊娠合并心脏病讲义专家讲座第49页3.糖尿病对新生儿影响新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症、低镁血症红细胞增多症高胆红素血症产伤和新生儿窒息新生儿远期预后妊娠合并心脏病讲义专家讲座第50页四.糖尿病怎样诊疗？妊娠合并糖尿病孕前已确诊孕前未检验，但孕前或孕早期有三多一少症状，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常——妊娠合并糖尿病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第51页妊娠期糖尿病诊疗病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史此次妊娠胎儿偏大，羊水过多妊娠合并心脏病讲义专家讲座第52页糖筛查

24-28w餐后1小时血糖（50g糖粉）≥7.8mmol/LOGTT二项异常及以上

口服75g糖粉空腹5.6mmol/L1小时10.3mmol/L2小时8.6mmol/L3小时6.7mmol/L妊娠合并心脏病讲义专家讲座第53页任意二次血糖>11.1mmol/L空腹血糖>5.6mmol/L

任意1次血糖>11.1mmol/L妊娠合并心脏病讲义专家讲座第54页妊娠合并糖尿病——分期White分类法1994年ACOG推荐改良White分类标准妊娠合并心脏病讲义专家讲座第55页妊娠合并糖尿病White分类分类特点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（<）C青年发病（10～19岁），或病程较长（10～）D童年发病（<10岁），病程很长（≥），或渗出性视网膜病变E经过X线片证实并发盆腔血管病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变G有妊娠期多系统衰竭病史H并发冠心病T肾移植后妊娠合并心脏病讲义专家讲座第56页改良糖尿病分类妊娠合并糖尿病

Ⅰ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变

Ⅱ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变妊娠期糖尿病饮食控制需要胰岛素治疗妊娠合并心脏病讲义专家讲座第57页妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时≥6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加妊娠合并心脏病讲义专家讲座第58页五.妊娠合并糖尿病处理控制血糖产科处理妊娠合并心脏病讲义专家讲座第59页血糖控制标准时间血糖空腹3.3~5.6mmol/L餐后2小时4.4~6.7mmol/L夜间三餐前4.4~6.7mmol/L3.3~5.8mmol/L妊娠合并心脏病讲义专家讲座第60页妊娠期血糖控制饮食控制胰岛素适量运动妊娠合并心脏病讲义专家讲座第61页饮食控制热量30～35kCal/(Kg.d)

碳水化合物40%~50%

蛋白质20%

脂肪30~40%少许多餐妊娠合并心脏病讲义专家讲座第62页胰岛素应用指征用量0.5~0.9U/Kg.d使用方法初始：正规胰岛素，三餐前稳定后：正规胰岛素＋中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:短效2:11:1

妊娠合并心脏病讲义专家讲座第63页适量运动可改进血糖，提升组织对胰岛素敏感性定时、有规律运动量力而行妊娠合并心脏病讲义专家讲座第64页分娩期血糖控制特点分娩期血糖波动大，极难控制易造成酮症酸中毒易新生儿低血糖妊娠合并心脏病讲义专家讲座第65页分娩期血糖控制方法：胰岛素连续静脉滴注每1~2小时监测毛细血管血糖血糖维持<6.7mmol/L血糖<3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h)妊娠合并心脏病讲义专家讲座第66页产时低剂量连续胰岛素滴注血糖含量（mg/100ml）胰岛素用量（U/h）输液量（125ml/h）<10005%GS或平衡液100~1401.05%GS或平衡液141~1801.5NS181~2202.0NS>2202.5NS使用方法：25U普通胰岛素溶于250mlNS静脉滴注妊娠合并心脏病讲义专家讲座第67页产褥期血糖控制产后第一天胰岛素用量：分娩前1/2～1/3依据血糖监测结果调整胰岛素产后1~2周恢复孕前水平妊娠合并心脏病讲义专家讲座第68页产科处理——妊娠期孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检验，肾功效、糖化血红蛋白胎儿监护：胎儿畸形胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）妊娠合并心脏病讲义专家讲座第69页产科处理——分娩时机标准：38周后分娩需提前终止情况：血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫促胎肺成熟妊娠合并心脏病讲义专家讲座第70页羊水泡沫振荡试验1234羊水1ml0.75ml0.5ml0.25ml生理盐水00.25ml0.5ml0.75ml酒精1ml1ml1ml1ml振荡15”，静置15’，泡沫环>2管，成熟妊娠合并心脏病讲义专家讲座第71页产科处理——分娩方式非剖宫产指征需剖宫产情况：巨大儿胎盘功效不良胎位异常等妊娠合并心脏病讲义专家讲座第72页六.妊娠期糖尿病特点妊娠期首次出现并诊疗糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊疗糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病10倍妊娠合并心脏病讲义专家讲座第73页并发症胎儿畸形率无显著增加其余同妊娠合并糖尿病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第74页治疗饮食控制运动少数胰岛素妊娠合并心脏病讲义专家讲座第75页预后再次妊娠易复发发生Ⅱ型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、Ⅱ型糖尿病妊娠合并心脏病讲义专家讲座第76页妊娠合并心脏病讲义专家讲座第77页妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并心脏病讲义专家讲座第78页一、概述是妊娠期黄疸第一位原因病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎发生率是非孕妇6倍，而暴发性肝炎是非孕妇66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影响母儿预后原因有肝炎病毒类型、营养情况、医疗条件。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第79页二、各型肝炎特点肠道传输：甲型、戊型血液和亲密接触传输：乙型、丙型、丁型母婴传输：乙型、丙型妊娠合并心脏病讲义专家讲座第80页1.甲型肝炎特点肠道传染终生免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者不经过母婴传输妊娠合并心脏病讲义专家讲座第81页2.乙型肝炎特点HBsAg及HBeAg均阳性血液10-8ml即可感染本病。HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝炎。我国乙肝携带者约1/3起源于母婴传输，2/3起源于幼年水平传输，婴儿T细胞功效没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，轻易成为慢性携带状态。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第82页3.丙型肝炎特点输血后传输>95%单独HCV感染母亲，母婴传输发生率5%，合并AIDS感染时传输率增高临床表现与乙肝相同，但症状轻微，极易慢性化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，20~25%发生肝硬化。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第83页4.丁型肝炎特点有缺点病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重合感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重妊娠合并心脏病讲义专家讲座第84页5.戊型肝炎特点：肠道传染多见于青壮年，15~39岁占70%，孕妇易感性高。临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达10~20%。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第85页三.妊娠对肝炎影响孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎妊娠合并心脏病讲义专家讲座第86页原因妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原贮备均较非孕期低，而孕妇需要营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功效恢复。妊娠和分娩负担：胎儿代谢和解毒作用，依靠母体肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，二者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第87页四、肝炎对孕产妇影响早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功效损害使肝脏对血管担心素-醛固酮系统激素灭活能力下降。产后出血增多。孕产妇死亡率上升。孕晚期黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第88页五、肝炎对围生儿影响致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高2倍，近年有报道肝炎与Down`s综合症相关。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。母婴垂直传输。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第89页母婴垂直传输母婴传输危险度取决于母亲血中病毒含量和有没有造成胎盘裂隙形成原因相关。母婴传输主要发生在分娩期分娩方式：大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：有可能，但不是主要路径妊娠合并心脏病讲义专家讲座第90页母婴传输尤以乙肝危害最大。

30~50%慢性HBsAg携带者是由母婴传输造成。当孕妇HBeAg（＋）时，新生儿感染率80~90%。乙肝三个抗体（＋），部分孕妇仍有传染性。包含种系传输、宫内传输、产时传输和产后传输四种路径妊娠合并心脏病讲义专家讲座第91页1.种系传输近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已经有报道在父亲HBV（＋）而母亲HBV（－）引产胎儿中发觉HBV感染。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第92页2.宫内传输占9~36%可能因为胎盘屏障受损或通透性增强引发母血渗漏造成影响原因有三：

孕晚期肝炎易传输；孕妇HBeAg（＋）者易传输；羊水HBsAg（＋）者易传输。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第93页3.产时传输占40~60%出生时脐血HBsAg（－），新生儿在3个月内HBsAg（＋）者，可能是产时感染造成。原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，造成新生儿感染。影响原因：

孕妇HBeAg（＋）；产程>9小时；孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第94页4.产后传输与接触母乳及母亲唾液相关当HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳HBV-DNA检出率100%单纯HBsAg（＋）时，母乳HBV-DNA检出率46%普通认为，HBeAg（＋）者不宜哺乳，仅HBsAg（＋）或伴HBcAb（＋）者母乳喂养与人工喂养之间感染率无显著差异，故提倡母乳喂养妊娠合并心脏病讲义专家讲座第95页母婴传输预防暴露前预防：婚检时假如男方有传染性，女方乙肝标识物全阴，打疫苗0，1，6，待HBsAb阳转后结婚。暴露后预防：孕期注HBIG28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生儿出生很快注射疫苗和HBIG并完成0,1,6计划，能使垂直传输降低70-90%。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第96页六、诊疗病史症状

不能用妊娠反应或其它原因解释消化道症状流感样症状其它体征试验室检验妊娠合并心脏病讲义专家讲座第97页试验室检验血常规

急性期：WBC稍低或正常，LC相对增高，但<10%

慢性肝炎：WBC下降急性重症肝炎：WBC、N升高尿常规

胆红素阳性妊娠合并心脏病讲义专家讲座第98页试验室检验肝功效血胆红素>17.7μmol/LsALT和sAST

谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有利于早期诊疗

凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯显著降低，提醒肝损害严重血氨测定>117μmmol/L有利于肝性脑病诊疗妊娠合并心脏病讲义专家讲座第99页试验室检验肝炎标志物——甲肝：抗HAV-IgM（+）可确诊抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，连续多年妊娠合并心脏病讲义专家讲座第100页试验室检验肝炎标志物——乙肝血HBV-DNA：（+）HBV活动性复制，血循环中有HBV颗粒，传染性大HBsAg：（+）表示存在现症HBV感染，但（－）不能排除HBV感染HBsAb：（+）表示对HBV有免疫力HBeAg：连续（+）表示HBV活动性复制，传染性大，轻易转为慢性HBeAb：连续（+）表示HBV低水平复制，传染性较小HBcAb：（+）低滴度提醒过去感染，高滴度提醒HBV活动性复制妊娠合并心脏病讲义专家讲座第101页试验室检验肝炎标志物——丙肝1.抗HCV：是有传染性标识，不是保护性抗体感染后4~8周血中才能检出，或治愈后仍连续存在，不能区分是现症感染还是既往感染HCV-RNA：感染后1~2周血即可检出，治愈后很快消失是诊疗HCV现症感染最主要指标妊娠合并心脏病讲义专家讲座第102页试验室检验肝炎标志物——丁肝混合感染HBV和HDV：抗-HDVIgM和抗-HBcIgM同时（+）重合感染HBV和HDV：抗--HBcIgM（-），抗-HDVIgM（+），抗HBcIgG（+）慢性HDV感染时抗-HDVIgG连续升高妊娠合并心脏病讲义专家讲座第103页试验室检验戊肝

HEV-IgG连续时间不超出1年，故HEV-IgM和HEV-IgG均可作为近期感染指标妊娠合并心脏病讲义专家讲座第104页七、肝炎分型急性肝炎慢性肝炎

慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎妊娠合并心脏病讲义专家讲座第105页重症肝炎诊疗标准消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸快速加深，血清胆红素>171μmol/L（10mg/dL），或每日升高>17.1μmol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而SALT下降，即胆酶分离凝血功效障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间（PT）较正常延长3秒甚或更长，部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上快速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功效衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第106页重症肝炎分型急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以内出现重症肝炎表现者。亚急性重症肝炎：病程10天以上出现重症肝炎表现者。慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第107页八、判别诊疗妊娠剧吐引发肝损：

早孕、恶心呕吐黄疸轻，ALT轻度，尿酮（+），电解质紊乱，酸碱失衡剧吐缓解或终止妊娠则肝功效恢复正常子痫前期肝损：子痫前期基础上，消化道症状较轻，黄疸轻，ALT轻度尿酸,可伴溶血、血小板降低急性脂肪肝：孕晚期连续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深

ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（–）超声“明亮肝”妊娠合并心脏病讲义专家讲座第108页判别诊疗ICP：皮肤瘙痒，消化道症状轻，黄疸轻，胆汁酸产后快速缓解药品性肝损：用药后出现黄疸、消化道症状轻，

ALT轻度，血常规中嗜酸性粒细胞，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，停药后多可恢复。相关药品如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第109页九、预防主动免疫：乙肝疫苗被动免疫：乙肝免疫球蛋白妊娠合并心脏病讲义专家讲座第110页1.主动免疫适宜人群：HBV标识均（–）孕妇：

孕23周起实施0、4、12周共3次，每次20µg全部新生儿：

出生24小时内、1个月及6个月各1次共3次每次血源疫苗10µg，或重组疫苗5µg

阻断HBV感染率可达78~85%妊娠合并心脏病讲义专家讲座第111页2.被动免疫适宜人群孕妇HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u，共3次抗体经过胎盘到胎儿体内，免疫保护率75%新生儿

出生24小时内注射HBIG100~200u妊娠合并心脏病讲义专家讲座第112页十、治疗普通治疗重症肝炎治疗产科处理妊娠合并心脏病讲义专家讲座第113页1.普通治疗注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等退黄疸：丹参20ml或茵栀黄20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd防止应用可能损害肝脏药品，防治感染妊娠合并心脏病讲义专家讲座第114页2.重症肝炎治疗保肝促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷防治出血防治肝肾综合征妊娠合并心脏病讲义专家讲座第115页（1）保肝葡醛内酯(glucurolactone，肝泰乐)：

葡萄糖醛酸前体物质与肝内毒物结合成无毒葡萄糖醛酸结合物排出剂量为0.4g/d

谷胱甘肽(glutathion，泰特)：

为甘油醛磷酸脱氢酶辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶辅酶参加体内三羧酸循环及糖代谢，能激活各种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢剂量为0.6-1.2g/d妊娠合并心脏病讲义专家讲座第116页甘草酸二胺(diammoniumglycyrrhiznate,甘利欣)：

减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改进肝功效剂量为30-40ml/d(50mg/10mL)多烯磷脂酰胆碱(易善复)：含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，前者在疾病状态下能替换受损细胞膜和其它膜性结构上磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜修复剂量15ml/d(232.5mg/5mL)妊娠合并心脏病讲义专家讲座第117页（2）促进肝细胞再生促肝细胞生长素(hepatocytegrowth-promotingfactors)：

刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞吞噬功效，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生经过阻断自由基脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。剂量为120-200mg/d

前列地尔(前列腺素E1)：剂量为20-40µg/d

可提升肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性保护肝细胞、线粒体膜妊娠合并心脏病讲义专家讲座第118页门冬氨酸钾镁注射液:

可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退每10mL含钾106-122mg、镁39-45mg，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注剂量为20ml-40ml/d

肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合治疗：作用于肝细胞受体，开启肝内DNA合成，促进肝细胞再生和预防肝细胞深入坏死高血糖素1-2mg/d，正规胰岛素8-10U/d加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2-3周为1个疗程因高血糖素有增加食道静脉曲张可能，慢性重症肝炎普通不用妊娠合并心脏病讲义专家讲座第119页胎肝细胞悬液:

含有肝细胞生长刺激因子、各种主要微量元素和氨基酸剂量为200ml/d

可引发畏寒、发烧、胸闷、气促等不良反应人体白蛋白：

10-20g，biw,vgtt

能促进肝细胞再生新鲜血浆：

200-400ml，biw-qiw。能促进肝细胞再生和补充凝血因子。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第120页(3)预防和治疗肝昏迷去除诱因药品治疗防治脑水肿妊娠合并心脏病讲义专家讲座第121页①去除诱因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食防止使用镇静药品及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以预防消化道出血，可用奥美拉唑(洛赛克，40mg/d静脉注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清洁肠道与改变肠道pH值，酸化肠道以降低氨吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌肠治疗(生理氯化钠100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g)抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素(2-4g/d)或甲硝唑(1.2g/d)妊娠合并心脏病讲义专家讲座第122页②药品治疗降血氨:

碱中毒时，可选取精氨酸(15-20g/d)

酸中毒时，可用乙酰谷酰胺(0.5-1g/d)L-鸟氨酸-L-天冬门氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促进体内氨转化与尿素合成，减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡:

补充支链氨基酸，惯用制剂为15-复合氨基酸(肝安)注射液(250ml/d)

能够纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者清醒。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第123页左旋多巴:

与胺类物质相拮抗而解除神经传递障碍，恢复正常神经传递功效同时加用卡比多巴可减轻其副作用。使用方法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖

500ml，ivgtt,qd-bid。中药治疗:

醒脑静注射液(30ml/d)

主要成份有麝香、冰片、桅子、郁金等含有清热、安神、促进清醒作用妊娠合并心脏病讲义专家讲座第124页③防治脑水肿重症肝炎时脑水肿发生率可高达50%-70%治疗办法包含：保持头部呈100-300前倾限制入水量用20%甘露醇125-250mL静脉滴注适度头部低温疗法妊娠合并心脏病讲义专家讲座第125页④防治出血补充凝血因子

新鲜冰冻血浆(含各种凝血因子)

冷沉淀(主要含纤维蛋白原)

凝血酶原复合物(含凝血因子Ⅱ,Ⅶ,IX,X及少许肝素)

纤维蛋白原血小板给予止血药品

维生素K1（10-20mg/d)：促进凝血因子Ⅱ,Ⅶ,IX,X等合成血凝酶(立止血1-4KU/d)：含有凝血激酶和凝血酶作用妊娠合并心脏病讲义专家讲座第126页防治DIC

小剂量肝素钠治疗：可阻断DIC发展，预防血小板和各种凝血因子大量消耗，从而改进凝血功效首次剂量：3750一7500U

应控制总剂量：因肝损害严重，对肝素灭活作用降低必须补充凝血因子，同时监测凝血时间产前4小时至产后12小时内不宜应用，以免发生产后出血妊娠合并心脏病讲义专家讲座第127页⑤防治肝肾综合征限制液体入量入量=显性失水（尿量+呕吐+出汗）+300ml(不显性失水=呼吸消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml）防止使用损害肾脏药品扩张肾血管、改进肾血流，可予多巴胺(20-80mg/d),山莨菪碱(40-60ml/d)利尿药：肤塞米(60-80mg)或利尿合剂(多巴胺20mg,酚妥拉明5mg,肤塞米20-80mg)，深入能够用20%甘露醇(125-250mL)加肤塞米(20-60mg)，必要时重复使用透析疗法：大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析妊娠合并心脏病讲义专家讲座第128页3.产科处理妊娠时机选择近年提出种系传输可能，父系传输不容忽略。丈夫患肝炎时避孕套避孕，在病情稳定、肝功效正常、HBV-RNA水平较低时妊娠患急性肝炎妇女最少应于肝炎痊愈后六个月，最好2年后妊娠。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第129页产科处理妊娠期妊娠早期：甲肝病毒不经过胎盘，也无致畸报道，丙肝感染也不增加产科并发症危险，主动治疗病情好转后可继续妊娠。急性乙肝应主动治疗，病情好转后予人流。慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大，应适当治疗后人流，术前给予维生素K1。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第130页产科处理妊娠中期

尽可能防止终止妊娠防止手术、药品对肝脏损害重症肝炎时给予终止妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第131页产科处理妊娠晚期加强胎儿监护先兆早产者保胎治疗防治妊娠期高血压疾病预产期前终止妊娠重症肝炎时主动控制24小时后终止妊娠妊娠合并心脏病讲义专家讲座第132页产科处理分娩期分娩方式普通性肝炎，如无产科指征，可阴道分娩，缩短第二产程重症肝炎宜剖宫产，宫颈条件好或经产妇，预计短期内可阴道分娩者除外分娩前准备：分娩前数日肌注维生素K120~40mg，qd，临产后加用20mg，iv。备凝血因子胎盘娩出后，加强宫缩，预防产后出血；仔细止血，预防血肿形成妊娠合并心脏病讲义专家讲座第133页产科处理产褥期继续随访肝功效，加强保肝治疗，以防分娩加重肝损，诱发重症肝炎应用广谱抗生素预防感染不宜哺乳者尽早回奶，不可用雌激素等对肝脏有损害药品，可口服生麦芽或乳房外敷皮硝妊娠合并心脏病讲义专家讲座第134页妊娠合并心脏病讲义专家讲座第135页妊娠期肝内胆汁淤积症

(intrahepaticcholestasisofpregnary,ICP)妊娠合并心脏病讲义专家讲座第136页一、概述妊娠期特有肝脏病变是妊娠期黄疸最常见原因之一多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发主要表现为皮肤瘙痒、胆酸升高主要危及胎儿妊娠合并心脏病讲义专家讲座第137页二、发病机理1.遗传

表现为本病有一定地域性和家族性分布，为限制性显性遗传病基因研究发觉良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家族性胆汁郁积有相同基因改变2.硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏

夏天发病率低患者血清及胎盘硒水平低妊娠合并心脏病讲义专家讲座第138页二、发病机理3.雌激素水平过高①多发生于妊娠晚期（70%），妊娠终止病愈；②双胎ICP发生率较单胎高5倍；③也见于口服避孕药者；④还可与肝掌、蜘蛛痣并存；⑤动物试验证实，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第139页二、发病机理4.胆酸代谢异常胆管系统：相邻两个肝细胞凹陷成槽并相互对接形成微细胆小管，彼此连接成网，向中央静脉聚集成小叶内胆管，再逐步汇合成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。肝C输送胆酸能力下降胆管上皮通透性改变，膜Na+-K+-ATP酶活性下降、胆酸受体改变。胆酸增加或胆酸样物质增加。妊娠合并心脏病讲义专家讲座第140页二、发病机理5.免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8增高TH1/TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效妊娠合并心脏病讲义专家讲座第141页1.临床表现临床症状不重孕期重复发作或进行性加重终止妊娠后消失。三、诊疗妊娠合并心脏病讲义专家讲座第142页①瘙痒因为胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞脂质膜，释放蛋白酶所致。

是ICP最多见症状多发生于妊娠晚期无特异皮损严重程度与胆酸水平不相关分娩后1～2天症状很快消失②消化道症状

轻度恶心、纳差等不适偶有脂肪痢③黄疸约10%发生黄疸1.临床表现妊娠合并心脏病讲义专家讲座第143页2.血生化表现：①血清甘胆酸升高胆酸包含甘胆酸、牛磺酸（3：1）出现于瘙痒症状或转氨酶升高前值越高，病情越严重，出现瘙痒越早②血清转氨酶多属轻度升高。③碱性磷酸酶升高，但波动范围大。④血清总胆红素和直接胆红素都有升高，但总胆红素极少超出5mg/dl。⑤血脂升高，与病情严重程度相关。

妊娠合并心脏病讲义专家讲座第144页3.其它辅助检验①肝胆B超；②肝炎标识检验；③本身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病④分娩后检验