临床护理评估工具的应用专家讲座

Braden压疮风险评定01跌倒/坠床危险原因评定02非计划拔管危险原因评定03护理分级(自理能力评定）04目录疼痛评定05Glasgow（GCS）昏迷评分06深静脉血栓危险原因评定07临床护理评估工具的应用专家讲座第1页由美国Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮教授组（EPUAP）推荐使用一个预测压疮（PU）危险工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想压疮危险原因评定表（PURAS）。章第1

Braden压疮风险评定临床护理评估工具的应用专家讲座第2页

Braden量表原文翻译表临床护理评估工具的应用专家讲座第3页Page

4Braden压疮风险评定量表

评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度连续潮湿非常潮湿偶然潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶然步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充分良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

临床护理评估工具的应用专家讲座第4页1、感知能力：对压力所致不适反应能力完全受限大部分受限轻度受限无损害1234

Braden量表应用指南体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁不安表示，或身体二分之一以上痛觉或感受不适能力受损对指令性语言有反应，但不能经惯用语言表示不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应，无感觉受损临床护理评估工具的应用专家讲座第5页2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中程度连续潮湿经常潮湿偶然潮湿罕见潮湿1234

Braden量表应用指南每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干，床单按常规时间更换皮肤频繁受潮，床单最少每班更换1次皮肤偶然潮湿，床单需天天额外更换1次临床护理评估工具的应用专家讲座第6页3、活动能力：身体活动程度卧床坐椅子偶然步行经常步行1234

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第7页4、移动能力：改变和控制体位能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限1234

Braden量表应用指南偶然能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位能经常独立地做微小四肢或身体移动不需要帮助就能完成较大和经常体位改变在无人帮助下患者不能改变身体或四肢位置临床护理评估工具的应用专家讲座第8页5、营养摄取能力1非常差：a、从未吃过完整一餐，极少能超出所提供食物1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第9页5、营养摄取能力2可能不足：a、罕见吃完一餐，普通仅能吃完所提供食物1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶然吃完加餐或少许流质或管饲饮食

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第10页5、营养摄取能力3充分：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白质摄入共达200g左右；

c、偶然少吃一餐，但经常会加餐；

d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求4丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、从不少吃一餐；

c、天天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第11页6、摩擦力和剪切力1存在问题：a、需要帮助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2潜在问题：a、很费劲地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶然有向下滑动。3不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好体位。

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第12页Page

13Braden量表适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第13页Page

141、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮危险原因越高。2、评分≤18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防办法，观察皮肤情况，做好护理统计。

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第14页最高23分，最低6分轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第15页Page

16测评频率1、首次评定：入院、转科、手术患者2h内负责护士评定统计。2、再次评定：1）轻度危险15-18分：每七天评定。2）中度危险13-14分：每日评定。3）高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评定。4）病情改变时随时评定。

Braden量表应用指南临床护理评估工具的应用专家讲座第16页章第2

跌倒/坠床危险原因评定临床护理评估工具的应用专家讲座第17页危险因子分值1分0分年纪≥65岁或≤7岁是否意识障碍是否活动障碍、肢体偏瘫是否头晕、眩晕、体位性低血压是否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是否服用影响意识或活动药品：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是否最近一年曾有不明原因跌倒经历是否评定结果：总分≥1分者提醒属于跌倒高危患者二、跌倒/坠床危险原因评定跌倒发生危险评分表

临床护理评估工具的应用专家讲座第18页坠床发生危险评分表

危险因子分值1分0分年纪＞75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动药品：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提醒属于坠床高危患者临床护理评估工具的应用专家讲座第19页跌倒/坠床高危人群年纪≥65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功效障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺乏照料患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药患者临床护理评估工具的应用专家讲座第20页跌倒/坠床评定关键点掌握病人基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理情况：用药、既往病史、当前疾病情况等。评定环境原因：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。临床护理评估工具的应用专家讲座第21页Page

22评定频率1、首次评定：入院、转科后2h内负责护士评定统计。2、再次评定：高危患者（评分≥1分）每七天评定一次。3、随时评定：

1）、病情改变时，如意识状态改变。

2）、开始使用易造成患者意识状态改变或易致跌倒药品时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药品、抗过敏药品、抗忧郁药品等。临床护理评估工具的应用专家讲座第22页跌倒/坠床伤害程度分类

严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。临床护理评估工具的应用专家讲座第23页章第3

非计划拔管危险原因评定导尿管临床护理评估工具的应用专家讲座第24页导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管临床护理评估工具的应用专家讲座第25页三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管临床护理评估工具的应用专家讲座第26页导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管临床护理评估工具的应用专家讲座第27页非计划拔管危险原因评定表

项目评分标准64321管道类别Ⅰ类导管Ⅱ类导管Ⅲ类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管/胃胆管胃管鼻饲管尿管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清其他不配合或拒绝治疗幼儿≤7周岁老年人≥65周岁有呃逆、呛咳总分：评估者：临床护理评估工具的应用专家讲座第28页评分方法

依据患者管道种类、数量逐一累计。患者GCS评分＜5分或RASS评分＜－2分，则非计划拔管危险原因评分为0分。临床护理评估工具的应用专家讲座第29页评分方法

导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分＜8分，有发生导管滑脱可能；中危：评分为8-12分，轻易发生导管滑脱；高危：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防办法，观察各管路通畅情况，做好护理统计。临床护理评估工具的应用专家讲座第30页评分方法

评定时机入院时、转入时、手术后留置各种导管，进行首次评定；高危导管每班评定，中危导管天天评定，低危导管每七天评定2次；患者管道数量、病情发生改变时随时进行评定。临床护理评估工具的应用专家讲座第31页章第4

护理分级评定由卫计委年11月14日公布，自年5月1日起实施临床护理评估工具的应用专家讲座第32页护理分级——定义

患者在住院期间，医护人员依据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己行为能力。临床护理评估工具的应用专家讲座第33页1.患者入院后应依据患者病情严重程度确定病情等级。

2.依据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力等级。

3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应依据患者病情和自理能力改变动态调整患者护理分级明确自理能力等级分级方法对患者日常生活活动功效状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法临床护理评估工具的应用专家讲座第34页自理能力分级

分级依据

采取Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

人们为了维持生存及适应生存环境而天天重复进行最基本含有共性活动临床护理评估工具的应用专家讲座第35页附录A

Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：依据患者实际情况，在每个项目对应得分上“√”临床护理评估工具的应用专家讲座第36页进食用适当餐具将食物由容器送入口中，包含用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖他人或留置胃管

5=需部分帮助（夹菜、盛饭）

10=自理自理是指能使用任何须要装置，在适当时间内独立地完成包含夹菜、盛饭在内进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。临床护理评估工具的应用专家讲座第37页洗澡0=依赖

5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。临床护理评估工具的应用专家讲座第38页修饰修饰：指是个人卫生，包含洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须临床护理评估工具的应用专家讲座第39页穿衣0=依赖

5=需二分之一帮助

10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）

自理:是指在无人指导情况下能穿好全部适合身体衣服，包含系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。需要帮助：是指在适当时间内最少做完二分之一工作。临床护理评估工具的应用专家讲座第40页控制大便0=失禁5=偶然失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶然失禁：每七天少于1次。临床护理评估工具的应用专家讲座第41页控制小便0=失禁5=偶然失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；导尿患者划为尿失禁；偶然失禁：每24小时少于1次；每七天多于1次。如无需帮助，自行导尿，视为能控制。临床护理评估工具的应用专家讲座第42页如厕0=依赖他人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。临床护理评估工具的应用专家讲座第43页床椅转移0=完全依赖他人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。临床护理评估工具的应用专家讲座第44页平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）坐轮椅:必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助能够是语言指导或是体力上。独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，能够用辅助装置，但不包含带轮助行器。临床护理评估工具的应用专家讲座第45页上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包含使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包含使用辅助用具。临床护理评估工具的应用专家讲座第46页自理能力分级分级评定

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。依据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。临床护理评估工具的应用专家讲座第47页表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护临床护理评估工具的应用专家讲座第48页章第5

疼痛评定临床护理评估工具的应用专家讲座第49页

疼痛评定工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry评分法7、FLACC量表8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS）

9、重症监护疼痛观察工具（CPOT)

临床护理评估工具的应用专家讲座第50页数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛

0

1

2345678910无痛最痛程度分级标准为：0：无痛

1－3：轻度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛适合用于年纪大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述患者临床护理评估工具的应用专家讲座第51页面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛

该评分量表提议用于儿童（年纪大于4岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者。临床护理评估工具的应用专家讲座第52页疼痛评定方法疼痛程度评定尽可能用简单有效方法了解疼痛对患者内心和生活质量影响让患者详细描述其疼痛情况，疼痛出现时间、连续时间、部位，有没有放射，加重或缓解原因123临床护理评估工具的应用专家讲座第53页评定频率患者入院时疼痛评定病情改变时随时评定使用止痛药后30分钟手术/分娩病人回室后评定术后三日内班班评定疼痛评分≥4分，班班评定临床护理评估工具的应用专家讲座第54页章第6

Glasgow(GCS)昏迷评分临床护理评估工具的应用专家讲座第55页

Glasgow昏迷评分表(简写成GCS)

睁眼反应（E）言语反应（V）运动反应（M）自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛伸直2没有反应1气管切开或插管（VT表示），语言障碍（VD表示）,失语（Va表示）肿胀无法睁眼（EC表示）临床护理评估工具的应用专家讲座第56页睁眼反应自动睁眼能4分不能叫名字让其睁眼睁眼3分不睁眼给予疼痛刺激不睁眼1分睁眼2分临床护理评估工具的应用专家讲座第57页气管插管或气管切开有没有问名字正确不能正确回答5分正确问时间地点不正确含糊不清痛刺激有声音不出声2分1分4分3分做记号“T”不出声语言反应临床护理评估工具的应用专家讲座第58页运动反应随要求活动不能动能动6分痛刺激观察肢体运动不能动过伸屈曲躲避定位1分2分3分4分5分临床护理评估工具的应用专家讲座第59页意识障碍程度以E、V、M三者分数加总来评定。最低3分，最高15分轻度障碍：13分到14分中度障碍：9分到12分重度障碍：3分到8分正常人昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者昏迷指数越低分。8分以下为昏迷。统计方式为：E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11临床护理评估工具的应用专家讲座第60页章第7

深静脉血栓危险原因评定临床护理评估工具的应用专家讲座第61页（Autar评分表）评定内容年纪（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术现有高风险疾病临床护理评估工具的应用专家讲座第62页深静脉血栓危险原因评定量表（Autar评分表）

评分内容计分标准年纪（岁）体质指数（kg/m2）活动能力特殊风险创伤风险手术内科疾病010-3016-19131-4020-25借助辅助物活动服用避孕药20-35岁头部创伤胸部创伤小手术﹤30min溃疡引发结肠炎241-5026-30需要人帮助服用避孕药35岁以上头胸部创伤脊柱创伤大手术贫血症351-6031-40坐椅子：不能步行活动怀孕或产褥期骨盆创伤急症大手术