中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座

主要内容一、中心静脉置管概述二、中心静脉导管常见并发症与处理三、中心静脉导管维护中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第1页血管通路类型头皮针静脉输液浅静脉留置针输液中心静脉穿刺置管PICC植入式输液港脐静脉输液骨髓腔输液中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第2页何谓中心静脉置管中心静脉置管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，穿刺，使导管尖端抵达腔静脉过程。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第3页中心静脉置管适应症急性复苏患者。因为外伤意外和疾病造成呼吸、心跳停顿抢救。严重休克需快速补液患者。消化道大出血患者，需快速补充血容量。肿瘤晚期危重患者，需要长久补充液体。危重及大手术患者。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第4页中心静脉置管适应症外周静脉穿刺困难，但需长久使用一些对血管有刺激性药品患者；输注高渗、发疱剂及刺激性药品患者。需连续或间断输入已知或可疑配伍禁忌性患者。采取多腔中心静脉管输入，防止药品配伍禁忌。需进行中心静脉压检测患者。实施TPN治疗患者。进行心导管检验，经静脉安装心脏起搏器患者。需要插入漂浮导管进行血流动力学监测患者。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第5页中心静脉置管禁忌症严重凝血功效障碍易出血和感染所选静脉通路有栓塞和损伤。大面积烧伤合并感染并高热时，防止引发败血症。穿刺部位有炎症，胸廓有畸形。严重肺气肿猛烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。极度衰竭患者慎用。上腔静脉压迫综合征。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第6页中心静脉导管类型单腔、双腔、三腔、四腔导管带外鞘肺动脉导管可长久使用埋置式导管中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第7页惯用穿刺置管路径锁骨下静脉（锁骨上路、锁骨下路）穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度左侧不超出15cm，右侧不超出12cm。置管时不易发生异位，不影响病人颈部和上肢活动，病人感觉舒适，利于导管护理，感染率低。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第8页惯用穿刺置管路径

颈内静脉（A前路、B中路、C后路）穿刺置管刺激性小、置管时间长，普通置管长度左侧13-15cm，右侧10cm.股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，置管后管理困难，适合用于短期置管患者，普通置管长度20-25cm，距下腔静脉较远，仅用于普通输液。成人不主张行股静脉置管中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第9页颈内静脉穿刺点选择

依据颈内静脉与胸锁乳突肌关系穿刺点可分为前路、中路、后路三种。A中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第10页中心静脉穿刺置管并发症肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤纵膈损伤空气栓塞导管栓子导管异位心律失常和心肌穿孔中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第11页中心静脉穿刺置管时并发症肺与胸膜损伤气胸：是锁骨下静脉置管常见并发症之一，偶然可发生张力性气胸或血胸。少许气胸<20%无显著临床症状能够不做处理,每日动态评定.如置管后快速出现呼吸困难胸痛、发绀,警觉张力性气胸,X线检验明确诊疗,及时处理.胸腔积液:穿刺针伤穿透静脉进入胸腔,大量液体输入胸腔所致.表现为测量中心静脉压时出现负值,输液通路通畅但抽不出回血.出现此现象应马上拔管,必要时行胸腔抽液.中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第12页中心静脉穿刺置管时并发症动脉及静脉损伤穿刺针致锁骨下动脉或静脉撕裂伤所致,穿刺局部出血,应马上拔除导针或导管,局部加压5-15分钟。如血肿较大，行血肿去除术。神经损伤常见臂丛神经损伤，穿刺时病人主诉有放射到同侧手臂触电感或麻木感，应马上拔出穿刺针或导管。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第13页中心静脉穿刺置管时并发症胸导管损伤左锁骨下静脉置管可损伤胸导管，穿刺点可有清凉淋巴液渗出，应拔除导管，如出现乳糜胸则应放置胸腔引流管引流。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第14页中心静脉穿刺置管时并发症纵膈损伤可引发纵膈血肿或纵膈积液，严重者可造成上腔静脉压迫，须行急诊手术，去除血肿。空气栓塞

发生在移去导针注射器后放入导管瞬间。预防方法为：放置导管前嘱患者屏气，防止深吸气造成胸腔内负压增加。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第15页中心静脉穿刺置管时并发症导管栓子

导管断裂所致，需在介入室用抓捕器取出。导管异位

常见异位部位：同侧颈内静脉或对侧无名静脉，置管后应常规行X线定位检验，发觉异位，应及时调整。心律失常和心肌穿孔

与导管置入过深，进入右心室或右心房内相关，如导管质地硬，可造成心肌穿孔。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第16页中心静脉导管留置期并发症静脉血栓形成空气栓塞导管栓子导管堵塞导管感染导管脱落

导管留置时间：普通为15-30d，最长不超出3个月。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第17页中心静脉导管留置期并发症静脉血栓形成发生于长久肠外营养支持时，常继发于异位导管所致静脉血栓或血栓性静脉炎。

护理观察：患者肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功效障碍或肩周不适。

诊疗方法：怀疑患者有深静脉血栓形成马上和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊疗深静脉血栓金标准）及时诊疗处理。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第18页静脉血栓形成处理办法拔管：怀疑及诊疗深静脉血栓，拔除导管，但拔管需在血栓机化后。制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律肌肉舒缩，可做握拳、松拳动作。溶栓：尿激酶：对3-5天新鲜血栓效果很好。PT延长超出5秒时停用。

巴曲酶：对陈旧性血栓效果很好。需三天测一次纤维蛋白原，若<0.5g/L停药。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第19页静脉血栓形成抗凝：

低分子肝素：0.4ml/40000U,腹壁皮下注射连用7天。每七天检测血小板两次。

华法令：3mg.po.qd。使用前开始没3-5天监测血项1次，当PT延长超出5秒时，改为半量口服

祛聚：肠溶阿司匹林：100mgqd长久口服。

低分子右旋糖酐：250-500mlqd普通使用2周。

丹参注射液：300ml+5%GS250mlqd.中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第20页中心静脉导管留置期并发症空气栓塞这是最为严重也轻易发生并发症。在输液过程中，因为液体滴空，输液管接头脱落未及时发觉，可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道链接是否牢靠，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置输液泵时更应注意。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第21页中心静脉导管留置期并发症导管堵塞造成导管堵塞原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不妥，或病人凝血机制异常等相关。当怀疑导管堵塞时应先检验外部原因和病人体位，排除机械性导管堵塞。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第22页中心静脉导管留置期并发症为长久保持导管通畅，提议在输入酸、碱药品之间用生理盐水冲管；先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏稠性强药品前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后马上用生理盐水冲管。一旦发生血栓性堵塞，可抽取少许肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽可能往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min以上，让血栓尽可能浸泡在溶栓液中，再行抽吸。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第23页中心静脉导管留置期并发症导管感染穿刺点局部细菌繁殖并随导管重复移动被带入体内或导管头端，输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防：1、严格执行无菌操作标准，并加强对输液装置，包含输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检验，严格消毒。2.穿刺点勤消毒、更换敷料。3.合理使用抗生素。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第24页中心静脉导管留置期并发症导管脱落因为颈部活动度大，出汗易使贴膜失去粘性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出原因。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第25页中心静脉导管留置期并发症预防：1、中心静脉置管成功后用缝线固定导管与皮肤，连接输液器后，输注液体不要挂太高或太远，输液管要确保有一段适合患者活动长度。2、更换3M敷料贴膜是要检验导管刻度，每次更换敷贴时应注意防止将导管拔出。贴膜不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。3、躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药品。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第26页中心静脉导管维护冲管和封管敷料更换输液护理关键点拔管方法三分穿刺，七分维护中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第27页影响导管置入后使用效果主素原因主要原因导管固定敷料更换导管维护

中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第28页输液治疗维护和管理（指南）证据穿刺点透明敷料需要经常更换，对成人和青少年来说最少每七天更换1次敷料。附加装置包含三通、延长管、肝素帽、无针接头及时过滤器等，全部附加装置应为螺旋口设计，可预防使用过程中连接处断开。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第29页输液治疗维护和管理（指南）推荐应使用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料连续地覆盖在输液工具上。（A）对接头进行消毒时强调要有一定擦拭力量，即摩擦力，这么才能将附着在接头粗糙表面微生物去除。（A）输全血或成份血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成份血输入后更换1次，或每4小时更换1次。如怀疑呗污染或系统完整性受损时，应马上更换。（C）中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第30页导管维护ACL三部曲

A--Assess导管功效评定C--Clean冲管L--Lock封管ACL中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第31页Assess----导管机能评定输液速度降低无法抽取回血冲管封管困难怎样判定导管功效？中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第32页导管维护ACL三部曲

A--Assess导管功效评定C--Clean冲管L--Lock封管ACL中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第33页Clean--正确冲管保持导管通畅防止药品间反应防止药品沉淀在导管内

用等渗盐水将导管内残留药液冲入血管，防止刺激局部血管，并降低药品之间配伍禁忌，应用于两种药品之间，或封管前。

冲管定义？中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第34页正确冲管频率在每次静脉输液前、给药之后冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药品后。采血后治疗间歇期，每3-7天冲洗导管一次在连续输液情况下，每12小时冲洗一次惯用冲管液：0.9%NS20ml中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第35页冲管方法不间断冲洗方法推一下、停一下中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第36页冲管注意事项禁止使用10ml以下注射器重力输注生理盐水或其它任何方式都不能有效冲管经导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先冲洗导管后再接其它输液。为防止血液返流于导管末端，应在正压封管瞬间关闭导管锁。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第37页导管维护ACL三部曲

A--Assess导管功效评定C--Clean冲管L--Lock封管ACL中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第38页Lock--正确封管正压封管：给予正压，保持通畅静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。封管溶液：浓度0-10u/ml（成人）；10U/L(小儿)。最小剂量=导管容积和附加装置容量2倍。（C）中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第39页封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml，一边推封管液一边拔针头（推液速度>拔针速度），确保导管内全是封管液，而不是药液或血液。在封管后快速夹闭延长导管系统以确保管内正压。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第40页冲管与封管步骤冲管S生理盐水A给药S生理盐水封管S生理盐水A给药S生理盐水H稀释肝素中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第41页输液治疗维护和管理冲管、封管（指南）证据使用肝素盐水冲洗导管，可致血小板降低，发生率为0.5%，所以选择冲管、封管液应依据导管类型、患者过敏史、输液液体不一样进行。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第42页输液治疗维护和管理冲管、封管（指南）推荐对血管内导管应按相关要求定时冲管，以促进和保持血管通路通畅，预防不相容药品和液体混合。（A）护士应具备相关药品和（或）溶液不相容性知识。（A）中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第43页更换敷料目标：预防感染、观察频率：穿刺后第一个24h更换一次每4-7天更换一次敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第44页更换敷料操作步骤有四面向中心揭开贴膜，再顺穿刺方向（远心端向近心端）去除敷料。防止将导管带出体外。检验穿刺点有没有红肿、渗出。再次洗手先用酒精后碘伏消毒皮肤个三次（顺时针-逆时针-顺时针），直径大于12cm，待干后贴好新贴膜。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第45页更换敷料注意事项消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管上必要时使用思乐扣固定翼采取减压贴法，减轻导管及接头对皮肤压痕，增加病人舒适度。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第46页肝素帽使用方法用酒精棉片摩擦消毒15秒每七天更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预充，24h更换一次。因各种原因松动或受损时及时更换经过肝素帽取血后要及时更换不论任何原因取下肝素帽要及时更换中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第47页输液护理关键点静脉输液前确定管道在静脉内，输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，禁止加压推注。维持静脉补液速度不能低于5ml/h，提议使用输液泵匀速补液。使用中心静脉导管输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次，并不应安排在最终输入，要防止液体走空，注意连接紧密牢靠，预防接头松脱漏血或引发空气栓塞。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第48页输液护理关键点二十四小时连续补液，必须必确保每日冲管1次导管留置期间若停顿输液，中心静脉导管用可来福接头封堵每七天冲管1次，用肝素帽封堵每日冲管1次。导管留置期间患者猛烈咳嗽、入厕或进食后确认导管是否保持通畅。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第49页输液护理关键点静脉推注药品是与浅静脉推注药品相比，速度应慢，因导管靠近右心房，推注药液过快，易引发心律失常。采取双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可连续12h左右，所以两个管头要交叉使用以降低赌管发生。严防患者自行拔管。正确封管。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第50页输液护理关键点合理放置，依据各管道走向，顺势放置，确保各管道不打折、不弯曲、不相互缠绕，保持管道通畅。妥善固定导管，预防非计划性拔管。重症患者多为昏迷、躁动病人，要严防管道脱出或误拔，妥善固定尤为主要。为病人翻身、拍背和治疗时，应该小心放置好管道。每班检验导管深度，防止导管脱出或推入。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第51页中心静脉导管拔出意外综合征中心静脉导管放置已引发人们广泛重视，但导管拔除是一个极少讨论话题中心静脉拔管后发生高血压、心动过速等并发症临床过程为中心静脉导管拔管窘迫综合征，亦称中心静脉导管拔管意外综合征，有Kim在1998年提出，他指出该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，所引发病死率高达57%。拔管意外综合征主要是预防和及时准确治疗。拔管必须和插管一样细致和引发重视，全体护理人员必须切记拔管是中心静脉插管治疗一个主要组成部分。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第52页中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第53页CVC拔管窘迫综合征常见临床表现高血压、心动过速、低氧血症及面部潮红，部分患者还会出现机体无力、偏瘫甚至全瘫，有时该综合征也会引发发癫痫，严重时患者出现血压下降、面色苍白等休克症状，甚至造成死亡。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第54页CVC拔管窘迫综合征原因分析中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第55页空气栓塞或血栓CVC拔管窘迫综合征多为突发，且发生时患者情况较为危急，临床上以抢救患者生命为先，在暂时平稳生命体征后进行CT、MRI等影像学检验。依据试验室及影响学检验结果，空气栓塞是引发CVC拔管窘迫综合征最常见原因。在KIM引用文件中有21例、李怀兰报道中有6例，均将发生CVC拔管窘迫综合征病因归结为空气栓塞。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第56页CVC拔管窘迫综合征原因分析中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第57页神经刺激颈内静脉位于颈动脉鞘外侧，毗邻颈动脉窦，当颈内动脉窦压力感受器受到刺激增强是，经过一系列反射可使心迷走神经担心增强，心交感神经担心和交感缩血管担心减弱，表现出心率下降，心肌收缩力减弱，心输出量减弱，外周血管阻力减弱，使血压下降。颈内静脉置管时穿刺部位位于颈动脉窦后上方，当拔管后压迫止血时，假如力量过大，压迫刺激到颈动脉窦压力感受器，极易发生该综合征。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第58页CVC拔管窘迫综合征原因分析中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第59页其它也有研究者指出心搏骤停多发生于心脏结构异常者，患者本身有严重心脏疾病或者本身存在电解质紊乱、低钾、低氧、酸中毒等，也会成为CVC拔管窘迫综合征危险原因。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第60页空气栓塞和血栓形成高危原因胸腔压力增加当胸腔内压力变得比大气压力低时可引发空气经过一个开放口进入全身静脉循环，从而造成静脉栓。在拔管后，假如患者马上咳嗽、打喷嚏、大哭、大笑、深呼气或出现慌乱情绪，胸腔内压力改变可使空气经过一个开放口被吸入到静脉系统，诱发空气栓塞。药丸大小空气或很多个小气泡从静脉流入心脏右心房接着进入心室和肺动脉，从而阻断肺血流。这种肺血流阻塞造成局部组织缺氧，心输出量降低。以及由此产生组织灌注降低。假如不予干预，则快速发展为休克，甚至死亡。中心静脉的导管常见并发症的护理专家讲座第61页空气栓塞和血栓形成高危原因体位影响当患者吸气或取站立体位，中心静脉压降低，更