癫痫持续状态指南-课件

癫痫持续状态的

诊断与处理

1癫痫持续状态的

诊断与处理

11癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理2癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)2癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)3SE的定义

SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)3传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态

ILAE2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者4癫痫持续状态-定义

传统定义4癫痫持续状态-定义

4癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)SE的定义SE的分类

SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理5癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)5

根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类

根据癫痫发作类型分类根据癫痫发作病因分类6癫痫持续状态-分类

6癫痫持续状态-分类

6

根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min确定性SE

(EstablishedSE)

>30min难治性SE

(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常>60min超难治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE7超难治性SE癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作持续时间及治疗反应5min30min60-127

根据癫痫发作类型

惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE

非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)8癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作类型8癫痫持续状态-分类

8

根据癫痫发作的病因分类9癫痫持续状态-分类

根据癫痫发作的病因分类9癫痫持续状态-分类

9癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理10癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)10新发生的SE（既往无癫痫发作病史）

血电解质V-EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF11癫痫持续状态-病因评估

新发生的SE（既往无癫痫发作病史）11癫痫持续状态-病因评估11癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF12癫痫持续状态-病因评估

癫痫患者的SE12癫痫持续状态-病因评估

12癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)

SE的定义SE的分类SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理13癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)13

治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗原则14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

1415癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

15癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

15

院前治疗Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类

地西泮

(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑

(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前国内尚无鼻腔粘膜剂型16癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院前治疗Out-of-hospitalmanagem1617

院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

17院内治疗In-hospitalmanagemen1718癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements18癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-ho18

院内治疗一线药物

苯二氮卓类IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（国内尚无）地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗一线药物19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

1920癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements20癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-ho20

院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英

(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度21癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗二线药物21癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

21

院内治疗二线药物苯巴比妥

15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）

20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用

左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)小样本前瞻性研究表明有效22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗二线药物22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

2223癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE23癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-ho23

院内治疗三线药物

主要药物

咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚

发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）24癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物24癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

24院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持

优点

抗癫痫效应肯定，起效快

药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）

缺点

低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险25癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物25癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

25

院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h

优点临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性26癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物26癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

26

院内治疗三线药物丙泊酚

1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h(如>48hr,<5mg/kg.h)优点药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）低血压及心脏呼吸抑制相对较小缺点丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛可诱发不自主动作（如肌阵挛）27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗三线药物27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

2728癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE28癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-ho28

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)

目前尚缺乏公认是有效手段积极寻找病因可以尝试免疫治疗如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗29癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)29癫痫持续状态-29院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）

OR

地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥

IVOR丙戊酸IV<2岁，VitB6

IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查处理流程30癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院外或无IV通道院内（有IV通道）仍发作血生化，AEDs浓度30仍发作咪达唑仑

负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图31处理流程癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

仍发作如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时3132癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项32癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药3233癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项（续）33癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药33癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)

SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理34癫痫持续状态

StatusEpilepticus(SE)34VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治