护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件

护理文书书写存在的问题

原因分析及整改措施2016-8内一科刘兰秀护理文书书写存在的问题

原因分析及整改措施概述1护理文书书写的基本要求2

护理文书书写常见的问题3护理文书书写常见问题的原因分析4护理文书书写常见问题的改进措施5概述1护理文书书写的概述

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。概述

护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号概述护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。概述护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理文件书写的基本要书写规范及要求：

护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。护理文件书写的基本要求书写规范及要求：

护理文件书写的基本要求书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。

护理文件书写的基本要求书写的时间要求：护理

目前护理文书书写常见的问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。体

温

单目前护理文书书写常见的问题体

温

单目前护理文书书写常见的问题4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“尿量”栏。6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。体

温

单目前护理文书书写常见的问题体

温

单目前护理文书书写常见的问题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40。医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题医

嘱

单目前护理文书书写常见的问题1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。2、在相应“□”内打“√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题1、住院患者首次护理评估单填写不及目前护理文书书写常见的问题4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题4、在填写首次护理评估单中病人年_目前护理文书书写常见的问题1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题护理记录单目前护理文书书写常见的问题3、记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。4、护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。护理记录单目前护理文书书写常见的问题3、记录不准确、缺乏真实性。护理记目前护理文书书写常见的问题5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。6、缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题护理记录单目前护理文书书写常见的问题7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。8、24小时出入液量记录、总结错误。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。护理记录单目前护理文书书写常见的问题7、字迹颜色不统一，同一份病历中出目前护理文书书写常见的问题9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。

根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。例1.留置针－－“穿刺”

“通畅”

“拔针”例2.尿管－－“放置”

“通畅”

“拔管”

以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中护理记录单目前护理文书书写常见的问题9、手术科室护理记录单填写内容过于目前护理文书书写常见的问题10、记录不客观，记录中存在主观推断。如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”护理记录单目前护理文书书写常见的问题10、记录不客观，记录中存在主观推护理文书书写常见的问题原因分析1、医护之间缺乏沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。护理文书书写常见的问题原因分析1、医护之间缺乏沟通护理文书书写常见的问题原因分析2、习惯性代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象3、病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。护理文书书写常见的问题原因分析2、习惯性代替了合法性护理文书书写常见的问题原因分析4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。5、责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。6、部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。护理文书书写常见的问题原因分析4、护士法制观念淡薄，缺乏自我

护理文书书写常见问题的改进措施

1、转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2、医护之间多沟通医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。

护理文书书写常见问题的改进措施

1、转变观念，增强法律意识

护理文书书写常见问题的改进措施

3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力4、加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。

护理文书书写常见问题的改进措施

3、加强专科知识培训，提高

护理文书书写常见问题的改进措施

5、制定质控细则根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。

护理文书书写常见问题的改进措施

护理文书书写常见问题的改进措施6、健全质控组织科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。护理文书书写常见问题的改进措施6、健全质控组织结束语护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。结束语历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施52401课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是