院内VTE的预防策略与诊疗流程(第二版)

医院内VTE的预防策略与诊疗流程VTE防治管理办公室2020年9月目录PART01预防策略PART02诊疗流程PART03科室VTE质控PART04医护沟通机制PART01预防策略住院患者VTE预防策略——预防流程总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，采用恰当的预防措施。

入院/转科、手术后、病情变化时动态评估

对每一位住院患者评估发生VTE的风险

对每一位VTE中高危患者评估出血风险

病情变化动态评估：活动受限/卧床时间超过3天，合并急性肺部疾病、心脏疾病、感染性疾病、脑卒中等。对VTE中高危患者筛查D-二聚体，建议对D-二聚体阳性患者筛查下肢静脉超声检查。对下肢有疼痛、肿胀、静脉曲张的患者和实施气压治疗的患者，务必完善下肢静脉超声检查。入院时无手术计划的患者选用住院患者VTE预防策略——预防流程总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，采用恰当的预防措施。

入院/转科、手术后、病情变化时动态评估

对每一位住院患者评估发生VTE的风险

对每一位VTE中高危患者评估出血风险

病情变化动态评估：活动受限/卧床时间超过3天，合并急性肺部疾病、心脏疾病、感染性疾病、脑卒中等。

对VTE中高危患者筛查D-二聚体，建议对D-二聚体阳性患者筛查下肢静脉超声检查。对下肢有疼痛、肿胀、静脉曲张的患者和实施气压治疗的患者，务必完善下肢静脉超声检查。住院患者VTE预防策略——预防流程总体原则是在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，采用恰当的预防措施。

病程记录中完善VTE防治工作相关记录VTE风险评估、出血风险评估、预防措施实施（健康宣教等基本预防、气压治疗、抗凝治疗等）情况。日常病程中应关注皮肤黏膜出血、黑便等出血倾向。出院记录中应记录院外VTE预防、用药及复诊要求（如何应用抗凝药物、如何观察出血症状、如何进行门诊随访，是否需要定期检测凝血功能及D-二聚体变化等）。住院患者VTE预防策略——预防措施选择危险分层预防策略执行人VTE低危患者基本或机械预防措施患者和/或家属出血风险低的VTE中危患者药物预防或机械预防措施医生和/或护士出血风险高的VTE中危患者机械预防措施医生和/或护士出血风险低的VTE高危患者药物预防或药物预防联合机械预防医生和/或护士出血风险高的VTE高危患者机械预防措施医生和/或护士

VTE基本预防包括患者及家属VTE健康教育，早期活动（主动与被动）和功能锻炼，避免脱水与不必要的制动。VTE防治执行中的细节问题全面评估（基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作）、动态评估、充分告知

个体化：肥胖、低体重、高龄、肝功能不全、肾功能不全——注意抗凝药物剂量

依从性：采取机械预防的患者——关注下肢静脉超声检查结果

规范药物预防疗程合并恶性肿瘤的外科手术患者，可延长至术后4周

骨科大手术患者，可延长至35天

大多数内科住院患者，不推荐超过14天的延长药物预防

遵循各专业指南推荐意见PART02诊疗流程深静脉血栓形成（DVT）综合评估和诊断流程DVT的Wells评分项目评分活动性肿瘤（近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法）1下肢麻痹、瘫痪，或下肢石膏固定14周内卧床3天以上，或4周内大手术史1沿深静脉系统走行的局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下方10cm处小腿腿围较对侧增加3cm以上1患肢可凹性水肿1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1其他比DVT更符合的诊断-2评分：

临床可能性：低度可能≤0分，中度可能1-2分，高度可能≥3分

医生签名：注：如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准

注：DVT：深静脉血栓形成；CUS：静脉加压超声检查

患者出现下肢肿胀、疼痛

疑诊DVT（不合并肺栓塞），联系心血管外科，血管介入科医师会诊复杂或高危病例，请血管病专业组（心血管外科——宋强、褚耀南，血管介入科——隋守光、肖颖）会诊协助解决。肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程简化Wells评分计分PE或DVT病史14周内制动或手术1活动性肿瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PE1评分：

临床可能性：低度可能0-1分，高度可能≥2分医生签名：非高危肺血栓栓塞症诊断流程

患者出现胸闷、憋气、胸痛

疑诊PTE，联系呼吸与危重症医学科（一病区9759/8779302，二病区8737/8770590）

如遇复杂或高危病例，启动应急预案！肺血栓栓塞症（PTE）综合评估和诊断流程简化Wells评分计分PE或DVT病史14周内制动或手术1活动性肿瘤1心率（次/min）≥1001咯血1DVT症状或体征1其他鉴别诊断的可能性低于PE1评分：

临床可能性：低度可能0-1分，高度可能≥2分医生签名：

患者出现胸闷、憋气、胸痛

疑诊PTE，联系呼吸与危重症医学科（一病区9759/8779302，二病区8737/8770590）

如遇复杂或高危病例，启动应急预案！PTE应急预案PTE的处理原则严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，积极呼吸与循环支持

急行血浆D-二聚体、肌钙三联、BNP、血常规和心电图、心脏超声等检查

疑似高危肺栓塞，尽快开放静脉通路、制动、准备心肺复苏，呼吸与危重症医学科联系肺栓塞与肺血管病专业组规范诊治一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗若使用普通肝素，可及时转换到溶栓治疗

若为LMWH2次/d，溶栓应推迟到最后一剂12h后若为磺达肝葵钠1次/d，溶栓应推迟到最后一剂24h后高危肺血栓栓塞症诊断流程VTE应急预案PART03科室VTE质控

VTE质控报表

科室VTE风险评估统计表——24小时内下达VTE医嘱/提交VTE风险评估表科室VTE预防措施实施率——VTE中高危患者下达预防措施医嘱

科室VTE出院患者统计表——病案首页出院诊断包含VTE的患者，筛选出院时存在VTE的患者科室VTE质控科室VTE质控患者类型选择“出院”

VTE质控报表

科室VTE风险评估统计表——24小时内下达VTE医嘱/提交VTE风险评估表科室VTE预防措施实施率——VTE中高危患者下达预防措施医嘱

科室VTE出院患者统计表——病案首页出院诊断包含VTE的患者，筛选出院时存在VTE的患者科室VTE质控

VTE质控报表

科室患者VTE信息查询

医护HIS界面，所有患者/不同危险分层的在院患者实时检索病区患者目前VTE危险分层、措施医嘱和推荐措施PART04医护沟通机制医护沟通——VTE医嘱传递

医生对住院患者（确诊VTE患者除外）在入院/入科/术后24小时内进行VTE风险评估，中高危患者进行出血风险评估，综合患者VTE风险和出血风险，选择相应的预防措施，在His下达VTE危险分层长期医嘱和相应的预防措施医嘱，并将评估结果和预防措施及时记录在病历中。责任护士通过查看医嘱执行单获知患者VTE风险及措施医嘱。医护沟通机制医护沟通机制医护沟通——VTE高危标识

医护人员通过查看His床位图“栓”字标识，快速查询科室VTE高危患者。护理人员在床头悬挂VTE高危标识，床尾悬挂VTE防治宣教单，并进行VTE宣教，高危患者及家属签署VTE风险知情告知书。医护沟通机制医护沟通——口头告知

主班护士每日通过His系统“科室患者VTE信息查询”获知在院患者VTE危险分层、预防措施医嘱及推荐措施，面对面或电话通知主管医生及时进行VTE风险评估并下达VTE危险分层长期医嘱和相应的预防措施医嘱。如主管医生不在病区，及时通知值班医生或上级医生。当患者出现活动受限/卧床时间超过3天，合并急性肺部疾病、心脏疾病、感染性疾病、脑卒中等病情变化时，责任护士面对面或电话通知主管医生进行动态评估，确认是否调整VTE危险分层与措施医嘱。医护沟通机制医护沟通——共同确认措施规范性

医生下达气压治疗医嘱前务必询问患者下肢是否存在肿胀痛、完善下肢静脉超声检查，责任护士实施气压治疗前再次询问患者下肢症状、核对下肢静脉超声检查结果，如患者存在下肢静脉血栓证据（症状和/或超声结果）或未行下肢静脉超声检查，务必与主管医生/值班医生确认是否可以实施气压治疗。参照医院防治管理制度、预防方案、应急预案，完善科室本地化的制度文件，并开展培训，完善科室VTE应急演练。科室真实开展培训，完善培训签到表、培训记录、培训课件及显示授课时间的培训照片等培训资料，体现培训效果的改进。建议将VTE防治相关护理操作培训考核资料纳入科室VTE培训资料。当患者出现活动受限/卧床时间超过3天、合并急性肺部疾病、心脏疾病、感染性疾病、脑卒中等病情变化时，务必进行VTE动态评估。对VTE中高危患者筛查D-二聚体，建议对D-二聚体阳性患者筛查下肢静脉超声检查。对下肢有疼痛、肿胀、静脉曲张的患者和实施气压治疗的患者，务必完善下肢静脉超声检查。病程记录中完善VTE防治工作相关记录：（1）VTE风险评估、出血风险评估、预防措施实施（健康宣教等基本预防、气压治疗、抗凝治疗等）情况。（2）日常病程中应关注皮肤黏膜出血、黑便等出血倾向。（3）出院记录中应记录院外VTE预防、用药及复诊要求（如何应用抗凝药物、如何观察出血症