AKI水钠平衡紊乱精讲

AKI水-钠平衡紊乱1第1页AKI常见并发症水钠潴留电解质紊乱代谢性酸中毒尿毒症症状：多系统受累内分泌及代谢异常2水电解质、酸碱平衡紊乱为AKI最常见并发症发生率>90%第2页

WaterIssoImportanttoLife!SearchingforwaterinMars–Nowater,Nolife.上善若水，水善利万物而不争……第3页正常水-钠平衡及调整；水-钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；高钠血症分类及处理；第4页

体液容量及其分布

成人（男）妇女新生儿老年人TBW

6050-558052

*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECFInterstitialfluid

15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525第5页（ICF）（ECF）（Interstitialfluid）（Plasma）

体液容量及其分布第6页►血浆与细胞间液交换运动体液在毛细血管内外进出是由流体静水压和渗入压所决定►细胞内外液体交换运动细胞内和组织间隙水交换是由渗入压梯度所驱动H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+■水、电解质运动第7页人体正常水代谢情况

Intake(ml)

Output(ml)饮水 1000～1500

尿1000～1500食物 700

出汗500氧化内生水300

不显性失水350

大便150total 2023～2500

2023～2500体重70Kg健康人正常饮食下每日水代谢情况肾脏和渴感中枢调整水平衡第8页

■食物提供：Na+4～8g/24h■肾排出量100～140mmol(3g)/24h，皮肤消化道排出少许肾排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排人体正常钠代谢ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:35~145mmol/L■机体Na+含量：58mmol/kg，体内Na+总量：60～80g/60kg■体内Na+分布（Distributionofbodysodium）第9页包括机体对水、电解质平衡调整血浆渗入压调整血容量维持调整EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2023;108第10页▲抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）

血浆渗入压↑(>280mmol/L)

渗入压感受器（+）

血容量↓容量感受器（+）

应激,剧痛,恶心,AGTII↑ADHoutput↑

肾远曲小管重吸取H2O↑血清钠浓度↑口渴中枢（+）口渴感有效循环血量↓、AGTII↑Waterintake↑ECF↑▲渴感(Thirst)■血浆渗入压调整（Regulationofplasmaosmolality）EwoutJ.Hoorn：

NephronPhysiol2023;108第11页【ADH作用于远曲小管、集合管对水重吸取】

ADH+V2受体（远曲小管、集合管管腔膜）膜内腺苷酸环化酶活性↑ATPcAMP↑细胞内蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP2）数量↑上皮细胞对水通透↑远曲小管、集合管对水重吸取↑肾脏中分布AQP(aquaporins)种类：AQP1、AQP2、AQP3、AQP4EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108第12页▲心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压↑肾素分泌↓、反抗AGT缩血管作用、

心房心肌细胞分泌ANF

抑制Ald分泌、拮抗Ald滞钠作用■血容量维持调整（RegulationofBloodvolume）▲肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108第13页正常水-钠平衡及调整；水-钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；高钠血症分类及处理；第14页水、钠代谢紊乱分类血钠浓度(细胞内）低钠血症（Hypotonic）血钠正常（Isotonic）高钠血症（Hypertonic）体液容量(细胞外）体液容量不足（Hypovolemia）体液容量正常（Euvolemia）体液容量过多（Hypervolemia）水、钠紊乱第15页细胞外容量指标体重立卧位血压皮肤皱折心胸比血球压迹中心静脉压(PVC)总蛋白第16页单纯性细胞外脱水临床体现体重轻度

直立性低血压锁骨下皮肤皱折（+）眼球凹馅，眼球张力

心胸比

<

0.5表浅静脉干瘪试验室检查血球压迹

>50%PVC<2-4cmH2O总蛋白

75>g/L，或>先前少尿<400-600ml/日尿Na<10mmol/24H尿BUN(U/PBUN>15)尿渗入压

(U/P渗入压>2)血BUN>血Cr

CBUN<Ccr第17页单纯性细胞外水中毒临床体现体重轻度

血压

浆膜腔积液，肺水肿、脑水肿心胸比

>0.5表浅静脉充盈试验室检查总蛋白

PVC>10cmH2O血球压迹

<35%第18页细胞内容量指标血渗入压血Na第19页单纯性细胞内脱水临床体现体重显著口干皮肤粘膜干燥发热中枢神经病变

（惊厥昏迷）

试验室检查：血渗入压>310mOsm/kg.H2O血Na>145mmol/LU/P渗入压0.2-1.5(正常>3）

第20页单纯性细胞内水中毒试验室检查血渗入压

<275mOsm/kg.H2O血Na<130mmol/L若血清总蛋白及血脂，可无血渗入压，而仅有假性血Na细胞内水中毒常与细胞外脱水和细胞外水中毒关联第21页

▲消化液大量丢失▲大量出汗（只补充水）▲体液大量在体腔内积聚等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠Extrarenalfactors肾性失钠Renalfactors（一）低渗性脱水

(Hypotonicdehydration)(细胞内水中毒+细胞外脱水)

1、

机体缺水、缺钠，且失钠>失水，体液容量减少同步，血清钠浓度＜130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗入压＜275mmol/kg▲限钠或长期大量利尿药▲慢性肾疾病▲急性肾衰多尿肾脏重吸取H2O、Na+减少混合性水-钠紊乱低容量性低钠第22页NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．对机体影响（Effectsonbody）■体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICF）失钠＞失水

细胞外液渗入压↓

细胞外水分向细胞内转移

细胞水肿细胞内水分↑

细胞外液↓↓↓早期尿量可不减少，口渴不显著，中后期口渴第23页

■丢失水超出丢失钠▲肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液

▲肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗入性利尿

（二）高渗性脱水（Hypertonicdehydration）(细胞内脱水+细胞外脱水)

1、机体缺水、缺钠，且失水>失钠，体液容量减少同步，血清钠浓度＞145mmol/L(145mEq/L),血浆渗入压＞310mmol/kg

■水摄入不足低容量性高钠第24页2．机体影响（Effectsonbody）■口渴求饮（渴感障碍者除外）▲血浆渗入压↑，血容量↓，细胞内脱水渗入压感受器，口渴中枢（+）

■脱水热（Dehydrantfever）■尿少而比重高（尿崩症病人除外）NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid第25页

对机体影响

大量丢失等渗性体液细胞外液、血容量↓血压↓、尿量↓

体温升高、显著脱水外貌

等渗性脱水如只补水而不注意补钠，可转变为低渗性缺水

（三）等渗性脱水（Isotonicdehydration）

（细胞外脱水）

水和钠以等渗百分比丢失，血清钠135~145mmol/L，血浆渗入压275~310mmol/kg，常见原因：呕吐、腹泻、积液、大面积烧伤和严重创伤血浆丢失等血钠正常性低容量第26页三种类型体液容量减少比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足或丢失过多体液丢失而单纯补水水和钠等百分比丢失而未予补充发病机制细胞外液高渗，细胞内液丢失为主细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液等渗,细胞内外液都有丢失主要体现和影响口渴,尿少,脱水热,脑细胞脱水脱水体征,休克,脑细胞水肿口渴,尿少,脱水体征,休克血清钠(mmol/L)尿氯化钠150以上有130下列减少或无130-150减少治疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充低渗盐水第27页

（四）体液容量过多（Fluidvolumeexcess）

水肿、水中毒(细胞内水中毒+细胞外水中毒)

水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而减少1．摄入过多水2.肾排水功能减退3.低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒

大量补充不含电解质液体高容量性低钠第28页■药品作用与肾上腺皮质功能低下

外源性ADH输入(加压素、催产素)

促进ADH分泌（降糖药、吗啡等）

ADH↑

肾上腺皮质功能↓GC↓水中毒4．ADH分泌过多

■

ADH分泌不当

▲有效循环血量↓

▲ADH分泌异常增多综合征（SIADH）

ADH异位分泌、下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤）、肺疾患第29页轻度和慢性水中毒（低盐综合征，lowsaltsyndrome）有乏力、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉挛痛、嗜睡、流泪现象等■急性重度水中毒▲脑细胞水肿和颅内压增高，严重时因脑疝致呼吸、心跳骤停▲CNS症状出现较早（凝视、失语、精神错乱、嗜睡、烦躁等）

ECF↑、渗入压↓H2O进入细胞内↑细胞内水肿McKinleyMJetal,SeminNephrol2023第30页正常水-钠平衡及调整；水-钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；高钠血症分类及处理；第31页

钠代谢紊乱NOTaSodiumproblem!

一、低钠血症（Hyponatremia）

（细胞内水中毒）国际标准：血清钠浓度<136mmol/L；急诊、住院或重症病患者最常见电解质紊乱，

占住院患者30–42%；严重低钠<126mmol/L占6.2%；老年人多见（水钠代谢能力下降，利尿剂、抗精神病类药品，低盐摄入）常伴有一定程度中枢神经系统症；患者死亡率↑；

HAWKINSRC：Clin.Chim.Acta(2023)第32页1.低渗性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水，常见于大量胃肠道液体丢失后）等容量性低钠血症（甲减、皮质功能↓、SIADH）高容量性低钠血症（水中毒，常见于肝硬化、肾病综合症、充血性心衰等）低钠血症分类第33页2.等渗性低钠血症见于高脂血症、高球蛋白血症患者，血浆中脂质或蛋白质含量>7%

3.高渗性低钠血症高血糖、高酮体酸中毒、静脉输入葡萄糖、甘露醇过多ECF渗入压↑细胞内水分向细胞外转移

ECF↑

钠被稀释稀释性低钠血症低钠血症分类第34页低容量性低钠血症病因肾性失钠利尿剂治疗脑失盐综合症盐皮质激素缺乏本身免疫肾上腺出血感染肾上腺酶缺陷失盐性肾病综合征碳酸氢盐尿、糖尿、酮尿肾外失钠胃肠道丢失呕吐腹泻第三间隙丢失肠梗阻胰腺炎肌肉损伤烧伤大量出汗第35页正常及高容量性低钠血症病因肾排水功能减退正常血容量SIADH肿瘤：肺部、纵膈、十二指肠癌、胰腺癌、鼻咽癌、子宫癌中枢神经系统：肿块、炎症性疾病、退行性变药品有关：刺激AVP释放（尼古丁、吩噻嗪等）、去氨加压素、催产素等肺部疾病：感染、机械通气其他：AIDS、长时间剧烈运动、老年性萎缩、特发性第36页

血钠<125mmol／L；

尿钠常>30mmol／L；

血浆渗入压减少，常<270mOsn／kg；

尿渗入压>血浆渗入压；

血容量增加，CVP

，常>12cmH20，红细胞压

积<20％；

肾功能和肾上腺功能正常；

除外肾性失钠及其他疾病所致低钠血症；SIADH诊断根据ELLISONN.Engl.J.Med.(2023)356第37页正常及高容量性低钠血症病因

肾排水功能减退高血容量慢性心衰（CHF）肝硬化肾病综合征肾衰竭摄入水过多原发性烦渴溺水（淡水）第38页低钠发病机制肾排水功能减退低钠血症机制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)第39页有效循环容量减低致低钠血症机制SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)内源性抗利尿激素(精氨酸加压素，AVP)连续性分泌，水排泄发生障碍第40页慢性低钠血症：发生时间>48小时，常无症状或体现为疲乏，虚弱或认知功能障碍，跌倒、骨折；急性低钠血症：发生时间<48小时，血钠一般<130mmol/L，即可因脑細胞肿胀

脑内压增加，致有关神经症状：谵妄、嗜睡、昏迷、定向力障碍等；低钠血症定义EwoutJ.Hoorn：NephronPhysiol2023;108:p46–p59第41页低钠临床体现临床体现中枢神经系统消化系统轻度厌食冷淡头痛嗜睡恶心呕吐中度肌肉骨骼系统烦躁共济失调意识含糊定向力障碍精神错乱痉挛深肌腱反射消失重度

木僵

昏迷

假性球麻痹

小脑幕疝

潮式呼吸

死亡第42页43查血浆渗入压和血钠：确认低渗状态；评定脑水肿主要症状及体征；核实低钠血症发生时间；（48小时节点）评定细胞外容量；查尿渗入压，是否对应稀释；

(<100mOsm/kg)or(≥100mOsm/kg)评判低钠血症诱因，病因学根据；评定病人用药情况及营养；

低钠血症临床思绪HAWKINSRC:Clin.Chim.Acta(2023)337第43页低钠血症诊断流程

SabihaMHussainetal;ExpertOpin.Pharmacother.(2023)第44页尽快纠正病因提升血钠浓度使用3%生理盐水合并袢利尿剂，以3-4mmol/L/h速率迅速纠正血钠浓度

，使血钠>130mmol/L以上或症状消失；慢性低血鈉症：原則上每天纠正血钠浓度<8-10mmol/L，迅速纠正易引发去髓鞘症候群(ODS)；治疗标准PeterGross,InterMed47:885-891,2023ODS第45页单纯性细胞内水中毒治疗：静脉补充等渗或5％高张氯化钠，及时补充丢失水分Na+需要量（mmol）=（142-实测血清Na+浓度）×体重(kg)×0.6（女性0.5）细胞内水中毒和细胞外水中毒：限水摄入：300-500/日;利尿剂细胞内水中毒和细胞外脱水：迟缓补充等渗Na，使细胞内水细胞外补胶体;少许利尿剂第46页传统疗法比较

治疗措施作用缺陷及不良反应限制液体入量减少自由水依从性不良补充钠增加体内钠高渗，刺激渴感速尿液体丢失低血压，激活RAAS系统高蛋白饮食，尿素渗入活性物质引发水排泄多尿症，口感差，消化系统症状去甲金霉素抑制肾脏对AVP反应肾毒性，光毒性，多尿症Neurotherapeutics7(12）2023第47页正常水-钠平衡及调整；水-钠平衡紊乱分类及处理；低钠血症分类及处理；血管加压素受体拮抗剂(VRAs)临床应用；高钠血症分类及处理；第48页

传统治疗有显著副作用，临床应用受限；

血管加压素受体拮抗剂(VRAs)：阻断过度产生AVP，使自由水(非溶质水)排出

，升高血浆渗入压，不变化电解质总分泌水平；口服活性，选择性、非肽类V2受体拮抗剂；

已被FDA同意治疗等容性低钠血症；VRAS治疗RobertW.Schrier:NEJM,2023-355第49页VRAs代表性药品

药品临床使用剂量受体给药途径药品研究条件考尼伐坦20mgi.v弹丸式射后40或80mgV1a,V2i.v．CHF,SIADH

托伐普坦

30,60mgV2>V1p.o.CHF,SIADH利希普坦

25,100,125mgV2>V1p.o.肝硬化萨特普坦25,50mgV2>V1p.o.SIADHRobertW.Schrier:NEJM,2023-355第50页托伐普坦剂量渐增治疗低钠血症研究（SALT-1、SALT-2）随机化、抚慰剂对照、双盲、前瞻、多中心研究（2023-2023）正常容量或高容量性低钠血症者：CHF/肝硬化/SIADH等托伐普坦225例（剂量15升高至60mg/天），抚慰剂223例研究终点：基线至第4天和基线至第30天血钠浓度平均每日曲线下面积变化第51页SALT-1美国42个中心SALT-2：50个国际多中心入选243例，办法分组类似，完成181例第52页研究成果SALT-1:所有患者SALT-1:显著低钠血症者SALT-1:轻度低钠血症者SALT-2:轻度低钠血症者SALT-2:显著低钠血症者SALT-2:所有患者托伐普坦抚慰剂第53页研究成果SALT-1P值SALT-2P值托伐普坦(N=102)抚慰剂(N=103)托伐普坦(N=123)抚慰剂(N=120)基线128.5±4.5128.7±4.1129±3.5128.9±4.5第4天血钠(mmol/L)133.9±4.8129.7±4.9<0.001135.3±3.6129.6±5.2<0.001第30天血钠(mmol/L)135.7±