SOP肾性贫血医学讲座

肾性贫血2020版SOP2020SOP1234流行病学史危害病因诊断标准治疗肾性贫血1流行病学史中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50%以上患者合并贫血。ND⁃CKD患者的贫血患病率为51.5%腹膜透析慢性肾脏病53.5%血液透析慢性肾脏病61.2%最常见的基础疾病是慢性肾小球肾炎（占57.26%），然后是高血压肾损害（占13.69%）和糖尿病肾病（占13.34%）--2016年上海2危害降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。

机理：患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率国内研究发现贫血是CKD患者发生心血管事件的独立危险因素。Hb每增加10g/L，发生心血管事件的相对危险度下降约17%贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。3是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血肾性贫血的定义31.内源性红细胞生成素缺乏2.铁缺乏3.微炎症状态4.尿毒症毒素5.继发性甲状旁腺功能亢进6.透析失血、透析不充分7.合并其它疾病肾性贫血的原因3世界卫生组织（WHO）推荐居住于海平面水平地区的成年人*男性血红蛋白＜130g/L*非妊娠女性血红蛋白＜120g/L*妊娠女性＜110g/L即可诊断为贫血贫血的诊断标准31.血细胞计数：包括Hb浓度、红细胞计数及相关指标检测（包括平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度）、白细胞计数和分类及血小板计数。

2.网织红细胞计数。

3.铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度（SF）、转铁蛋白饱和度(TSAT)。4.血清超敏C反应蛋白：评估炎症情况5.未能明确贫血病因时，尚应检验血清叶酸、维生素B12、粪便隐血，并做骨髓穿刺检查等评估肾性贫血的实验室指标贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他病因所致贫血进行鉴别。铁剂治疗指征与给药途径需要注意的是，凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做上述铁状态指标检测4对于未接受铁剂或ESAs治疗的患者，若TSAT≤30%和SF≤500μg/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的患者，为了提高血红蛋白水平或减少ESAs剂量，若TSAT≤30%和SF≤500μg/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。当TSAT＞30%或SF＞500μg/L时不应常规静脉补铁，但对于使用高剂量ESAs血红蛋白仍未达标者，可尝试静脉铁剂治疗。治疗：铁剂的用法及用量4*口服补铁：200mg/d，1～3个月评估铁状态，未达目标值或口服不能耐受的患者，改用静脉补铁。

*静脉补铁：①周期性静脉铁剂治疗：采用单次大剂量或多次小剂量静脉铁剂的补充方式，每疗程补充静脉铁剂总量为1000mg，治疗后若TSAT≤30%和SF≤500μg/L，可重复上述疗程。②维持性静脉铁剂治疗：当铁状态达标后，根据血红蛋白水平、铁剂治疗反应、ESAs用量及治疗反应，应每1～2周给予100mg静脉铁剂。③静脉铁剂治疗后，若TSAT≥50%和或SF≥800µg/L，应停止静脉铁剂治疗；3个月后重新评估铁状态，若TSAT≤50%且SF≤800µg/L时，可考虑恢复静脉铁剂治疗，每周剂量较停药前减少1/3～1/2。治疗：铁剂的用法及用量4治疗：铁剂治疗的注意事项1.初次使用静脉铁剂治疗时，必须按照产品说明书先做过敏试验，无过敏反应患者才可应用。静脉铁剂输注应缓慢。首次输注后要严密观察患者1h。

2.要备好复苏急救药品；医护人员要受过专业培训，能及时判断及处理严重不良反应。

3.有全身活动性感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂治疗。

4.补充静脉铁剂应防止铁过载，它可导致内脏含铁血黄素沉积Hb上升<10g/LESAs剂量每次增加20IU/Kgtiw或10000IU每两周三次Hb上升>20g/LESAs剂量应减少25%-50%Hb达到115g/L时，减少25%Hb升高且接近130g/L时，应暂停每月测血红蛋白直到Hb下降时以25%剂量重新给药治疗时机：Hb<100g/L初始剂量50-100IU/Kg,TIW;或10000IUQWIHORIV目标：每月Hb上升10-20g/L治疗靶目标

1.Hb治疗目标值为≥110g/L，尽量避免＞130g/L2.血清铁蛋白>200g/L,且TSAT>30%红细胞生成刺激剂ESAs的使用4治疗：红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗ESAs低反应性病因:缺铁、感染、微炎症、维生素缺乏、实体或血液恶性肿瘤等EPO介导的纯红再障贫血确诊必须存在红细胞生成素抗体阳性，且骨髓象提示红系增生低下。4红细胞生成刺激剂（ESAs）不良反应不良反应高血压癫痫透析通路血栓肌痛及输液样反应rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA治疗：可试用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。促肿瘤进展或复发4慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：（1）ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；（2）ESAs治疗的风险超过其治疗获益（如既往或现在患有恶性肿瘤，既往有卒中史）；（3）不能仅根据Hb的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。输血治疗4Hb≥100g/L时，不推荐输血；患者Hb＜70g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，Hb＜60g/L，并伴有缺氧症状时可考虑输血；患者不能耐受贫血所带来的心肌缺氧或心功能衰竭，安静时心率＞100次/min，活动后心率＞120次/min或出现奔马律时可考虑输血；高危患者（年龄＞65岁，合并心血管或呼吸道疾病患者）对贫血耐受性差，Hb＜80g/L时可考虑输血；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正Hb水平时。

输血治疗4低氧诱