中医中药病历书写基本规范

《中医病历书写基本规范》咸宁市中医医院医务科1h第1页《中医病历书写基本规范》《病历书写基本规范》国家卫生部发出通知，要求从2023年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后《病历书写基本规范》，于2023年颁布《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同步废止。2h第2页《中医病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院：

为规范中医病历书写，提升病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关要求，2023年卫生部和国家中医药管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（下列简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门和医疗机构共同努力下，中医病历质量有了很大提升。

在总结各地《规范》执行情况基础上，结合目前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵循执行。执行中遇到情况及问题，请及时反馈国家中医药管理局医政司。

二○一○年六月十一日3h第3页《中医病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包括门(急)诊病历和住院病历。4h第4页《中医病历书写基本规范》第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存要求。主要指门（急）诊病历和处方病历内容完整，病历资料完整；严禁不规范书写与用语5h第5页《中医病历书写基本规范》第五条病历书写应当使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语使用根据有关标准、规范执行。要求文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。6h第6页《中医病历书写基本规范》第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等办法掩盖或清除本来笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。责任与义务、修改办法、注明修改时间及署名，用什么墨水？7h第7页《中医病历书写基本规范》第八条病历应当按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

要求按规范格式书写无审签，为非法执业包括:实习、见习、进修医务人员和执业助理医师.医务科应有立案8h第8页《中医病历书写基本规范》

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。

如：2023.05.29.08:00或2023-05-29.18:30.第十条病历书写中包括诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治标准。9h第9页《中医病历书写基本规范》

第十一条对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签订同意书，由患者法定代理人或者关系人签订同意书。包括常规诊断同意书、医患谈话统计单、住院期间离院责任书、委托责任书、其他通知文书等,及是否同意某种检查或治疗,患者署名应有病程统计证明”患者因病无法签字”.应有病程统计证明其法定代理人或被授权人无法及时签字.应统计:”因保护性医疗”,向患者近亲属通知病情,是否同意治疗或检查?署名慎用!应认真核实.10h第10页《中医病历书写基本规范》

第二章书写内容及要求第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历统计、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等。第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。门(急)诊病历要求：内容；病历首页；门诊手册封面11h第11页《中医病历书写基本规范》

第十四条门(急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十五条门(急)诊病历统计应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。12h第12页门诊初诊病历统计主诉：要求同住院统计。现病史；围绕主诉说明本次疾病发生时间、主要病情变化、来院之前诊治通过及目前情况等。既往史；主要既往史、个人史和过敏史等应当统计于此。体格检查；统计主要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点统计与本次疾病有关阳性体征和有鉴别诊断意义阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参取得资料。辅助检查；统计就诊时已取得有关检查成果。初步诊断；中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：疾病诊断诊断措施；1、中医治疗（方剂、中成药、非药品治疗）2、西医诊断方案3．有创检查须签订知情同意书。操作要有统计。主要病情要有交代病情统计及患者或家属意见，必要时须有患者或家属签字认可。4．饮食起居宜忌、护理标准、随诊及复诊要求等。5．开具诊断证明及休假证明应统计在案。医生签全名：13h第13页门诊复诊病历统计主诉：是指促使患者复诊主要症状或体征。现病史；应重点统计前次诊断后病情变化、药品反应、上次检查后送回报告单主要内容，尤其注意新出现症状及也许原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查；必要体格检查。复查上次发觉阳性体征，注意新发觉体征，扼要加以统计。辅助检查；是指复诊时主要检查及其成果。诊断；上次已确诊，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见；1、中医治疗（方剂、中成药、非药品治疗）2、西医诊断方案3．有创检查须签订知情同意书。操作要有统计。主要病情要有交代病情统计及患者或家属意见，必要时须有患者或家属签字认可。4．饮食起居宜忌、护理标准、随诊及复诊要求等。5．开具诊断证明及休假证明应统计在案。医生签全名：14h第14页《中医病历书写基本规范》第十六条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观测期间统计，重点统计观测期间病情变化和诊断措施，统计简要扼要，并注明患者去向。实行中医治疗，应统计中医四诊、辨证施治情况等。急救危重患者时，应当书写急救统计。门（急）诊急救统计书写内容及要求按照住院病历急救统计书写内容及要求执行。急诊留观统计、急救统计书写15h第15页急诊留观统计患者姓名：性别：年纪：职业：婚姻：民族：出生地：工作单位：住址：联系人：就诊时间：统计时间：联系电话：分诊科别：病史陈说者（陈说者与患者关系）；病史真实确认署名；来诊方式：(步行、抬入、救护车接入、其他等)；来诊时意识状态：(清醒、障碍等)；主诉；现病史；既往史；食物及药品过敏史；体格检查；辅助检查；初步诊断；诊断措施；救治措施；医师署名；急救成果；患者去向；离开急诊科时间；初次病程统计(同住院病历初次病程统计)；观测期间病情变化和诊断措施；急救危重患者时，应当书写急救统计。16h第16页《中医病历书写基本规范》第三章住院病历书写内容及要求第十七条住院病历内容包括住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。执业助理医师、进修医师、执业医师、经医院同意见习医师能够书写入院统计。实习医师必须书写大病历(内容、格式以第七版《诊断学》为准，部分与本细则不符，以本细则为准。17h第17页《中医病历书写基本规范》第十八条入院统计是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查取得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或数次入院统计应当于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应当于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应当于患者死亡后二十四小时内完成。经治医师必须有执业资格。18h第18页《中医病历书写基本规范》

第十九条入院统计要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。(二)主诉是指促使患者就诊主要症状(或体征)及连续时间。(三)现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细情况，应当按时间次序书写，并结合中医问诊，统计目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等一般情况变化，以及与鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。19h第19页《中医病历书写基本规范》(三)现病史1．发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许原因或诱因。2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展情况。3．伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间互相关系。4．发病以来诊治通过及成果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检查与治疗详细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区分。5．发病以来一般情况：结合十问简要统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。现病史描述必须包括五个方面（不但是质量要求，也是法规要求）20h第20页《中医病历书写基本规范》(四)既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。21h第21页《中医病历书写基本规范》(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长期居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。

22h第22页《中医病历书写基本规范》(六)中医望、闻、切诊应当统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(八)专科情况应当根据专科需要统计专科特殊情况。体格检查必须全面，不能漏项！23h第23页《中医病历书写基本规范》(九)辅助检查指入院前所作与本次疾病有关主要检查及其成果。应分类按检查时间次序统计检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大诊断。(十一)书写入院统计医师署名。24h第24页入院统计科别：住院号:姓名:性别:年纪:职业:婚姻:籍贯:住址:入院时间:统计时间:病史统计者:病史论述者:主诉:现病史:既往史:个人史:月经婚育史:家族史:体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况:应当根据专科需要统计专科特殊情况。辅助检查初步诊断:医师署名:格式举例:25h第25页《中医病历书写基本规范》第二十条再次或数次入院统计，是指患者因同一种疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者本次入院主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院现病史。26h第26页《中医病历书写基本规范》第二十条患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师署名等。

二十四小时内入出院统计属于住院志一种，是在患者自动出院或转院等情况下，住院未满二十四小时即出院时书写住院志，同步可替代出院统计，如入院后书写了住院志，无须书写此统计，但需书写出院统计和首程。8小时内只书写此统计，8小时外书写首程和此统计。27h第27页XXXXXXXX医院二十四小时内入出院统计科室:住院号:姓名：性别：年纪：职业：入院时间：年月日时分；出院时间：年月日时分；主诉：入院情况：入院诊断：诊断通过：出院诊断：出院情况：出院医嘱：主治医师：住院医师署名：格式举例:28h第28页《中医病历书写基本规范》第二十一条患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过(急救通过)、死亡原因、死亡诊断，医师署名等。29h第29页XXXXXXXXX医院二十四小时内入院死亡统计科室:住院号:姓名：性别：年纪：职业：入院时间：年月日时分；死亡时间年月日时分；主诉：入院情况：入院诊断：诊断通过(急救通过)：死亡原因：死亡诊断：（参与急救人员：）主治医师：住院医师署名：格式举例:30h第30页《中医病历书写基本规范》第二十二条病程统计是指继入院统计之后，对患者病情和诊断过程所进行连续性统计。内容包括患者病情变化情况、主要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。中医方药统计格式参照中药饮片处方有关要求执行。患者病情变化情况；主要辅助检查成果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属通知主要事项等；

根据《医院投诉管理措施》第十五条：医患沟通中有关诊断情况主要内容应当及时、完整、精确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。31h第31页《中医病历书写基本规范》

(一)初次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应当在患者入院8小时内完成。初次病程统计内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊断计划等。1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本病例特性,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断根据包括中医辨病辨证根据与西医诊断根据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3．诊断计划：提出详细检查、中西医治疗措施及中医调护等。病程统计要求及内容：要求简要扼要，充足体现本病例特点32h第32页初次病程统计2023.05.0809:35患者XXX男59岁，因…（主诉）…由门诊（入院途径）于2023.05.08.07:00以…（门诊诊断）收入院，其病史特点如下：1、症状特点（包括主要病史、四诊情况、现病史、既往史等）2、体征特点（包括基本生命体征，阳性发觉和具有鉴别诊断意义阴性症状体征)3、辅查特点（已经取得试验室检查和特殊检查成果）4、辨病辨证根据（利用中医临床辨证思维措施，结合四诊资料得出）5、西医诊断根据6、初步诊断（包括中医诊断西医诊断）7、对诊断不明写出鉴别诊断并进行分析8、诊断计划：1……2…..3…..4……（提出详细检查及治疗措施安排）书写医师(经治医师或值班医师)署名:2023.05.0910:45患者………………………….…………………….医师署名:格式举例:33h第33页《中医病历书写基本规范》(二)日常病程统计是指对患者住院期间诊断过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计，每天最少1次，统计时间应当详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药变化及其变化根据等。34h第34页2023.05.0910:45患者………………………….…………………….日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药变化及其变化根据等。在病情平稳阶段，要统计患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等。病情变化时有详细统计，并对也许预后进行分析。各项检查回报成果，以及前后中对比变化及分析等。新开医嘱、停用医嘱及其根据。若变更治法及及药，则要求有理有据。详细统计诊断操作情况（如骨穿、胸穿等）医师署名:格式举例:35h第35页《中医病历书写基本规范》(三)上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施疗效分析及下一步诊断意见等统计。

主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断计划等。

主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊断情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情和理法方药分析及诊断意见等。36h第36页2023.05.08.11:35XXX主治医师查房统计XXX主治医师在听取详细病史报告及认真查体后分析如下:该病人病史特点有………….，(需补充病史…..)，体征特点…….，辅查成果……….；初步诊断：1….其根据……；2…其根据………..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需)作….检查，观测…，）目前诊断方案：治疗措施，检查项目，观测内容，需与病人或家属沟通问题。主治医师署名/书写医师署名：2023.05.08.11:35XXX副主任医师查房统计XXX副主任医师在听取详细病史报告及认真查体后分析如下:该病人病情特点有…….，(需补充病史…..)，有没有新体征….，新辅查成果…；初步诊断（明确）：1….；2……..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需作…...检查，观测……)，目前诊断方案：治疗措施、检查项目、观测内容（是否需变化），有无其他特殊处理与通知情况。主治医师署名/书写医师署名：格式举例:37h第37页《中医病历书写基本规范》(四)疑难病例讨论统计是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。按时间次序，写入病程统计中38h第38页2023.05.08.16:25(科内)会诊讨论统计讨论时间：讨论地点：主持人：XX副主任医师（科主任）参与人员：XX副主任医师，XX主治医师，XX住院医师发言人：经治医师（或其上/下级医师）姓名职称：报告病史及诊断通过，目前诊断、治疗中问题，需要讨论问题等。详细意见（综合）：……………………………………………………………。主持人总结：………………(诊断是否明确？需做…..检查，观测..….治疗方案…)……………。统计人署名：

格式举例:39h第39页《中医病历书写基本规范》(五)交（接）班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断情况进行简要总结统计。交班统计应当在交班前由交班医师书写完成；接班统计应当由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断计划、医师署名等。40h第40页2023.05.18.08:00交班统计患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、交班日期、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、交班注意事项。医师署名：2023.05.18.08:00接班统计患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、接班日期、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、接班诊断计划。医师署名：格式举例:41h第41页《中医病历书写基本规范》

(六)转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包括转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。

转科统计内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、转科目标及注意事项或转入诊断计划、医师署名等。

42h第42页2023.05.09.14:25转出统计患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、转出日期、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、转科目标及注意事项、转出科室。医师署名：2023.05.09.14:25转入统计患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、转入日期，入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、转入科室，转入诊断计划。医师署名：格式举例:43h第43页《中医病历书写基本规范》(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊断情况总结。阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、诊断计划、医师署名等。交(接)班统计、转科统计可替代阶段小结。44h第44页2023.05.25.09:25阶段小结患者姓名、性别、年纪、主诉、入院日期、小结日期、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、诊断计划。医师署名：格式举例:45h第45页《中医病历书写基本规范》(八)急救统计是指患者病情危重，采取急救措施时作统计。因急救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、急救时间及措施、参与急救医务人员姓名及专业技术职称等。统计急救时间应当详细到分钟。46h第46页2023.05.09.14:25急救统计患者于…(何时、应当详细到分钟)..发生”病情变化情况”，给予……措施..急救治疗，XX（上级）医师批示….，经急救/治疗后……（成果）.…。（每个）参与急救医务人员姓名及专业技术职称。统计医师署名：格式举例:47h第47页《中医病历书写基本规范》(九)有创诊断操作统计是指在临床诊断活动过程中进行多种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、成果及患者一般情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。48h第48页2023.05.11.10:30XXX(操作名称)统计操作时间:操作人:(指导者):操作步骤:统计操作过程(及是否顺利)、成果及患者一般情况，有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。操作医师署名：格式举例:49h第49页《中医病历书写基本规范》

(十)会诊统计(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构帮助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包括申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应当简要载明患者病情及诊断情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。

常规会诊意见统计应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。

会诊统计内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。50h第50页附：会诊统计单格式XXXXX医院会诊统计单科室:住院号:申请会诊统计患者病情及诊断情况、申请会诊理由和目标:申请会诊时间：科医师署名：会诊统计会诊意见：会诊时间：医院科医师署名：51h第51页《中医病历书写基本规范》(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者有关情况等。由经治医师写于病程统计中52h第52页2023.05.12.17:30术前小结患者XX，性别，年纪，因….于….入院，简要病情….、术前诊断…..、手术指征…..、拟施手术名称和方式……、拟施麻醉方式…..、注意事项…..，XX副主任医师（主刀）看病人后批示……。医师署名：格式举例:53h第53页《中医病历书写基本规范》(十二)术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现问题及应对措施所作讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现意外及防备措施、参与讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。54h第54页2023.05.07.11:15术前讨论统计讨论日期：讨论地点：主持人：参与人员：发言人：经治医师：（报告病情特点、辅查成果、诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现意外及防备措施、讨论原因和目标等）详细意见（综合）：……（围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现意外及防备措施、抗生素预防使用等详细发言）……………………………………….…………….…………….。主持人小结：……….统计者署名：格式举例:55h第55页《中医病历书写基本规范》(十三)麻醉术前访视统计是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。56h第56页2023.05.09.09:15麻醉术前访视统计患者姓名、性别、年纪、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱。麻醉医师签字并填写日期格式举例:57h第57页《中医病历书写基本规范》(十四)麻醉统计是指麻醉医师在麻醉实行中书写麻醉通过及处理措施统计。麻醉统计应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。58h第58页咸宁市中医医院麻醉统计单科别:床号:住院号:日期:第页姓名:性别:年纪:体重:Kg脉搏:呼吸:血压:病人情况：优中劣危急(优中劣危)精神状态:一般担心烦燥昏迷术前特殊情况:术前化验成果:术前诊断:拟行手术方式:及日期麻醉前用药:麻醉观测统计:【各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理统计;可为图表式】麻醉剂:诱导:维持:麻醉开始:终止:麻醉方式：手术开始:终止:插管:术中输血补液:10%GSml,术中诊断：实行手术：5%GSml,5%GNSml,盐水:ml手术者:手术护士：右旋:ml,代血浆:ml,全血:ml麻醉医师:巡回护士：其他:ml,平衡液:ml,胶体:ml格式举例:59h第59页《中医病历书写基本规范》(十五)手术统计是指手术者书写反应手术一般情况、手术通过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应当在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中出现情况及处理等。60h第60页咸宁市中医医院手术统计单科别:住院号:日期:年月日姓名:性别:年纪:病室:床号:主管医师:术前诊断:术中诊断:手术名称:麻醉措施:手术通过:

术中出现情况及处理:

手术日期:手术者署名:助手署名:格式举例:61h第61页《中医病历书写基本规范》(十六)手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。62h第62页格式举例:63h第63页《中医病历书写基本规范》(十七)手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应当在手术结束后即时完成。

手术清点统计应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用多种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。64h第64页咸宁市中医医院手术清点统计单科别:住院号:病室:床号:手术间:患者姓名:性别:年纪:入室时间:年月日时分手术名称:手术日期:年月日时分术前诊断:术前评定:术中统计:术中所用多种器械和敷料数量清点查对:…..名称术前关闭前关闭后名称术前关闭前关闭后方沙缝线小纱布带针线缝针刀片术后统计:备注:手术器械护士署名:巡回护士署名:格式举例:65h第65页《中医病历书写基本规范》(十八)术后初次病程统计是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当尤其注意观测事项等。2023.05.15.15:30术后初次病程统计于今天….(手术时间)在…..(麻醉方式)下，行…..(手术方式)，术中诊断，手术简要通过、术后处理措施、术后应当尤其注意观测事项等。手术（主刀）医师署名：。格式举例:66h第66页《中医病历书写基本规范》(十九)麻醉术后访视统计是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。67h第67页2023.05.09.15:20麻醉术后访视统计患者姓名、性别、年纪、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计。麻醉医师签字:并填写日期格式举例:68h第68页《中医病历书写基本规范》(二十)出院统计是指经治医师对患者本次住院期间诊断情况总结，应当在患者出院后二十四小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师署名等。69h第69页XXXXX医院出院统计患者姓名:性别:年纪:住址:入院日期:年月日时分出院日期:年月日时分入住科室:转住科室:出院时所在科室:入院情况:入院诊断:诊断通过:出院诊断:出院情况:出院医嘱:医师署名:统计时间:年月日时分格式举例:70h第70页《中医病历书写基本规范》(二十一)死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过统计，应当在患者死亡后二十四小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊断通过（重点统计病情演变、急救通过）、死亡原因、死亡诊断等。统计死亡时间应当详细到分钟。71h第71页死亡统计患者姓名:性别:年纪:职业:住址:入院日期:年月日时分死亡时间:年月日时分入住科室:转住科室:死于:

科室入院情况:入院诊断:诊断通过(重点统计病情演变、急救通过):死亡原因:死亡诊断:医师署名:统计时间:年月日时分【注】:统计死亡时间应当详细到分钟格式举例:72h第72页《中医病历书写基本规范》(二十二)死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。73h第73页死亡讨论统计讨论日期：讨论地点：主持人：参与人员：（姓名及专业技术职务）发言人：（每个人详细讨论意见）经治医师姓名（职称）：报告病情特点、诊治通过及急救情况等。详细意见（综合）：……………..…………………………..…………………………..…………….。主持人小结：意见（诊断、治疗是否正确、急救是否及时，有没有经验教训？是否属正常死亡？等）统计者署名：格式举例:74h第74页《中医病历书写基本规范》(二十三)病重（病危）患者护理统计是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应当根据对应专科护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理措施和效果、护士署名等。统计时间应当详细到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。75h第75页患者姓名、科别、住院号、床位号、页码；统计日期和时间(时间应详细到分钟)；出入液量；体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测；护理措施和效果；护士署名等。病重（病危）患者护理统计

76h第76页《中医病历书写基本规范》第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术有关情况，并由患者签订是否同意手术医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现并发症、手术风险、患者签订意见并署名、经治医师和术者署名等。77h第77页手术知情同意书患者姓名：性别：年纪：民簇：科别：床号：住院号：术前诊断：确定手术方式：拟行麻醉方式：术中或术后也许出现并发症、手术风险：（该手术是一种有效治疗伎俩，但具有创伤性和风险性，现通知如下，包括但不限于：）1……2…..3……4…..替代医疗方案:患者签订意见并署名:(我已详细阅读以上内容,对医师详细通知多种风险表达完全理解,经谨慎考虑,我决定承当手术风险，做此手术)等经治医师署名：术者署名：格式举例:78h第78页《中医病历书写基本规范》第二十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者通知拟施麻醉有关情况，并由患者签订是否同意麻醉意见医学文书。内容包括患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及也许对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、也许发生并发症及意外情况，患者签订意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。79h第79页麻醉同意书科别:住院号:患者姓名:性别:年纪:民簇:身份证号:术前诊断:拟行手术方式:拟行麻醉方式:麻醉中拟行有创操作和监测:患者基础疾病及也许对麻醉产生影响特殊情况:麻醉风险、也许发生并发症及意外情况:(麻醉一般是安全,虽然在麻醉前已经采取力所能及预防措施,但由于个体差异也有也许发生麻醉意外和并发症.现告知如下,包括但不限于)1…..2….3…..4…………患者签订意见并署名:(我已详细阅读以上内容,对麻醉医师详细通知也许发生并发症及多种风险表达完全理解,经谨慎考虑,我实行麻醉,自行承当由此引发风险。我明白在实行麻醉期间，在不可预见情况下，也许需要变更麻醉方式或附加其他操作，我授权麻醉医师在遇有紧急情况时，为保障患者生命安全实施必要救治措施，并承当所有所需费用。患者署名：委托代理人署名：)麻醉医师署名：日期：年月日时分格式举例:80h第80页《中医病历书写基本规范》第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血有关情况，并由患者签订是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查成果、输血风险及也许产生不良后果、患者签订意见并署名、医师署名并填写日期。81h第81页输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年纪：科别：床号：住院号：诊断：输血指征：拟输血成份：输血前有关检查成果：输血风险及也许产生不良后果：我（患者）已理解输血必要性和也许发生不良后果及输血风险，我本人输血治疗，乐意承当输血治疗有关风险。患者署名：委托代理人署名：医师署名：日期：年月日格式举例:82h第82页《中医病历书写基本规范》第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检查、特殊治疗有关情况，并由患者签订是否同意检查、治疗医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目标、也许出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。83h第83页特殊检查（治疗）同意书科别：床号：住院号：患者姓名：性别：年纪：入院时间：入院诊断：需作特殊检查（治疗）项目名称：特殊检查（治疗）目标：也许出现并发症及风险：1……………2….……………..3……………………4………………..5……………………6…………………….7……………………8…………………….9……………………10………………..11………………….12.及其他无法预料情况主管医师向我们说明了检查（治疗）必要性和可能发生问题，我们已经理解；考虑后表达：我们乐意承当风险，与医生合作，同意接收此项检查（治疗）。患者署名：委托代理人署名：医师署名：年月日格式举例:84h第84页《中医病历书写基本规范》第二十八条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包括患者姓名、性别、