临床颈部解剖图谱

颈部neck

广义和狭义颈部分区1.颈前区下颌下三角颏下三角颈动脉三角肌三角2.胸锁乳突肌区3.颈外側三角枕三角锁骨上大窝1h第1页

颈部层次1.皮肤2.浅筋膜颈阔肌和面N颈支颈丛皮支:枕小N.耳大N.颈横N.锁骨上N定位—胸锁乳突肌后缘中点浅V.:颈外V颈前V和颈静脉弓浅L.:沿浅V排列

颈外LD和颈前LD2h第2页颈部层次

3.颈肌和深筋膜颈肌浅层:颈阔肌胸锁乳突肌中层:

舌骨上肌二腹肌下颌舌骨肌颏舌骨肌茎突舌骨肌舌骨下肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲状肌甲状舌骨肌深层:椎前肌前、中、后斜角肌3h第3页颈部深筋膜1.浅层封套筋膜包被整个颈部构造形成:2个肌鞘(胸锁乳突肌和斜方肌鞘)2个腺囊(腮腺和下颌下腺囊)上—延续为腮腺咬肌筋膜下—分2层附于胸骨颈静脉切迹4h第4页颈部深筋膜

2.中层气管前层(气管前筋膜颈内脏筋膜)位舌骨下肌群深面形成:甲状腺假被囊食管和气管筋膜3.深层椎前筋膜

覆盖于颈深肌和脊柱表面形成:腋鞘4.颈动脉鞘

(颈血管鞘颈鞘)5h第5页颈部筋膜间隙1.胸骨上间隙

胸骨柄上方,封套筋膜2层间.2.气管前间隙

气管前筋膜和气管间含:甲状腺下V.和奇V丛偶有甲状腺最下A.、胸腺、左头臂V、头臂干交通:下→上纵隔3.咽后间隙

咽与椎前筋膜间交通:下→下纵隔和后纵隔4.咽旁间隙咽側方5.椎前间隙

椎前筋膜与脊柱间6h第6页颈部常用切口

颈部手术切口应注意：尽可能与皮纹平行，减少术后瘢痕；少破坏皮肤血供，避免术后皮瓣坏死；有助于暴露和切除病变。最简单切口为：颈前区切口应为水平，与皮纹一致，如甲状腺手术；胸锁乳突肌区和颈外侧区切口取直线型或弧形，自后上斜向前下，如颈侧和咽侧肿瘤手术。还可根据详细情况作延长或改善，如颈淋巴清扫术，可取半“H”或“Y”形切口。7h第7页下颌下三角

submandibulartriangle1.境界围成:下颌底和二腹肌前、后腹间底:下颌舌骨肌和舌骨舌肌表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜2.内容下颌下腺(浅深2部)为主周围:下颌下LD后端:面A,面V深面:上1/3—舌N下1/3—舌下N8h第8页

颈动脉三角

carotidtriangle1.境界围成:胸锁乳突肌、二腹肌后腹肉和肩胛舌骨肌底:椎前筋膜表面:皮肤、浅筋膜、颈阔肌、封套筋膜2.内容舌骨大角为标识后—颈总A及颈内、外A(分叉部有感受器)

颈外A→甲状腺上A(下),舌A和面A(上)颈内、外A鉴别(位置,分支)上—舌下N(越颈内外A前行),颈袢上根下—喉上N内支→穿甲状舌骨膜入喉喉上N外支→环甲肌9h第9页

肌三角musculartriangle

(肩胛舌骨肌气管三角)1.境界围成:颈前正中线、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌.表面:皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌和气管前筋膜.底:椎前筋膜2.内容颈部脏器及其血管神经:甲状腺、甲状旁腺、喉、气管、食管等.10h第10页

胸锁乳突肌区1.颈动脉鞘颈总和颈内A(内側)颈内V(外側)迷走N(后方)2.颈袢至舌骨下肌上根—C1→舌下N→降支下根—C2C33.颈丛浅支,深支4.颈交感干椎前筋膜深面,上、中、下神经节.11h第11页胸锁乳突肌区颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突等淋巴结咽、喉、甲状腺、气管、食管和舌根等部淋巴沿颈内静脉排列，上起颅底，下达颈根部.以肩胛舌骨肌下腹为界分为上、下两群。5.颈外侧深淋巴结上群下群颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结)颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结鼻咽部、腭扁桃体及舌根部舌尖颈干(其中沿颈横血管排列称锁骨上淋巴结)12h第12页

枕三角occipitaltriangle

(肩胛舌骨肌斜方肌三角)1.境界

围成:肩胛舌骨肌、斜方肌、胸锁乳突肌深面:椎前筋膜浅面:封套筋膜2.内容

副N.(定位)淋巴结13h第13页锁骨上大窝和颈根部锁骨上大窝(肩胛舌骨肌锁骨三角):围成:肩胛舌骨肌、锁骨、胸锁乳突肌.颈根部:范围:锁骨上方二横指.颈、胸、腋过渡区14h第14页锁骨上大窝和颈根部内容

此前斜角肌为中心:内側—颈、胸间纵行构造和胸膜顶.外側—颈、胸和上肢间横行构造.15h第15页锁骨上大窝和颈根部内容1.胸膜顶和肺尖定位:锁骨内1/3上方2-3cm.邻接:前—锁骨下A前外—前斜角肌、膈N、锁骨下V、迷走N.胸导管(左)后—颈交感干、颈胸神经节外—中斜角肌2.胸导管行程:食管左側上行→胸导管弓(C7)→向外下→静脉角胸导管弓邻接:前—颈动脉鞘后—胸膜顶、锁骨下A等.16h第16页锁骨上大窝和颈根部内容3.锁骨下V前斜角肌浅面,可穿刺插管.4.锁骨下A和臂丛斜角肌间隙(前、中斜角肌和第1肋)臂丛阻滞麻醉.5.膈N前斜角肌表面下行,锁骨下AV间入胸.6.锁骨上LDVirchowLD(左)意义7.椎动脉三角前斜角肌、颈长肌和锁骨下A间浅层—甲状颈干、迷走N和交感干等深层—椎A.V.17h第17页颈淋巴结与临床

颈部淋巴结常因颈部和头面部病变而肿大，甚至胸、腹腔器官疾患也可累及颈淋巴结。在取颈淋巴结活检时，应注意保护其邻近构造：如在颈动脉三角和肌三角内，需保护颈动脉鞘及其深面颈交感干；在枕三角内，应避免损伤副神经；在颈根部，要保护锁骨下静脉、胸膜顶和胸导管等。对头颈部恶性肿瘤引发颈淋巴转移癌，多采取颈淋巴结切除术，由于颈外侧深淋巴结与颈内静脉关系密切，必要时可剥离颈动脉鞘，暴露颈内静脉，在颈根部将之缝扎切断，向上连淋巴结一併切除，不过应保护迷走神经、舌下神经、颈交感干等构造。18h第18页颈部脏器

甲状腺thyroidgland1.形态“H”形—左、右叶和峡部,锥状叶(60%).2.位置两叶—喉与气管前外側上极平甲状软骨中点下极至第6气管软骨环峡部—第2-4气管软骨环3.被膜内层—真被囊(纤维囊)外层—假被囊(甲状腺鞘)

甲状腺悬韧带19h第19页颈部脏器

甲状腺thyroidgland4.动脉及其与喉神经关系颈外A→甲状腺上A与喉上N外支先伴行再分开甲状颈干→甲状腺下A与喉返N在下极后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%,分支间45.2%,无直接关系2.9%)结扎A标准:“上靠下离”5.静脉甲状腺上V→颈内V甲状腺中V→颈内V甲状腺下V→头臂V甲状腺最下V(峡部)→头臂V甲状腺奇静脉丛:由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成.20h第20页颈部脏器

甲状腺thyroidgland6.邻接前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和气管前筋膜.后内側—喉与气管、咽与食管、喉返N.后外側—颈动脉鞘、颈交感干.甲状肿大压迫征状:后—呼吸困难、吞嚥困难、声音嘶哑等.后外—Horner综合征.21h第21页颈部脏器

甲状旁腺parathyroidgland形态:绿豆状,上、下各1对.位置:甲状腺背面,真假被囊间.变异:上甲状旁腺较恒定下甲状旁腺变异较大数量—4个,44%.<4个,54%.5个,2%.位置—上甲状旁腺在甲状腺側叶后缘中点以上,平环状软骨高度.下甲状旁腺在甲状腺側叶后缘下1/3附近(60%)22h第22页解剖概要

甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺23h第23页24h第24页25h第25页26h第26页27h第27页甲状腺次全切除术临床解剖重点

（1）切口和层次在颈静脉切迹上方两横指，沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳突肌。由浅入深通过层次为：皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜皮瓣可上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断，以保护颈袢分支，分离甲状腺假被囊后即可显露甲状腺。28h第28页甲状腺次全切除术临床解剖重点（2）结扎甲状腺上、下动脉并保护喉神经喉上神经外支一般在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂交叉关系，在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶背面和内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。根据“上靠下离”标准，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护喉神经。29h第29页甲状腺次全切除术临床解剖重点（3）保存甲状旁腺甲状旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲状腺组织内者易被切除。应楔形切除甲状腺，常规检查切下甲状腺标本，如发觉误切甲状旁腺，要立即取出并将之移植到胸锁乳突肌或附近其他组织内。30h第30页药品准备碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲状腺药品加碘剂（1~2w）或加心得安碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体量：保存6~8克操作轻柔，认真，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。31h第31页主要并发症呼吸困难和窒息

临床体现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤急救床边，清除血肿，或器官切开床边备切开包和手套32h第32页喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难需做气管切开临时性：3~6月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调减少33h第33页34h第34页35h第35页36h第36页37h第37页38h第38页39h第39页40h第40页41h第41页42h第42页分化型甲状腺癌治疗甲状腺手术：手术范围有争议同侧腺体切除+峡部切除+对侧次全切除或甲状腺全切除术<1cm微小癌行甲状腺叶次全切除淋巴结清扫：如有颈淋巴结肿大，清除患侧颈淋巴结（改良性颈清扫术）

43h第43页分化型甲状腺癌治疗甲状腺次全切除术44h第44页分化型甲状腺癌治疗

甲状腺全切除术45h第45页分化型甲状腺癌治疗甲状腺全切＋颈淋巴结清扫术46h第46页甲状腺癌颈部淋巴结清扫标准47h第47页GeorgeWashingtonCrile(1864~1934)颈淋巴结清扫术由George

Crile在1923年首创。50年代，经Martin医师等实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；80～90年代，提出了分区性或不足颈清扫术。48h第48页甲状腺癌流行病学⑴临床上约5～10％人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌。⑵甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性显著，其中增加最多是乳头状癌。⑶是最常见内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤主要死因（63％）。⑷尽管在甲状腺癌治疗上不停取得进展，但仍有20％患者出现复发和转移。49h第49页甲状腺癌临床概述⑴其中75～85％为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床体现为：好发年轻女性、肿瘤生长迟缓、病程长。通过合理治疗，治愈率高，生存期长。⑵主要治疗标准：既要确保肿瘤治愈率又要考虑患者生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。甲状腺癌分化性甲状腺癌髓样癌未分化癌其他恶性肿瘤乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等50h第50页中央区淋巴结清扫术功能性颈清扫术改良性颈清扫术根治性颈清扫术颈淋巴结清扫术一、颈清扫术分类51h第51页中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫——又称为Ⅵ区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性甲状腺癌患者。手术目标：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移第一站，清扫此区能够减少颈侧部淋巴结转移也许性。52h第52页中央区淋巴结清扫术手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。甲状腺下极附近肿大淋巴结常提醒喉返神经就在附近位置。术式优缺陷：手术损伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时能够避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。主要缺陷：很难避免损伤下甲状旁腺，虽然保存下来，也常由于血供破坏而造成功能受损。53h第53页功能性颈清扫术手术指征：已有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：A保存颈丛神经功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保存颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。B不保存颈丛神经功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保存胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。54h第54页功能性颈清扫术颈淋巴结分区颈丛组成及颈袢55h第55页

改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，能够根据外侵部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等很多组织之一或更多。

根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。56h第56页甲状腺癌根治术（切口设计）57h第57页甲状腺癌根治术（游离皮瓣）58h第58页甲状腺癌根治术（清扫Ⅴ区）59h第59页甲状腺癌根治术（清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）60h第60页甲状腺癌根治术（切除甲状腺、清扫Ⅵ区）61h第61页甲状腺癌根治术（缝合、置引流管）62h第62页二、双侧颈淋巴结清扫术甲状腺癌可体现为双侧颈部淋巴结转移。一期手术：其长处是住院时间短，手术费用低，缺陷是如无法确保一侧喉返神经无显著受侵或损伤，为安全起见，常需行气管造瘘术。二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后7天再行对侧颈清扫术，其长处是一般不需要气管造瘘；缺陷是住院时间长，费用高。63h第63页三、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术青少年甲状腺癌临床特点：病期晚，常出现双侧颈部淋巴结转移；但青少年甲状腺癌治疗效果好，大多数能长期生存。故更应当注意下列重点：注意保护颈部功能与外观，提升生存质量。注意保护喉返神经，避免终生气管造瘘。注意保护甲状旁腺，避免产生永久性低钙血症。对术后残留患者，辅以局部“补丁”放疗，可提升疗效。64h第64页四、甲状腺髓样癌颈淋巴结清扫甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，也称C细胞，属于神经内分泌肿瘤。