尿毒症心肌病

尿毒症心肌病第1页尿毒症心肌病主要内容尿毒症心肌病致病原因发病机制病理生理检查办法诊断治疗概念临床体现第2页概念尿毒症心肌病(uremiccardiomyopathy)是指肾功能衰竭时出现心肌病变，多数由慢性肾功能衰竭引发，少数可由急性肾功能衰竭引发1975年，Prosser等提出“尿毒症毒素所致特异心肌功能障碍即为尿毒症心肌病”概念，目前尿毒症心肌病这一概念已基本确立，但某些问题仍未能得到充足处理第3页概念尿毒症毒素本身造成特异性心肌损伤？贫血、高血压、容量负荷过重等多种原因造成继发性心肌损伤？第4页概念尿毒症心肌病心肌压力容量负荷其他原因等代谢毒素毒性营养物质缺乏第5页致病原因及危险原因贫血高血压营养不良和低蛋白血症动-静脉内瘘容量负荷高血糖心肌间质纤维化高脂血症第6页致病原因及危险原因贫血

持久性贫血加重缺血性心脏病发生，加速细胞死亡，代之以间质细胞、心室扩张、收缩功能下降贫血与左室形态异常联系较为明确London等发觉血色素与左室扩张和左室重量密切有关，EPO纠正贫血后，心输出量恢复，左室容积和质量也呈恢复趋势，但不能完全降至正常在用EPO充足纠正贫血同步，应积极控制血压，才能有效地控制和改善心脏病理变化第7页致病原因及危险原因高血压

血压控制不良，尿毒症患者将较快发展为左室肥厚，舒张功能受损透析患者收缩期高血压发生率很高，是左室肥厚独立危险原因Cannella等发觉β-受体阻滞剂、ACEI和钙离子拮抗剂联合降压治疗8例血透患者，其高血压和左室质量显著减少第8页致病原因及危险原因

营养不良和低蛋白血症是尿毒症透析患者与死亡较为有关危险原因严重营良不良会加重心脏功能衰竭，体现为左室扩张和收缩功能障碍

动-静脉内瘘

内瘘使动脉阻力下降，静脉回心血量增加，心脏无效循环增加，心输出量增加第9页致病原因及危险原因容量负荷容量负荷和左室肥厚呈正有关透析间期体重增加与左室质量具有关性，将患者体重严格控制在干体重范围，能够减少左室扩张程度评价干体重不能单凭临床体现，还应当测量上腔静脉直径第10页致病原因及危险原因

高血糖

糖尿病尿毒症心肌病变较肾炎尿毒症心肌病变出现早而严重糖尿病心血管病变和心肌代谢变化加速心肌病变发生和发展，许多透析糖尿病患者其左室质量显著增加，伴左室显著扩张，体现为顽固心功能不全

第11页致病原因及危险原因

心肌间质纤维化

尸检表白，尿毒症患者左室质量增加多伴有间质纤维素增加，也许与钙化及甲旁亢PTH增加有关高脂血症

高脂血症能够加速动脉粥样硬化、冠心病发生与发展第12页发病机制尿毒症心肌病发病机制迄今尚未完全说明，目前以为也许与下列原因有关

代谢毒素作用

继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱肾素-血管担心素-醛固酮系统

脂质代谢失调

肉毒碱缺乏

其他

第13页发病机制代谢毒素作用

尿毒症毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他某些已知和未知毒素，这些物质均可影响心脏构造和功能Weisensee等用血透病人血清体外灌流培养大鼠心肌细胞时发觉，无论是肌酐还是尿素氮或二者混合物，均可减少心肌细胞收缩性，诱发心肌细胞不一样步收缩，显著缩短心肌细胞存活时间，且随其浓度增加，对心肌细胞抑制作用增强第14页发病机制继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱

PTH作用于骨和肾细胞参与调整机体钙平衡，同步可作用于心肌细胞，增加心率，影响心肌收缩力，干扰能量代谢高PTH可加重心脏损害，可引发左室肥大，舒张功能障碍和心律失常Hara等和Sato等在其临床研究中发觉继发性甲旁亢患者血清高PTH会加速左室肥大。在甲状旁腺次全切除后，血浆PTH浓度显著下降，左室心肌细胞数量显著减少。研究表白继发性甲状旁腺功能亢进在心肌间质纤维化中发挥允许作用第15页发病机制

继发性甲旁亢和钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱本身亦可直接影响心功能，矿物质代谢紊乱会造成血管钙化晚期尿毒症和长期透析患者可有严重内脏钙化，尤其是心肌和肺，造成心、肺功能异常心肌细胞、心脏传导系统和瓣环钙沉积可引发充血性心力衰竭、心律紊乱或传导阻滞Virtanen等发觉对伴继发性甲旁亢尿毒症患者输注钙溶液可损害心室舒张功能第16页发病机制肾素-血管担心素-醛固酮系统

有研究表白：病理情况下超生理浓度血管担心素Ⅱ有也许通过交感神经系统引发儿茶酚胺释放或对心脏直接作用，即通过旁、自分泌或胞内分泌，从而使心肌肥厚这些作用与高血压、冠心病并发症如左心肥厚、心律失常、再灌注心肌损伤发生和梗塞或心肌重塑有关第17页发病机制

脂质代谢失调

脂质代谢异常在尿毒症患者中常见，主要体现为血清甘油三酯中等增加而胆固醇在正常范围内，脂蛋白再分派异常，高密度脂蛋白下降Tschope等观测到在德国，随访196例开始透析糖尿病患者，死于心肌梗死患者，其血胆固醇和低密度脂蛋白显著高于其他患者Hahnd等总结了252例长期血透患者资料，发觉有冠状动脉疾病患者极低密度脂蛋白显著高于无冠状动脉疾病患者第18页发病机制肉毒碱缺乏

1978年有研究发觉肉毒碱对狗缺血心肌有保护作用，引发人们极大关注尿毒症患者常有肉毒碱缺乏，从而加重了对心脏损害作用Romagnoli等观测发觉，对有左心收缩功能障碍透析患者给予肉毒碱治疗，能够增加左室射血分数，改善左室功能，减轻临床症状

其他

肾功能衰竭造成营养不良、贫血和透析期低血压，以及醋酸盐透析液影响，均可造成或加重心功能不全第19页病理生理变化有学者以为心肌间质纤维化是尿毒症心肌病病理基础镜下可见原发性血管周围间隙纤维化及弥漫性心内膜纤维包裹入心肌形成蜂窝状模式，常伴心肌细胞肥大；间质细胞胞浆和核容量增多，其左室乳头肌间质组织容量密度是4%～8%(而正常为1%～2%)该类患者心肌电镜超微构造分析也表白，有高尔基体增多细胞激活以及间质中胶原纤维增多和沉积第20页肾脏病BECDA

充血性心力衰竭

心律失常

缺血性心肌损害

其他

贫血

临床体现第21页临床体现充血性心力衰竭

是尿毒症心肌病严重体现之一高血压、贫血、低蛋白血症、严重钠水潴留及心肌损害等致心脏负荷增加和(或)心肌收缩力减退，是造成心衰主要原因临床上体现为水肿、少尿伴心悸、呼吸困难等心力衰竭症状和体征终末期肾病心衰发生率较高(30.0%～52.9%)，是死亡主要原因第22页临床体现

心律失常

心律失常发生与心室功能障碍及电解质和(或)酸碱平衡紊乱有关多种心律失常均可发生，以窦性心动过速、期前收缩及传导阻滞多见。起搏系统钙化与多种迟缓性心律失常发生有关

缺血性心肌损害

冠状动脉血管床增加与心肌质量增加不相适应，可造成心肌缺血缺氧，临床上主要体现为心绞痛甚至心肌梗死第23页临床体现贫血

最为常见，血红蛋白水平与血肌酐水平呈负有关

其他

瓣膜病变多见，部分患者可出现感染性心内膜炎、心包炎、体循环栓塞等。其中瓣膜钙化发生率可高达70%，渗出性心包炎和左房血栓均为7%第24页检查办法试验室检查血常规一般为正色素性、正细胞性贫血，血细胞比容减低肾功能血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除率下降血气分析可见代谢性酸中毒血脂高脂血症多见甲状旁腺激素增高肌钙蛋白作为心肌损伤敏感指标备受关注其中TnT、TnI升高是较敏感和特异指标第25页检查办法其他辅助检查—超声心动图超声心动图能够动态显示心脏构造和功能，测定心腔大小及室壁厚度，观测血流情况此法敏感性很高，其图像和数据能精确反应心肌损害情况，且无创，简便，病人耐受性好成为诊断尿毒症心肌病有效办法尿毒症心肌病超声心动图体现多样

第26页检查办法其他辅助检查

心电图

尿毒症患者心电图缺乏特异性缪初升等对98例尿毒症患者共作心电图154次，其中异常心电图140次，以左室肥厚劳损最为多见，其次为ST-T变化，然后依次为室性早搏、房性早搏、传导阻滞、心房颤动

胸片心脏阴影显著扩大、心胸百分比＞60%，心脏搏动削弱；肺淤血第27页检查办法其他辅助检查心肌核素显像和磁共振

心肌核素显像可发觉不一样程度放射性缺损及灌注异常，后者约占70%MRI可用于诊断心包囊肿和评定与心包有关心脏旁团块这两项检查费用较高，其敏感性和特异性尚无报道，目前仅在其他检查不能确诊时试用心内膜心肌活检可见不一样程度心肌细胞肥大、心肌细胞灶性溶解、间质纤维化、心肌钙化和草酸盐沉积第28页诊断本病特点为在CRF之后出现心肌病临床体现，结合病史、体征及试验室检查，诊断一般不困难Parfrey等对所研究非糖尿病血透病人心血管功能进行评价时，曾对尿毒症心肌病提出如下诊断：

前提：病人有呼吸困难或周围性水肿和心脏增大病史以及保持干体重时仍有连续或反复心衰存在，再加上下列5条中2条即可诊断：颈静脉压增高双肺湿啰音（非感染性）周围性水肿肺静脉高压肺间质水肿第29页诊断如用超声心动图评定，下列标准可供参照结合病史及临床体现，只要符合上述任何一种诊断，都应考虑有尿毒症心肌病也许LV大小测定在血透病人中应谨慎应用，因LV可随容量状态变化而变化心肌肥厚轻度：EF＞55%，PLVWT＞1.2cm而＜1.4cm

重度：EF＞55%，PLVWT≥1.4cm肥厚性高动力型：LVDD＜５cm,EF＞70%,PLVWT＞1.4cm扩张型心肌病：LVDD＞5.5cm，EF＜50%注:正常标准:左室舒张末内径(LVDD)<5.5cm,EF>55%舒张期左室后壁厚度(PLVWT)<1.2cm第30页充足、合理透析治疗控制左室肥厚及心肌纤维化治疗控制CHF纠正贫血低蛋白血症纠正钙磷代谢紊乱肾移植第31页治疗充足、合理透析治疗只有充足透析才能改善尿毒症患者全身情况和营养情况选用生物相容性好、高通透性透析器，可增加中、大分子毒素清除，有助于改善心肌病变心功能不稳定，不能耐受透析脱水患者可选择血液滤过和血液透析滤过等方式,或血透结合腹透模式正确估计干体重，透析间期严格控制水分入量，体重增加过多患者，严禁过度迅速超滤，避免透析中低血压发生

第32页治疗药品治疗--控制充血性心力衰竭纠正心律失常，可根据发生类型选择对应抗心律失常药品治疗ACEI能够使CHF死亡率减少，是首选扩血管药品之一地高辛对部分单纯左心室扩张收缩功能障碍者有效利尿药有助于减轻前负荷，改善心肌功能

第33页治疗药品治疗--控制左心室肥厚及心肌纤维化

控制促进左心室肥厚进展高危原因，主要为高血压和贫血控制左心室肥厚常选用ACEI和钙离子拮抗药在动物试验中证明ACEI和钙离子拮抗药可逆转心肌纤维化第34页治疗药品治疗--纠正钙磷代谢紊乱、减少血PTH限制饮食中磷含量、口服磷酸盐结合剂及透析治疗等，均可减少血磷，升高血钙，并使PTH分泌下降维生素D可增加肠道钙吸取，升高血钙，抑制继发性甲状旁腺功能亢进，从而减少钙在心肌和血管内沉积，防治心血管钙化和心肌纤维化，减轻甚至消除PTH对心肌收缩力抑制作用第35页治疗药品治疗--纠正贫血与低蛋白血症纠正贫血可显著改善患者心功能贫血原因主要为EPO减少，故治疗首选人类重组红细胞生成素合适补充铁剂，并合适补充多种维生素、微量元素和叶酸等给予优质低蛋白饮食及应用必需氨基酸，纠正低蛋白血症第36页治疗

肾脏移植可终止尿毒症心肌病起始原因，从而使心功能恢复正常，并逆转心脏形态构造当透析后心功能无显著改