膝关节外翻畸形特点和处理

膝关节外翻畸形特点和处理第1页轴线机械轴：即股骨头中心到踝关节中心连线为整个下肢力线，此轴线通过膝关节中心偏内侧，膝关节内外上髁轴垂直于此线。解剖轴：通过股骨和胫骨干中心线为各自解剖轴。股骨机械轴与股骨解剖轴之间有5~7°外翻夹角。胫骨解剖轴与胫骨机械轴共线。胫骨关节线向内侧大约有3°倾斜。股骨滑车轴线（前后平面）与下肢机械轴重合并垂直于内外上髁轴。关节置换术后关节线3°内翻变为平行于地面。第2页轴线外科轴为内侧副韧带深层止点，临床轴为浅层止点，外科轴更接近膝关节旋转轴心，但实际操作中临床轴较容易找到，二者相差1°~2°。第3页轴线前后轴线（Whiteside线）：股骨滑车最低点与髁间窝中点连线。在屈膝位上，找到后交叉韧带外侧边缘即为髁间窝中点，此线位于前后平面上，通过股骨头中心及胫骨长轴，与内外上髁轴垂直。在后髁破坏或畸变情况下，此线髁作为屈曲位截骨第二条参照轴线。第4页膝关节置换中解剖截骨胫骨平台内外侧截除骨量相等，截骨线与关节间隙平行，而股骨内外髁远端截骨量相等第5页解剖截骨伸膝间隙截骨所造成伸膝间隙有3度内翻角第6页解剖截骨时股骨后髁切除股骨内外髁后侧截骨量相等第7页解剖截骨屈膝间隙屈膝间隙有3度内翻角第8页解剖截骨屈膝和伸膝间隙屈膝和伸膝间隙都有3度内翻角，二间隙相等第9页解剖截骨遇到问题没有一种恒定标志作为截骨参照物第10页第11页膝关节置换中标准截骨胫骨平台截骨线无3度内翻角，而是与力学轴线垂直第12页标准截骨截除骨量平台内外侧所截骨量不一样，外侧截骨多于内侧。股骨内髁远端截骨量多于外侧髁相对应部位。第13页标准截骨伸膝间隙股骨髁伸膝时截骨线和胫骨平台截骨线平行第14页标准截骨后髁切除股骨髁后方截骨时内侧髁所截除骨量同样比外侧髁多第15页标准截骨后髁切除第16页标准截骨屈膝间隙第17页标准截骨屈膝和伸膝间隙第18页膝关节置换标准截骨标准-冠状位1.胫骨接骨面垂直于胫骨长轴和下肢机械轴，并相对于关节面有3°外翻。2.股骨远端截骨面垂直于下肢机械轴，相对于股骨长轴有5°左右外翻，相对于关节面有3°内翻。3.股骨和胫骨面3°修正互相赔偿，使其关节面互相平行并垂直于下肢机械轴。第19页膝关节置换标准截骨标准-轴位屈膝90°，关节截骨面平行于内外上髁轴线并垂直于股骨中线平面，股骨颈相对于内外上髁轴大约前倾15°，当膝关节处于屈曲功能位时，股骨颈和内外上髁轴位置保持相对固定，胫骨处于垂直位。第20页屈曲时，内侧副韧带、外侧副韧带、腘肌腱、后交叉韧带起稳定作用鹅足及髂胫束不起作用2023/10/10膝关节周围有关韧带解剖及稳定功能第21页伸直时，外侧腓肠肌腱、外侧副韧带、后外侧关节囊、腘肌腱、髂胫束能够稳定关节外侧观2023/10/10第22页屈曲90°位外侧观，腓肠肌外侧头、关节囊后外侧角，外侧副韧带和腘肌腱只在膝关节屈曲到此角度时发挥稳定作用，此时后外侧关节囊松弛，髂胫束走形平行于关节线，屈曲位时有外旋胫骨作用。第23页屈曲位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定构造屈曲位，韧带前束担心，后束（后内斜韧带）相对松弛鹅足构造以及半膜肌与关节平行，无法实现关节稳定内侧观2023/10/10伸直位，内侧副韧带深浅层为内侧主要稳定构造伸直时，韧带前束松弛，后束（后内斜韧带）不一样程度担心内侧稳定增强依靠腘绳肌鹅足构造以及半膜肌实现第24页因内侧副韧带在股骨髁上附着范围有限，在整个屈伸活动过程中内侧副韧带在屈曲时前束紧，伸直时后束紧2023/10/10第25页膝关节外翻畸形特点和处理第26页膝外翻病理膝外翻病生理包括不正常下肢对线和膝关节周围软组织构造长度及担心度失衡。骨形态学异常一般为股骨外髁发育不良；且股骨外髁在整体上都是偏小，几乎在任何角度上，外侧后髁均发育偏小。股骨外髁发育不良是三维。膝外翻外侧软组织病理变化：其浅层构造包括髂胫束、外侧支持带、腓肠肌外侧头、腘绳肌外侧头，髂胫束主要造成伸直位外翻，屈膝时由于髂胫束牵拉使胫骨外旋加剧；深层构造包括腘肌腱、外侧副韧带、弓状韧带、关节囊、外侧髌股韧带等，长期外翻状态造成外侧软骨磨损及关节边缘骨赘增生。第27页28膝外翻临床分类正常外翻5°～7°轻度10°～15°中度15°～30°重度>30°第28页

外翻膝Krackow分型：Ⅰ型：股骨外髁骨缺损，外侧软组织挛缩，内侧软组织构造正常，占膝外翻总数90%以上。Ⅱ 型：外翻畸形合并内侧软组织构造牵拉延长，占5%-7%。Ⅲ 型：胫骨关节面严重外翻，但膝内外侧韧带关节囊构造

保持正常（如胫骨高位截骨矫正过度、外侧平台侵蚀磨损、塌陷骨折）。第29页外翻膝Ranawat分型：Ⅰ型：轻度外翻，内侧软组织轻度松弛。Ⅱ 型：固定外翻畸形（大于10°），内侧软组织拉伸，此型为膝关节外翻畸形最常见类型。Ⅲ 型：严重外翻，继发于截骨术后严重骨性畸形，伴内侧软组织松弛（此型最佳处理办法是选择限制型或铰链膝关节置换）。第30页常用截骨定位参照标志股骨远端截骨及内外翻对线膝外翻关节其股骨内髁发育基本是正常，利用股骨内髁远端关节面作为截骨定位参照标志可确保股骨远端截骨厚度以及截骨面相对于内侧副韧带和髌骨位置正确性，此时也许会出现因外髁过小而截不到骨质，此时不需要加截，也许需要外侧植骨或加用垫片来赔偿外髁远端缺损。股骨远端切模定为5°外翻，即可确保远端截骨面垂直于股骨力学轴，并能够平行于内外上髁轴。定向杆远端切模导向器应紧贴股骨内髁远端关节面，将内髁远端关节面作为正常股骨远端截骨参照标志，远端截骨厚度应于假体厚度一致。第31页错误有股骨外髁严重缺损膝外翻以股骨外髁为基准股骨远端截骨，截骨过多造成伸直位关节线升高，并使截骨面侵及内侧副韧带止点。截骨过量造成股骨假体上移，股骨假体厚度不足以维持内侧副韧带正常张力，不得不使用加厚胫骨平台垫片赔偿，从而造成关节线抬高。外侧副韧带已进行松解，但内侧副韧带仍显得过度松弛，因此不得不进行韧带抬高术或使用限制型假体。关节线升高后又容易发生屈膝位髌骨撞击征。第32页常用截骨定位参照标志股骨远端截骨及内外翻对线屈曲位从股骨远端观，股骨外髁后方经常有骨缺损。此时再后来髁线为旋转对线标志，会使假体过度内旋。此时前后轴线（Whiteside线）可作为一种可靠股骨假体内外旋定位参照轴，此线垂直于内外上髁轴，投影位置通过股骨头中心，假如髁间窝被骨赘封闭而不能定位时，可选用后交叉韧带外侧边缘作为髁间窝中点。这时胫骨长轴与股骨前后轴线呈外翻成角。第33页常用截骨定位参照标志股骨远端截骨及内外翻对线股骨多面截骨板位置应使截骨后平面垂直于股骨前后轴，平行于内外上髁轴，内髁切除骨质厚度应于假体厚度相等，而缺损外髁截骨量较少。这种截骨办法将关节线置于相对正常位置并矫正了屈曲位外翻畸形同步将股骨滑车沟置于正常下肢力线轴上，胫骨关节面垂直于胫骨长轴截骨。由于外侧副韧带担心仍存在，胫骨还处于相对异常外翻位，因此不能以胫骨截骨面作为参照进行股骨截骨。第34页常用截骨定位参照标志胫骨关节面截骨胫骨截骨面在冠状位面垂直于胫骨长轴，并在失状位上有4~7°后倾。以胫骨相对正常关节面为基准截骨厚度应于假体厚度相同。一般胫骨侧骨缺损不显著。第35页膝外翻软组织平衡办法大多数学者一致以为外侧松解在外翻膝关节置换中必要性，但松解次序仍存在争议。应根据屈伸位外侧稳定构造不一样功能，不一样角度畸形其软组织挛缩部位不一样，能够针对不一样角度屈曲状态松解不一样构造取得良好软组织平衡。骨赘是影响韧带平衡主要原因第36页Whiteside以为止点位于股骨内外上髁附近韧带，也接近膝关节屈伸时胫骨旋转轴线，其功能在整个膝关节屈伸运动中均发挥作用。止点远离内外上髁部位韧带只在膝关节完全伸直或高度屈曲时发挥作用。因此，松解接近膝关节屈伸轴线附近韧带髁同步影响伸膝和屈膝，松解远离膝关节屈伸轴线韧带，或主要影响伸膝，或主要影响屈膝。止点接近内外上髁部位韧带包括外侧副韧带、腘肌腱和后外侧关节囊后角。外侧副韧带是膝关节屈伸时均起稳定作用构造，并同步具有内翻和旋转稳定性。腘肌腱复合构造在屈膝和伸膝位被动内翻时具有稳定功能，但在胫骨围绕股骨外旋上稳定意义更大，大多数学者统一以为术中应避免切断以免造成关节不稳定。关节囊后外侧角在伸膝时稳定作用最大，屈膝时也有部分稳定作用。上述三部分构造在屈曲和伸直位挛缩时可合适进行松解。第37页髂胫束膝关节上方起点远离内外上髁轴，膝关节完全伸直时垂直于关节线并提供外侧稳定功能；当屈膝90°时，髂胫束平行于关节面，对内翻应力无稳定作用，但可造成胫骨外旋。后外侧关节囊只在伸膝时担心，屈膝时是松弛，对屈膝位膝关节外侧稳定性作用较小。因此，只有在伸膝位外侧间隙担心时才可松解髂胫束和后外侧关节囊。第38页伸直位良好而屈膝位外侧担心腘肌腱更多影响屈曲位外侧间隙，应首先松解，用刀片直接从骨面上锐性松解肌腱止点，保存肌腱与周围滑膜、关节囊和外侧副韧带连接以避免出现关节不稳定。如屈膝位仍担心，则深入松解外侧副韧带，然后是关节囊后外侧角。完全伸直时由髂胫束和后外侧关节囊维持伸直位关节稳定性。第39页屈曲位良好而伸直位外侧担心主要是由于髂胫束过于担心，首先松解髂胫束，然后是后关节囊，最后是后外侧关节囊。第40页伸直位和屈曲位外侧间隙均担心外侧副韧带、腘肌腱、关节囊后外侧角同步影响屈膝和伸膝稳定，应先在屈曲位上松解上述三者，之后也许不需要松解髂胫束和后关节囊等其他构造即可矫正伸直位和屈曲位外翻。若伸直位外侧仍担心，则深入松解髂胫束。少数情况下需要松解后外侧关节囊。在屈膝和伸膝位外侧韧带应延长至与内侧副韧带相匹配长度，然后使用加厚平台垫以拉紧内外侧构造。第41页骨赘是影响韧带平衡主要原因，包括对侧副韧带深浅层以及后内关节囊影响2023/10/10第42页后交叉韧带周围骨赘影响屈伸活动2023/10/10第43页韧带真会挛缩吗？韧带组