急性上消化道出血急诊诊治

急性上消化道出血急诊诊治桂林医学院从属医院消化内科李滨专家第1页概述定义：指屈氏韧带以上消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血第2页3上消化道出血病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门粘膜撕裂综合征第3页4胃窦溃疡幽门溃疡十二指肠球部溃疡第4页5食管静脉曲张胃底静脉曲张第5页6急性糜烂出血性胃炎第6页7胃癌第7页8贲门撕裂症第8页9贲门撕裂症第9页临床体现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他第10页呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否通过胃酸作用呕血上消化道出血特性性症状第11页呕血与黑便呕血：棕褐色咖啡样（正铁血红素）出血部位常在幽门以上出血量较大黑便：柏油样（硫化铁）第12页13第13页14第14页有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可体现为黑便第15页周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识变化第16页氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床体现贫血和血常规变化第17页贫血和血象变化（急性大量出血）早期无显著变化：3-4h以上才可出现贫血

24-72h血液稀释达成高峰网织红细胞：24h内升高、4-7天达高峰WBC：2-5h内可达1-2万，血止2-3天恢复第18页初步诊断2-10出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引发呕血服用某些药品（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引发粪便发黑紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压减少等第19页确定出血也许原因发病概率消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见病因。年纪原因青少年消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、

NSAID等。第20页确定出血部位黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血，----------肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血-------消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-----食管贲门撕裂症（Mallory-WeissSyndrome）；厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-------胃癌；寒战、发热、黄疸或胆道病史-------胆道出血。第21页确定出血量通过呕血黑便对出血量进行估计

1.隐血试验阳性：5-10ml2.黑便：50-100ml3.呕血：200-300ml4.全身症状：>400-500ml5.周围循环衰竭：>1000ml无法精确估计，仅供参照第22页上消化道出血治疗策略多种原因所致上消化道出血共同处理标准；不一样原因所致上消化道出血处理个体化标准。第23页共同原则迅速稳定病人生命体征“三定”：确定出血量；确定出血部位；确定出血也许原因进行急诊内镜检查，决定治疗方案

第24页迅速稳定病人生命体征尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭及早输血第25页输血指征病人变化体位出现晕厥，BP↓

、P↑心率>120次/分，SBP<90mmHgHb<7g/L或红细胞比容<25%第26页上消化道出血治疗个体化标准非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、TIPS、PTO、外科分流和断流等第27页病因诊断期紧急治疗期加强治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程2-10第28页

治疗时机：患者入院6～48小时内

治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评定

治疗伎俩：以药品治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药品联适用药）

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期第29页急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.迅速补液、输血纠正休克4.药品治疗（PPI+生长抑素+抗菌药品等）初步诊断

（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评定

（病情严重程度、有没有活动性出血及出血预后评定）急性上消化道出血

（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急治疗期（6-48h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术第30页治疗时机：入院48小时内治疗目标及办法：行急诊内镜检查以明确病因并进行对应内镜下治疗无法行内镜检查患者，可根据情况进行经验性诊断、评定和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第31页急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中关键,应尽早在出血后24～48小时内进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、放射性核素扫描经验性诊断评定+治疗否是病因诊断期（48h内）急诊内镜检查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术第32页加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血发生。病因明确后，可根据不一样病因采取不一样治疗伎俩。临床推荐采取以药品联合内镜治疗为主综合治疗办法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第33页急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药品治疗（生长抑素+抗菌药品）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药品治疗（PPI+生长抑素+抗菌药品）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑反复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评定出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术第34页1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.迅速补液输血纠正休克4.药品治疗紧急处理2-10早期联适用药：PPI+生长抑素+抗菌药品（+血管活性药品）第35页常用药品紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第36页抑酸药品2-10临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂第37页生长抑素作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成环状活性多肽，能够减少内脏血流、减少门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途急性静脉曲张出血(首选药品)9急性非静脉曲张出血治疗(首选药品)9.特点显著减少消化性溃疡出血患者手术率11预防早期再出血发生12提升内镜治疗成功率13紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第38页12使用方法首剂量250µg迅速静脉滴注（或迟缓推注）后，连续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危

患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情数次反复250µg冲击剂量迅速静脉滴注，最多可达3次生长抑素使用方法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第39页生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血治疗作用尚待深入研究证明生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血常用药品奥曲肽是人工合成八肽生长抑素类似物生长抑素类似物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第40页血管活性药品在补足液体前提下，如血压仍不稳定，能够合适选用血管活性药品（如多巴胺）以改善主要脏器血液灌注.抗菌药品活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药品有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提升存活率其他药品2-10紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第41页3.出血预后2.有没有活动性出血1.病情严重程度病情紧急评定2-10从下列三个方面进行评定：紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第42页病情紧急评定2-101)病情严重程度评定：病情严重度与失血量呈正有关,休克指数是判断失血量主要指标:

分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识含糊＞1.5注：休克指数=心率/收缩压；1mmHg=0.133kPa

紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第43页呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经迅速输液输血，周围循环衰竭体现未见显著改善，或虽临时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数连续增高3补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评定2-102）是否存在活动性出血评定：

临床上出现下列情况考虑有活动性出血:紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第44页病情紧急评定2-103）出血预后评定：Rockall评分系统变量评分0123年纪(岁)＜6060--79≥80－休克情况无休克a心动过速b低血压c－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他主要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－注：a收缩压＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100mmHg，心率＞100次/min；c

收缩压＜100mmHg,心率100＞次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期第45页46上消化道出血治疗个体化标准非静脉曲张性出血：电凝止血、注射止血、血管钳夹止血、激光止血、选择性动脉灌注止血、选择性动脉栓塞止血、外科手术止血等静脉曲张性出血：三腔二囊管压迫、静脉套扎、硬化、组织胶注射、TIPS、外科分流和断流等第46页消化性溃疡并出血治疗内镜治疗放射介入治疗第47页消化性溃疡并出血治疗内镜治疗金属钛夹钳夹止血注射止血套扎止血电凝或热凝止血氩气喷射止血（APC）氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术第48页49金属钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内动脉破裂出血有较显著止血效果，假如在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。第49页50第50页51第51页52第52页氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒技术

喷洒技术通过使用23号注射针导管在内镜前端1cm以外区域进行定位在出血地方直接喷涂0.5到4.0ml组织粘合剂，接着用5ml生理盐水迅速冲洗喷洒结束后将针撤回导管内，并将内镜及其周围导管鞘拔出将外部导管顶端切断后移除。再插入内镜反复以上步骤A:十二指肠溃疡经双极电灼治疗后活动性出血B:十二指肠溃疡放置血管夹位置活动性出血

C:使用氰基丙烯酸盐粘合剂喷洒后止血

喷洒时，液体化合物与血液接触经迅速放热聚合反应后于出血病灶处形成硬膜

第53页54消化性溃疡并出血放射介入治疗选择性动脉内药品灌注止血选择性动脉栓塞应用动脉插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采取缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量显著减少而起止血作用。第54页55经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞，以达成治疗目标一项技术。栓塞术用于上消化道出血可达成止血目标，对于病因不明确上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。第55页56肝硬化食管胃底静脉曲张

破裂出血治疗第56页57呕血和/或黑便

三腔二囊管+血管加压素（或生长抑素）

急诊胃镜检查止血间期急诊胃镜检查食管静脉曲张破裂出血

心得安套扎、硬化

TIPS

外科手术

第57页58三腔二囊管压迫适应症：食管静脉及近贲门部胃底静脉破裂出血长处：止血效果确切，为深入内镜治疗发明良好条件。一般在放置三腔二囊管后48小时内行静脉套扎或硬化治疗。第58页59第59页60第60页61经内镜治疗硬化治疗

硬化剂注射到曲张静脉内可达成止血目标。常用硬化剂为0.1%乙氧硬化醇。目前多采取静脉内、大量、迅速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药品、注药后应留针数十秒，并采取透明帽压迫止血。第61页62静脉套扎止血套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位粘膜吸入附加在内镜前特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。第62页63放射介入治疗

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

食管静脉曲张TIPS治疗，其价值犹如外科分流术。除了能有效地减少门静脉压外，尚有创伤小，分流量个体化等长处，因此目前有人提出了“急诊TIPS”概念。第63页64经皮经肝胃冠状静脉栓塞术

经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经