肾动脉的MSCTA诊断

肾动脉变异及狭窄MSCTA诊断乌海市人民医院影像科张志强第1页肾动脉MSCTA扫描办法370mg/ml非离子型造影剂90ml；注射速度4ml/s,造影剂注射完成后团注生理盐水30ml；动脉期利用智能触发技术,扫描触发阈值设定在160~180HU之间；将感爱好放在双侧肾动脉水平积极脉；扫描范围：从膈肌至髂动脉分叉水平；扫描层厚、间隔5mm,重建层厚0625mm,重建间隔0.625mm。第2页选择延迟时间办法小剂量预试验法团注自动跟踪法经验延迟法第3页1、小剂量预试验法最为精确，以3---5ml/s速率注射10---15ml对比剂，在设定延迟时间后于靶血管某一层面以2s时间间隔连续动态扫描，将靶血管内感爱好区密度变化自动绘成时间密度曲线，曲线最高点所对应时间被以为是最佳延迟时间，即对比剂达到峰值时间。第4页2、团注自动跟踪法将感爱好区置于靶血管内，在注入对比剂后亦在同一层面连续采集动态影像，当感爱好区内密度值超出预先确定阈值时自动启动CTA扫描程序。第5页SmartPrep软件监控监视延迟时间(monitoringdelaytime，MDT)设为15s，诊断延迟时间(diagnostiedelaytime，DDT)设为5s，扫描间隔时间设为1·4s，实时时间---密度曲线(time-densitycurve，TDC)显示监控层面靶血管CT值达成或接近设定扫描触发阈值时启动描。第6页3、经验延迟法有报道，利用经验法在心功能正常者所取得积极脉增强程度与小剂量预试验法之间无统计学差异。延迟时间应选择在25---30s间，30s有助于评价肾静脉有关病变。第7页肾动脉正常解剖于L1-2水平起自腹积极脉，位于肠系膜上动脉下方，伴随其前方肾静脉及后方肾盂进入肾门；右肾动脉跨过背面下腔静脉向后下走行进入右肾，左肾动脉在右肾动脉下方发出，走行相对平直而后向后上进入左肾。第8页前干后干右肾静脉第9页肾动脉分段肾动脉主干前干后干上段下段上前段下前段肾上极前背面肾下极前背面后段肾体部前面肾体部背面叶间动脉（肾柱内）弓形动脉（皮质内平行于肾表面）小叶间动脉（皮质内垂直走行）（一级支）（二级支）（三级支）第10页肾动脉分段第11页第12页肾动脉解剖学特点各肾段动脉间无吻合，如某一肾段动脉闭塞，对应供血区肾实质即可发生坏死；肾段存在为肾不足病灶定位及肾段或肾部分切除术提供理解剖基础。第13页第14页一、肾动脉变异副肾动脉（accessoryrenalartery,ARA）副肾门动脉：进入肾门，与主肾动脉直径相称；副肾上、下极动脉：进入肾上下极，直径比较小，出现率约为28.7%。肾门前动脉分支（早发分支，EB）肾动脉第一分支位于开口1.5cm以内。第15页第16页右侧副肾门动脉第17页可见起自于腹积极脉副肾下极动脉第18页肾门前动脉分支第19页肾动脉变异检出意义：肾移植、肾部分切除及肾周围手术时,任何被遗露副肾动脉意外切断将造成分布区肾组织坏死；肾门前动脉分支是供体肾切除前必须确认一种常见肾动脉变异，要求供体肾动脉第一分支距开口最少1.5cm以上；副肾动脉容易造成低灌注和高阻力,如肾动脉或副肾动脉狭窄引发肾血管性高血压。第20页为血管造影术前提供更多解剖学信息；进入肾下极变异肾动脉通过输尿管前方或后方,可机械性压迫和牵拉肾盂输尿管连接部,造成肾盂积水。第21页副肾动脉约1/3人会出现副肾动脉，30%出目前一侧，10%出目前双侧肾；一般在T11---L4水平，源于腹积极脉或髂动脉，很少数发自胸积极脉下部、腰动脉或肠系膜动脉。第22页MSCTA诊断副肾动脉优势MSCTA诊断副肾动脉敏捷度及特异度接近100%；数学减影血管造影(digitalsubtractionangiogra-phy,DSA)始终以来被称为金标准,不过近年来发觉其检出副肾动脉敏捷度较CTA低,尤其是非选择性造影,其主要原因也许是某些肾上极动脉易于和肾被膜动脉或肾上腺动脉混同；与MRA相比，CTA有检出小血管优势，因此对于早发分支发觉有很大帮助。第23页副肾动脉（ARA）第24页双肾副肾门动脉第25页细小副肾上极动脉第26页副肾下极动脉第27页起自于腹积极脉副肾动脉第28页左肾下极副肾动脉第29页副肾动脉少见变异：起自于肠系膜上动脉第30页肾动脉提前分支（EB）第31页距肾动脉开口<1.5cm第32页双侧肾动脉提前分支第33页肾动脉开口分支第34页右侧副肾门动脉左肾动脉提前分支右左第35页提醒存在变异肾动脉间接征象双侧主肾动脉管径不一致；肾脏形态构造异常（肾脏先天性变异：肾囊肿、马蹄肾、游走肾等）；肾脏位置变化。第36页左肾动脉主干较对侧纤细第37页伴右肾多发肾囊肿副肾动脉较长第38页右肾形态异常伴右肾下极囊肿第39页变异侧肾脏位置异常第40页马蹄肾合并肾动脉变异第41页Ⅰ类肾动脉解剖分型Ⅰ类：一只肾脏有一支主肾动脉进入肾门A型：仅有一支肾动脉，肾动脉主干长度>1.5cm，即正常型；B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干长度≤1.5cm，肾动脉主干近段发出一支或多支分支或肾动脉主干在近段分叉成为粗细相仿两支分支，分支可继续再分支,根据分支进入肾脏部位,再分三种亚型：第42页Ⅰ类B型三种亚型

1亚型:一支或多支进入肾门

2亚型:一支或多支进入肾上极/下极

3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即1亚型和2亚型混合型第43页Ⅰ类肾动脉解剖类型C型:副肾动脉，由腹积极脉或其分支（髂总动脉、肠系膜下动脉等）发出一支或多支管径比主肾动脉细动脉,根据分支进入肾脏部位，再分三种亚型：1亚型:副肾动脉与主干一起进入肾门；2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极；3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极，即1亚型和2亚型混合型；第44页

D型:混合型,即B、C各亚型混合型

E型:其他少见情况。第45页Ⅱ类肾动脉解剖分型Ⅱ类：一只肾脏有二支或二支以上紧邻粗细相仿主肾动脉进入肾门A型：无肾动脉提前分支或副肾动脉B型：肾动脉提前分支,肾动脉主干近段发出一支或多支分支或一支或多支肾动脉主干在近段分叉成为粗细相仿两支分支,分支可继续再分支,根据分支进入肾脏部位,再分三种亚型：第46页Ⅱ类B型三种亚型

1亚型:一支或多支进入肾门

2亚型:一支或多支进入肾上极/下极

3亚型:肾门和肾上极/下极均见分支进入,即1亚型和2亚型混合型第47页C型:副肾动脉,由腹积极脉或其分支(髂总动脉、肠系膜下动脉等)发出一支或多支管径比主肾动脉细动脉,根据分支进入肾脏部位,再分三种亚型：

1亚型:副肾动脉进入肾门

2亚型:副肾动脉进入肾上极/下极

3亚型:肾副动脉进入肾门和肾上极/下极,即1亚型和2亚型混合型D型:混合型,即B、C各亚型混合型；E型:其他少见情况第48页右肾动脉（ⅡA型）

第49页双侧肾动脉变异右侧ⅠC2型左侧ⅠB1型提前分支第50页左肾动脉近段发出二支纤细动脉分别进入左肾上极和下极（ⅠB2型）第51页右侧ⅠC3型左侧ⅠC1型第52页MIP示腹积极脉发出一支动脉进入右侧肾门,途中发出一纤细分支进入右肾上极(ⅠE型)

第53页MIP示腹积极脉发出三支分支分别进入左肾上、下极和肾门（ⅠC3型）

第54页MIP示左侧肾动脉近段发出一支动脉进入左肾上（ⅠB2型）,腹积极脉发出一支动脉进入左肾下极（ⅠC2型）,诊断为左侧肾动脉ⅠD型第55页左侧提前分支及多支副肾动脉（ⅠD型）第56页左肾动脉ⅡB2型提前分支肾上腺动脉右肾动脉ⅠE型，伴ⅠC2型第57页右肾动脉ⅡA型，左肾动脉ⅠC1型第58页双侧主肾动脉位置变异：起自L4水平（ⅠE型）第59页双侧副肾动脉起自L4中部位置，双侧（ⅠC2型）第60页右侧（ⅠC2型），左侧（ⅠB2型）第61页右肾ⅠB1型第62页右侧ⅠC1型左侧ⅠC2型第63页右侧副肾动脉伴提前分支（ⅠD型）复杂变异第64页ⅠC3型第65页MSCTA诊断肾动脉变异价值64层螺旋CTA可直观地、精确地显示变异肾动脉类型。（起源，数目）、入肾样式及其与主肾动脉、椎体对应关系，对于肾脏切除、肾移植和介入治疗等肾周范围手术，具有主要临床应用价值。第66页二、肾动脉狭窄（RAS）常引发高血压：肾素介导对肾血流灌注减少反应，约占高血压病人5%；多见于50岁以上男性；病变多位于肾动脉开口及肾动脉近段；约30%为双侧发病，大约5%---16%病变不经治疗可进展为完全闭塞。第67页肾动脉狭窄常见病因：动脉粥样硬化：占原发病因60%---70%纤维肌性发育不良（FMD）：占RAS30%---40%，主要见于中青年女性，病变多位于肾动脉中远段，约2/3为双侧发病；大动脉炎：青年女性多见。少见病因：NF、先天狭窄、动脉瘤、夹层动脉瘤、血栓形成、创伤、肿瘤性狭窄等第68页肾动脉狭窄CTA体现：肾动脉开口及近端肾动脉偏心斑块样变化，远侧段RAS不常见，一般发生于分支处；显著狭窄后伴有狭窄后扩张，侧支血管形成及受累肾体积缩小。第69页CTA诊断RAS敏感度精确度敏感度特异度90%92%83%正常肾动脉CTA成果，可排除RAS诊断，MIP及VR在RAS诊断中互为补充，VR及VE有助于RAS诊断及分级第70页右肾动脉狭窄第71页第72页右肾体积缩小第73页第74页第75页测量狭窄程度第76页CMPR:双肾动脉起始部斑块副肾动脉第77页双肾动脉轻度狭窄第78页腹积极脉及肾动脉多发钙化斑块第79页CTA（VR）DSA右肾动脉重度狭窄第80页右肾动脉重度狭窄并侧支循环形成。第81页右肾动脉起始部狭窄第82页上一患者：曲面重建第83页右侧肾动脉重度狭窄第84页软斑块第85页狭窄率测量第86页左肾动脉闭塞第87页正常肾动脉？小软斑块VRMIPMPR第88页副肾动脉狭窄？第89页显示起始部未见显著狭窄VRMPR第90页右肾动脉狭窄第91页双肾动脉狭窄第92页双侧肾动脉狭窄第93页积极脉夹层致左肾供血不足第94页左侧两支肾动脉，其中一支栓塞第95页MSCTA诊断肾动脉狭窄意义无创、精确、快捷；能精确区分肾动脉严重狭窄和阻塞，观测狭窄部位与邻近血管壁关系；能够精确地测量管腔狭窄以及显示斑块性质，尤其是对软斑块检出具有主要临床价值。第96页三、肾动脉瘤占肾动脉造影病变1%，多发生于40---80岁，大多数无症状；70%位于肾外，30%位于肾内。第97页肾动脉瘤病因：动脉粥样硬化：最常见病因肾动脉纤维肌发育不良（FMD）多发性结节性动脉炎Wegner肉芽肿真菌性创伤先天性狭窄第98页肾动脉瘤动脉粥样硬化性动脉瘤一般较大，边缘有钙化，多位于肾动脉主干及其较大分支；感染和创伤性动脉瘤较小，常发生于肾动脉远端分支或叶间动脉。第99页肾动脉瘤分类：囊状动脉瘤：肾动脉主干近一级分支处，常和内膜增生和动脉硬化有关。梭形动脉瘤：内膜纤维增生，无钙化。夹层动脉瘤：累及肾动脉主干，可向肾段动脉延伸。第100页肾动脉瘤治疗标准：无症状，不大于2cm、钙化良好动脉瘤可保守治疗；造成动脉瘤间断生长、附壁血栓造成肾栓塞、肾功能减低、肾缺血性高血压或动脉夹层时需手术治疗。第101页肾动脉瘤CT体现：平扫：瘤壁完全或不完全钙化，多位于肾动脉主干及较大分支区。CTA：瘤体强化，可见附壁血栓及继发肾梗死。肾梗死：三角形无强化区，还可出现典型“包膜下皮质环征”，为肾实质期梗死区外层约2---3mm高密度带，其形成原由于肾皮质外层约3mm厚组织，由肾动脉和肾囊动脉穿支双重供血。第102页左肾动脉瘤及瘤内附壁血栓第103页肾动脉瘤MSCTA诊断重点：横断面CT难以证明肾动脉瘤，可类似迂曲动脉；MIP上钙化可使动脉瘤显示不清，这时VR为最佳后处理技术；高达85%结节性多动脉炎病例伴有肾动脉瘤，无钙化但易破裂，CTA难以检查；FMD所致动脉瘤，以横断面CT显示为佳。第104页四、肾移植术前后对肾血管评价肾移植分类：活体有关肾移植尸体肾移植一年三年活体有关肾移植96.6%93.2%尸体肾移植83.9%71.4%移植肾存活率对比存活率分类第105页MSCTA评价肾移植前血管优势MSCTA检出肾副动脉和肾门前动脉分支敏感度接近100%，在评价肾血管解剖方面精确度等于DSA；CTA方