昏迷的诊断与鉴别诊断

昏迷诊断与鉴别诊断

第1页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定与预判昏迷鉴别诊断线索昏迷急诊处理标准第2页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定与预判昏迷鉴别诊断线索昏迷急诊处理标准第3页昏迷定义与意识障碍分级

昏迷是多种病因造成脑功能严重受损而引发意识障碍，是一种临床症状。昏迷是指高级神经活动对内、外环境刺激处于抑制状态，是最严重意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激无反应，随意运动消失。按照意识障碍严重程度分为：嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷是最严重意识障碍第4页昏迷定义与意识障碍分级广义昏迷包括4种不一样程度意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。（1）嗜睡：连续处于睡眠状态，能被唤醒，停顿刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。（2）昏睡：用较强刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能执行指令。（3）浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少无意识活动，不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在或削弱，生命体征较平稳。第5页昏迷定义与意识障碍分级（4）中度昏迷：对周围事物及多种刺激均无反应，对剧烈刺激偶尔能够作出防御反射，多种生理反射均削弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷：对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，自发性运动完全丧失，多种反射均消失，生命体征也发生障碍。

（6）过度昏迷：也称“脑死亡”或“不可逆昏迷”，为昏迷深入发展所致。病人自主呼吸消失，脑电图成电静息，脑干诱发电位消失，脑血管造影不显示脑血流，ECT检测脑血流不大于10ml/100g脑组织，病程超出12小时。第6页昏迷定义与意识障碍分级使用昏迷量表评定意识状态比较简便易行，其中格拉斯格昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）（见下表）（1974年）被世界许多国家采取。该办法是根据患者睁眼反应、语言反应和运动反应三方面向患者意识状态进行评分，并以三者积分表达意识障碍程度。满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中昏迷，8分下列为深昏迷，7~4分预后差，3分下列几乎难以存活。2023/10/107第7页昏迷定义与意识障碍分级Glasgow昏迷评分表眼（4）语（5）运（6）13-15分：轻度；9-12分：中度；低于8分为重度；第8页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定与预判昏迷鉴别诊断线索昏迷急诊处理标准第9页昏迷常见病因总结：脑间解毒尿，滴滴心肝肺。

脑部疾病，癫痫，电解质紊乱，多种中毒，尿毒症，

低（高）血糖，低血压，心脏病，肝性脑病，肺性脑病第10页昏迷常见病因1.神经系统疾病

（1）颅内疾病：如脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓形成、脑脓肿、多种脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫、癫痫等。

（2）颅脑损伤：如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等。

（3）脱髓鞘疾病：多发性硬化等。

（4）颅腔狭小：畸形、骨折等。第11页昏迷常见病因2.全身性疾病（1）全身感染性疾病：①病毒感染：流脑、流行性出血热②立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病③细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染、亚心、结脑④寄生虫感染：脑型疟疾等。（2）呼吸及循环系统疾病：呼吸衰竭、心力衰竭、严重心律失常等。第12页昏迷常见病因

（3）内分泌及代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、甲状腺危象、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷、阿迪森危象等。（4）水、电解质平衡紊乱：多种原因引发酸中毒、碱中毒。（5）中毒：工业毒物中毒、农药中毒、药品中毒、食物中毒等。（6）其他：如淹溺、中暑、电击、减压病等。第13页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定与预判昏迷鉴别诊断线索昏迷急诊处理标准第14页昏迷患者病情评定与预判对昏迷病人应尽快知情人详细问询病史，理解发病通过，统计病人有关信息资料，查体及有关检查，并观测昏迷程度、呼吸障碍程度，统计T、R、BP、SaO2、P。第15页昏迷患者病情评定与预判病史采集对疾病诊断十分主要。1.发病方式：问询昏迷发病过程、时间、起病急缓。①急性起病多见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒。②亚急性起病以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见。③起病迟缓见于尿毒症、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位。④短暂性昏迷见于TIA、癫痫发作。第16页昏迷患者病情评定与预判2.首发症状：理解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展过程中逐渐发生症状（如肺脑）。若逐渐发病则昏迷前有其他症状，可提供病因诊断3.伴随症状：许多症状和体征能提醒脑损害部位或性质，有助于诊断。

（1）

发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。

（2）头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤等。

（3）体温过低伴昏迷，可见于药品中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。

（4）昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。第17页昏迷患者病情评定与预判4.发病年纪和季节：年幼春季发病流脑多见，夏秋季乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见。5.发病现场：问询现场环境（高压线农药药瓶气味放射源）。6.理解病人生活思想情况，有没有精神刺激原因，服药习惯，主要家属服药习惯。7.既往史：有没有癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史。第18页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定与预判昏迷鉴别诊断线索昏迷急诊处理标准第19页昏迷鉴别诊断线索摘自《急诊医学》，罗学宏.高等教育出版社第20页昏迷鉴别诊断线索生命体征观测1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中署、抗胆碱能药品中毒；过低见于休克、低血糖、巴比妥药品中毒。2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压高、心律失常。3.呼吸：深大酸中毒，浅慢见于肺功能不全、镇定剂中毒，气味异常见于糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、尿毒症脑病等。4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫，减少见于休克、心梗、安眠药中毒。5.氧饱和度第21页昏迷鉴别诊断线索5.神经系统检查：1）瞳孔：

双侧瞳孔直径不大于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其他安眠药中毒情况下提醒脑干、小脑梗死或出血也许；

双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm~3mm，对光反射迟钝，提醒代谢性脑病；

假如双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提醒病变累及丘脑水平；

假如直径4mm~5mm，呈对光无反射固定瞳孔提醒病变累及中脑水平；

假如单侧瞳孔扩大，可定为视神经损害或动眼神经损害。假如双侧瞳孔散大，提醒已发生了小脑扁桃体疝；也可见于糖尿病低血糖昏迷或阿托品中毒。第22页昏迷鉴别诊断线索2）眼球运动变化：双侧眼球向一侧凝视，提醒出现了凝视障碍，应同步检查肢体活动情况。

假如双眼向偏瘫肢体对侧注视，表白该侧大脑半球发生了大面积梗死或出血。假如双眼向偏瘫侧肢体注视，表白对侧脑干发生梗死或出血。

假如双眼球不一样轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提醒发生了核间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损病灶。

假如眼球双侧或上下浮动，提醒脑干功能还相对保存。

假如双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。第23页昏迷鉴别诊断线索3）呼吸节律变化：

潮式呼吸提醒为大脑半球、下丘脑或脑干受损广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中ＣＯ２化学调整。

过度呼吸提醒为中脑盖部损害。

长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。

丛集式呼吸为桥脑下端损害。

共济失调式呼吸为延髓损害。第24页昏迷鉴别诊断线索4）脑神经损害定位体征：

假如双侧眼底检查发觉视乳头水肿，提醒为颅内高压或占位性病变。假如眼底出血提醒蛛网膜下腔出血也许。

假如双侧眼睑松弛、不能闭合，提醒有双侧面神经周围瘫，病变已累及到桥脑水平。第25页昏迷鉴别诊断线索

5）运动系统损害定位体征：

观测患者是否有肢体自主活动，活动减少一侧肢体或下肢外旋位提醒有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观测是否有肌张力变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观测是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。第26页昏迷鉴别诊断线索1、晕厥：

一过性全脑缺血所致短暂性意识丧失。

2、休克：

有效循环血量减少造成组织和器官灌注不足而引发临床综合征。休克早期体现为躁动不安、冷淡，严重者进入昏迷状态。

3、癔病：

一种神经功能性疾病。并无实际意义上意识丧失。暗示治疗一般有效。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。

第27页昏迷鉴别诊断线索4、闭锁综合征：

运动功能基本丧失，仅能睁眼、闭眼或有限眼球活动，展现四肢瘫。见于脑部肿瘤、颅脑损伤。5、植物状态：

生命体征稳定，对本身及外界缺乏认知，不能执行指令。病情迁延长达3个月以上者称为连续性植物状态，又称“植物人状态”。病人对本身和外界认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠和觉醒周期。6、脑死亡：

深度不可逆昏迷。为生物学死亡。第28页昏迷鉴别诊断线索7.去皮质综合征:

由于双侧大脑皮质广泛性损害,其特点是大脑与脑干功能出现分离现象，皮质功能受抑制,引发意识丧失,但同步皮质下功能保持,尤其是皮质下网状构造上行激动系统未受损害,双侧肢体出现肌强直或痉挛,也称去皮层状态。

临床体现：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视，痛觉敏捷角膜与瞳孔对光反射均正常，四肢肌张力增高，双上肢屈曲，双下肢伸直，大小便失禁，甚至伴有手足震颤、舞蹈样运动等不随意运动。第29页昏迷鉴别诊断线索

8.无动性缄默症：

由于脑干上部网状构造上行激动系统部分损害所致。患者不语，肢体无自主运动，但有眼球活动为特性一种特殊类型意识障碍。但能注视周围人，貌似清醒，对疼痛刺激无痛苦表情，可有二便失禁、抽搐发作、瘫痪等。病人存在觉醒睡眠周期。9.发作性睡病：

是一种睡眠障碍性疾病。患者体现白天嗜睡，性质与生理性睡眠无异，连续数分钟至数小时，可随时唤醒。10.木僵：

见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓和后有记忆。第30页内容提纲昏迷定义与意识障碍分级昏迷常见病因昏迷患者病情评定昏迷鉴别诊断昏迷急诊处理标准第31页昏迷急诊处理标准1.现场救治标准（120）：

1）详细观测统计昏迷患者体征及周围环境；2）维持患者生命体征；3）供氧；4）迅速转至医疗机构。第32页昏迷急诊处理标准2.昏迷救治基本方案：

1）呼吸支持治疗：开放气道、人工呼吸、机械通气；

2）循环支持治疗：维持有效循环，血管活性药品应用，处理心律失常，人工循环；

3）脑复苏：人工亚低温术，降颅压，高压氧。钙拮抗剂，脑代谢营养剂。第33页昏迷处理标准1．病因治疗颅内疾病：

外伤和颅内占位病变。外伤时血肿：手术清除。颅内占位病变：条件许可，尽快手术治疗，后期放、化疗，免疫治疗，基因治疗。脑血管疾病：

脑梗死：溶栓，抗凝，降纤，颅内压过高可开颅减压脑出血：手术或保守治疗。感染性疾病：针对不一样病因，选择合适治疗。第34页昏迷处理标准颅外疾病系统性疾病肝性脑病：消除诱因，降血氨，纠正氨基酸百分比失调等肺性脑病：纠正缺氧，呼吸道通畅，控制感染肾性脑病：透析、肾移植胰性脑病：禁食，抑制胰酶，纠正水、电解质和酸碱平衡失调低血糖昏迷:纠正低血糖高渗性昏迷：胰岛素，低渗补液第35页昏迷处理标准

颅外疾病

系统性疾病CO中毒：高压氧药品中毒：催吐、洗胃、导泻、促醒蛇毒中毒：排毒，应用抗蛇毒血清有机磷农药中毒：催吐、洗胃、导泻、解磷注射液重金属中毒：提议解毒剂，对症治疗。第36页昏迷处理标准

2.非病因治疗

维持呼吸道通畅脑水肿防治亚低温治疗巴比妥类药品：苯