血液透析长期导管置管技巧白亚飞精编版

TCC（Tunneledcuffedcatheter）置管技巧

设计统筹全局、细节决定成败海南省人民医院血液净化中心白亚飞2023/10/101第1页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/102第2页维持性血液透析血管通路百分比目标自体动静脉内瘘＞80%移植物动静脉内瘘＞10%带隧道带涤纶套导管＜10%2023/10/103中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第3页新发病人血管通路使用情况第4页不一样国家血管通路使用情况第5页血管通路面临挑战透析技术进步，患者生存时间延长。人口老龄化。糖尿病肾病、高血压肾病等患者增加。2023/10/106TCC导管使用率增加，如何更换留置导管？第6页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/107第7页中心静脉导管使用适应症1、AVF尚处于成熟期，而需等候4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析患者。2、六个月到1年内即可行肾移植过渡期患者。3、对于部分生命期有限尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。4、不能建立AVF且不能进行肾移植患者。5、患有严重动脉血管病患者，尤其是老年患者。6、血压低而不能维持AVF血流量者。7、反复心力衰竭发作，AVF也许加重或诱发心力衰竭患者2023/10/108中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第8页中心静脉导管使用禁忌症无绝对禁忌症1、手术置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2、患者不能配合、不能平卧。3、患者有严重出血倾向。4、患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。5、既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。2023/10/109血液净化标准操作规程(2010版)中华人民共和国卫生部2023年1月第9页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/1010第10页TCC置管有关解剖2023/10/10颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面、颈总动脉前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。颈内静脉解剖第11页2023/10/10静脉血管走形第12页2023/10/10第13页颈内静脉变异2023/10/10第14页置管血管选择次序2023/10/10右颈内静脉锁骨下静脉股静脉右颈外静脉左颈内静脉左颈外静脉中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第15页为何首选右侧颈内静脉右颈内静脉与右无名静脉和上腔静脉几乎成始终线胸导管位于左侧胸膜顶右侧低于左侧。2023/10/10第16页TCC导管长度选择右侧颈部置管选择36-40cm左侧颈部置管选择40-45cm股静脉置管选择45cm以上2023/10/10中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第17页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/1018第18页TCC置管术前评定2023/10/101、理解患者病情，纯熟掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺4、既往有没有CVC史，穿刺部位，置管次数和有没有感染史，既往手术是否顺利等5、有没有严重出血倾向，提前做好应急预案6、提议采取超声定位或超声引导穿刺置管，尤其是颈部有肿物或颈部手术后第19页特殊病人置管2023/10/10第20页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/1021第21页TCC置管术前设计2023/10/10哇，这个病人好有个性！这不是我们乐意看到！病人血管资源有限！请规划好病人每一条血管！第22页TCC置管术前设计2023/10/10右心房有三个入口，一种出口。入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。右心房通过上、下腔静脉口，接纳全身静脉血液回流，尚有一小冠状窦口，是心脏本身静脉血回流口。上腔静脉右心房下腔静脉右心室第23页TCC置管术前设计2023/10/10导管尖端位置1、颈部留置TCC导管尖端应当位于右心房中上部2、下腔静脉留置TCC导管尖端应当在下腔静脉甚至右心房内3、颈部导管尖端位置能够根据术前胸部X平片右心房位置与前肋骨或前肋骨间隙相对应位置确认，大多数位于第三前肋骨或第3、4前肋骨间隙水平；或者在DSA下置管。中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第24页TCC置管术前设计2023/10/10导管隧道及Cuff位置1、导管尖端确定后再根据导管长度确定导管出口位置，导管Cuff距离出口2-3cm为宜2、导管隧道必须保持较大弧度以避免导管打折。中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)中国血液净化2023年8月第13卷第8期第25页TCC置管术前设计2023/10/10我们不希望看到这样设计第26页TCC置管术前设计2023/10/10我们也不希望看到这样设计怎么设计？第27页TCC置管术前设计2023/10/10术前设计好出口位置及Cuff位置第28页TCC置管术前设计2023/10/10锁骨我们期待情况，出口位于锁骨下，Cuff位于锁骨上。第29页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/1030第30页TCC置管术中细节最大无菌屏障预防留置中心血管内导管时，要使用最大无菌屏障预防包括：帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身大无菌巾。2023/10/10312023年美国CDC/HICPAC血管内导管有关感染预防指南第31页TCC置管术中细节最大无菌屏障预防2023/10/10322023年美国CDC/HICPAC血管内导管有关感染预防指南第32页TCC置管术中细节穿刺提议超声定位或引导下穿刺（中国血液透析用血管通路专家共识及K/DOQI指南）如何判断是静脉（颜色、压力、血气分析等）2023/10/1033第33页TCC置管术中细节超声引导穿刺2023/10/1034第34页TCC置管术中细节扩张扩张时轻柔，遇到阻力时调整扩张方向，禁忌暴力扩张扩张时导丝不能与扩张器同步移动，不然不能确定扩张器尖端是否沿导丝前行。2023/10/1035第35页TCC置管术中细节暴力扩张或导丝扩张器同步移动，有也许会出现导管置入血管外。2023/10/1036第36页TCC置管术中细节置入（隧道走形、Cuff位置、导管出口）隧道必须保持较大弧度以避免导管打折隧道不易过浅，尤其是营养不良者Cuff位于锁骨上，出口位于锁骨下2023/10/1037隧道过浅易造成皮肤破损和感染第37页TCC置管技巧适应症与禁忌症TCC置管有关解剖术前评定术前设计术中细节术后评定2023/10/1038第38页TCC置管术后评定术后评定导管走形无打折，导管尖端位于右心房2023/10/1039我们不希望看到导管这样走形第39页TCC置管术后评定术后评定提议有条件者在DSA下置管（中国血液透析用血管通路专家共识及KDOQI指南）2023/10/1040第40页TCC置管术后评定术后评定导管血流量K/DOQI指南：导管血流量不大于300ml/min，或者当血泵流量不大于300ml/min时，动脉压不大于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，以为导管功能不良；我国专家共识：导管血流量不大于200ml/min，或者当血泵流量不大于200ml/min时，动脉压不大于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，以为导管功能不良。2023/10/1041第41页小结2023/10/10421、纯熟掌握TCC置管适应症及相对禁忌症；2、导管隧道保持较大弧度以避免导管打折，