桡骨远端骨折合并下尺桡关节不稳的治疗方式

桡骨远端骨折合并下尺桡关节不稳的治疗方式

仰骨远端骨折通常伴有下臂关节。如果下臂关节不稳定，则可能导致手臂疼痛和前臂旋转受限。自2007年6月至2009年12月,采取切开复位内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折264例,其中42例术中发现合并下尺桡关节不稳,20例采取克氏针固定下尺桡关节或旋后位石膏外固定治疗(固定组),22例未行固定(非固定组),现将治疗结果报告如下,以探讨桡骨远端骨折合并下尺桡关节不稳的治疗方法。1数据和方法1.1内固定外固定纳入标准:(1)桡骨远端移位骨折闭合复位失败或不稳定型骨折,采用切开复位内固定治疗;(2)术中诊断为下尺桡关节不稳。排除标准:(1)桡骨远端移位骨折采取闭合复位保守治疗或外固定支架治疗;(2)骨折时间超过1个月;(3)创伤严重度评分>16分的多发性损伤患者。1.2试验组和手术时间及部位本组42例,男13例,女29例;年龄35~82岁,平均51.3岁;左侧19例,右侧23例。损伤原因:摔伤31例,高处坠落伤6例,交通事故伤2例,运动伤3例。闭合性骨折40例,开放性骨折2例,均为GastiloⅠ型。根据Müller-AO分型:A型12例,B型6例,C型24例。伴发尺骨茎突骨折40例。本组合并骨盆骨折2例,肋骨骨折2例,舟骨骨折、肩胛骨骨折、锁骨骨折及髌骨骨折各1例。受伤至手术时间5h~22d,平均4d。两组患者一般资料经统计学处理差异无统计学意义,具有可比性。见表1。1.3内固定和手术处理手术均由同一组医师完成。于臂丛神经阻滞麻醉或全麻下,采用掌侧Henry入路,所有桡骨远端骨折复位后采用掌侧锁定加压钢板进行内固定。术中对伴发的尺骨茎突骨折不予处理。固定后,下尺桡关节的稳定性按以下方式确定:术中检查者一手握住桡骨远端,将患者前臂向上处于旋转中立位,另一手握住尺骨远端相对于桡骨向背侧及掌侧推动,感觉是否有漂浮感、摩擦感并与健侧比较,如较健侧明显松弛,有漂浮感、摩擦感,记录为下尺桡关节不稳1.4项目和方法的观察1.4.1桡骨尺偏角、掌倾角、桡骨高度的变化所有患者术后5d和末次随访时摄腕关节正侧位X线片,对比桡骨尺偏角、掌倾角、桡骨高度和尺骨变异。观察骨折愈合情况和下尺桡关节对合情况。1.4.2gart城市旋转轴评分末次随访时应用握力、腕关节的活动范围(包括伸-屈、旋后-旋前)及采用Sarmiento改良的Gartland-Werley评分系统(GW评分)1.5组桡骨尺偏角、掌倾角、掌倾角、gw评分、gw评分、gw评分的比较应用SPSS13.0软件进行统计分析。两组桡骨尺偏角、掌倾角、桡骨高度、尺骨变异、GW评分、握力、腕关节的活动范围等数据采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2术后并发症及术后处理本组41例获1年以上随访,时间12~24个月,平均16个月。1例随访期间死亡。无感染患者。2例术后1d诉桡神经浅支分布区域皮肤麻木,口服营养神经药物后分别于术后3个月和4个月症状消失。1例术后伤口持续疼痛,未予特殊处理,术后6个月疼痛逐渐缓解。1例于术后5d发生拇长屈肌腱激惹,经保守治疗6周痊愈。固定组有1例患者术后6周发现下尺桡关节固定克氏针断裂(图1),术后3个月拆除内固定,未造成继发性损伤。2.1尺桡关节的损伤本组所有桡骨远端骨折均在术后3个月内获得愈合。所有患者在随访期间观察下尺桡关节均对合良好,没有出现明显半脱位或脱位。两组患者术后和末次随访时影像学评估结果见表2。固定组和非固定组比较,术后及末次随访时桡骨尺偏角、掌倾角、桡骨高度和尺骨变异差异均无统计学意义(P>0.05)。2.2两组患者末次随访时gw评分比较两组患者末次随访时腕关节活动范围(伸-屈、旋后-旋前)、握力见表3,两组患者腕关节活动范围及握力比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者末次随访时GW评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。末次随访时测试所有患者下尺桡关节的稳定性,仅未固定组1例发生远期(术后2年)下尺桡关节不稳,但无明显的腕关节尺侧疼痛,未予进一步手术处理。3讨论3.1桡骨远端枢纽下尺桡关节由桡骨乙状结节和尺骨头组成,属于滑车关节,其功能在于连接尺骨桡骨的远端,作为前臂旋前和旋后运动的枢纽。由于乙状结节与尺骨头的曲度差异,两者的关节面不完全匹配,当旋转时两者之间发生滚动和滑动的联合运动,较中立位旋后时尺骨头向背侧滑动约2.8mm,旋前时向掌侧滑动约5.4mm3.2尺桡关节不稳的评估依据伴发于桡骨远端骨折的尺骨茎突骨折是否影响腕关节功能并导致远期下尺桡关节不稳一直存在争议。下尺桡关节韧带附着于尺骨茎突基底部,尺骨茎突骨折后下尺桡关节不稳的理论就来源于这一解剖特点因此,尽管桡骨远端骨折并发三角纤维软骨复合体损伤的比例很高,但是桡骨远端骨折经良好的复位和固定后三角纤维软骨复合体都能得到良好的复位。另外,三角纤维软骨复合体周