可避免住院的国际经验与启示

可避免住院的国际经验与启示

预防住院（pphs）和医院外服务敏感疾病（accss）的发生。这是指通过及时有效的初级保健服务来预防住院患者的疾病。可避免住院率作为一项基于人口统计学资料和出院患者数据的指标，已被国际卫生系统广泛用于衡量初级保健服务的可及性和总体有效性。目前，我国对可避免住院的研究开展尚少，本文总结美国、澳大利亚和经济合作发展组织对可避免住院的研究经验，为我国进一步开展可避免住院研究提供借鉴。1可以避免住院的研究经验1.1“可避免住院”在我国基本医学中的应用“可避免住院”的概念最初由美国学者于1976年提出，为衡量医疗服务的质量，Rutstein等提出将一些潜在的可避免发生的疾病作为评估指标随着研究的深入，“可避免住院”的重要性逐渐显现。1993年，美国医学研究所建议将“可避免住院”作为初级保健可及性的结果指标1.2可以避免住院疾病的定义1.2.1美国学者关于住院疾病的研究美国关于可避免住院疾病的确定，通常情况下需要多名医生运用多种方法和标准进行集体探讨。美国学者Solberg和Weissman在研究中提出了可避免住院疾病的纳入标准：（1）疾病发生的住院率很小；（2）疾病有诊断编码；（3）通过及时有效的院外服务，可以避免住院治疗；（4）当疾病恶化时需要进行住院治疗1.2.2预防并发症澳大利亚将可避免住院疾病分为三类。（1）急性可避免住院疾病：通过及时和适当的初级保健，减少发病率和疼痛，避免住院治疗，例如脱水、肠胃炎、肾脏感染、溃疡穿孔、蜂窝织炎、盆腔炎、耳鼻喉感染、牙科疾病等。（2）慢性可避免住院疾病：通过行为改变和生活方式改变，预防这类疾病，也可以通过初级保健有效控制病情，防止病情恶化和住院治疗，例如糖尿病、哮喘、心绞痛、高血压、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。（3）疫苗接种可避免住院疾病：通过接种疫苗，减少疾病发病率，避免住院治疗，例如流感、细菌性肺炎、破伤风、麻疹、腮腺炎、风疹、百日咳和脊髓灰质炎等2004年，澳大利亚维多利亚洲人类服务部提出了包含19种疾病的可避免住院疾病名单：心绞痛、哮喘、高血压、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢性可避免住院疾病；抽搐和癫痫、脱水和肠胃炎、牙科疾病、糖尿病并发症、耳鼻喉感染、坏疽、流行性感冒和肺炎、缺铁性贫血、营养不良、蜂窝织炎、其它疫苗接种可预防的疾病、盆腔炎、穿孔或出血性溃疡、肾盂肾炎1.2.3可避免住院疾病的界定2014年，经济合作发展组织在其相关的研究指标体系中纳入了包含6种疾病（或病状）的可避免住院疾病名单：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病相关的下肢截肢、充血性心力衰竭、高血压国际经验表明，不同国家和卫生保健系统对可避免住院疾病的界定并不相同，但也产生了普遍共识：可避免住院疾病一般包括慢性可避免住院疾病、急性可避免住院疾病和通过疫苗接种可避免住院疾病三类。具体来看，哮喘、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭是国际公认的可避免住院疾病。1.3影响因素及指标根据国际经验，可避免住院率的影响因素包括三个层面：患者、社会和医疗系统。患者层面，年龄、种族、个人就医倾向及健康情况是影响可避免住院率的主要因素。不同的年龄组之间可避免住院率存在差异，小于18岁和大于65岁年龄组的可避免住院率更高社会层面的影响因素包括：经济发展水平、地理位置、医疗保险覆盖率、疾病流行率及严重程度。初级保健服务可及性较差的人群，特别是低收入人群、医疗补助受益人和无保险人群，可避免住院率最高。根据Billings的研究，纽约市生活在低收入地区的非老年人因可避免住院疾病而住院的风险是高收入地区人群的4倍医疗系统层面的影响因素包括：初级保健服务可及性、全科医生的供应水平和执业医生的行医风格。国际经验指出，在初级保健服务可及性和全科医生供应水平较高的地区，可避免住院率较低；低收入地区的执业医生更容易根据患者临床状态或与患者相关的社会因素决定患者住院，从而影响可避免住院率。2中国的启蒙2.1避免住院率目前，尽管国际上关于“可避免住院”的定义和具体疾病名单不尽相同，但“可避免住院率”已被国际卫生系统广泛采用，作为衡量初级保健服务可及性和质量的指标。澳大利亚的研究指出，过高的可避免住院率可能会提示三方面问题：初级保健服务可及性较差，卫生技术和资源使用不当，以及初级保健服务与专家服务失联2.2其他国家对可避免住院疾病的规定虽然国际上关于可避免住院疾病的名单各不相同，但其界定标准基本一致———通过提供有效的初级保健预防，减少疾病发生；并将其分为三类———慢性可避免住院疾病、急性可避免住院疾病和疫苗接种可避免住院疾病。同时，不同国家对可避免住院疾病的具体规定有所不同，比如美国的可避免住院疾病名单中不包括牙科疾病，因为牙科疾病在美国很少会住院；而发展中国家，牙科疾病也是常见的住院原因。因此，应借鉴国际经验，以哮喘、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭等国际公认的可避免住院疾病为基础，制定符合我国国情的可避免住院疾病名单。2019年9月，我国将糖尿病和高血压患者在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高至50%以上。在此基础上，应提高哮喘、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭等可避免住院疾病的门诊报销比例。2.3生供应水平较差地区的人群可避免住院率较高国际经验表明，初级卫生保健服务可及性较差的人群，特别是低收入、无保险覆盖和全科医生供应水平