人工膝关节置换术两种多模式镇痛方法的前瞻性研究

人工膝关节置换术两种多模式镇痛方法的前瞻性研究

人工膝关节置换术是治疗严重膝关节病变的有效临床治疗方法。但术后疼痛不仅给患者带来了痛苦,在降低患者满意度的同时,还会影响患者术后早期功能锻炼,降低手术质量。所以术后有效镇痛成为人工膝关节置换术的重要临床问题。各种镇痛方法都取得了一定的临床效果数据和方法一、包括和排除标准1.骨关节炎患者各级诊断价值超化指标(1)2014年6月至2015年12月,在我院行单侧人工膝关节置换的骨关节炎患者;(2)ASAI~II级;(3)无镇痛药物滥用史及长期饮酒或吸毒史;(4)神经系统器质性病变;(5)非甾体类药物及其它镇痛药物过敏;(6)年龄<80岁,对本研究知情同意,愿意配合。2.排除标准(1)凝血功能有障碍;(2)局部皮肤有感染;(3)具有手术禁忌证;(4)表达或书写有障碍不能配合本研究。二、随机方式及程序本研究共纳入86例,其中男37例,女49例,年龄57~78岁,平均68.5岁,平均体质量指数(BMI)为(26.45±3.37)kg/m所有患者通过随机数字法随机分为:持续股神经阻滞组(A组)、自控静脉泵镇痛组(B组)两组。两组患者术前均采取超前镇痛的方法,术中关节周围注射混合镇痛药物。A组患者在术后给予持续股神经阻滞,B组患者在术后使用自控静脉泵镇痛。两组患者术前均采取超前镇痛的方法,术中关节周围注射混合镇痛药物。术后A组给予持续股神经阻滞,术后B组使用自控静脉泵镇痛。三、股神经、静脉镇痛联合给药两组患者于术前2天开始口服塞来西布0.2g,每天2次至手术日。两组患者均采用腰硬联合麻醉,膝正中切口髌骨内侧入路,手术由同一组医师完成。术中止血带使用时间均<60min。在缝合前,给予罗哌卡因400mg、酮咯酸30mg、肾上腺素0.3mg、吗啡5mg关节周围注射。A组患者在麻醉前行股神经穿刺置管。取腹股沟股动脉搏动处外1~1.5cm作为穿刺点,电极刺激针尾部偏向头侧,与皮肤呈30°斜行进针,刺激电流为1mA,至股四头肌及髌骨收缩最明显处将电流改为0.3mA,如肌肉仍在收缩表明穿刺部位正确。回抽无血液,给予0.2%利多卡因2ml注射,注射毕后3min无不良反应,退出针芯置管,置管深度大约为8~10cm。术后每小时泵入5ml0.25%的罗哌卡因。股神经阻滞置管于术后第3天清晨拔出。B组患者在手术缝合前,同样给予罗哌卡因400mg、酮咯酸30mg、肾上腺素0.3mg、吗啡5mg关节周围注射。同时通知麻醉师配置静脉镇痛泵,药物为芬太尼注射液100μg,生理盐水100ml。在手术结束时连接静脉镇痛泵。单次给药量为2ml,锁定间隔时间为20min。术后由患者自行控制镇痛泵的药物用量,于术后第3天停止镇痛泵的使用,开始行膝关节主动功能锻炼。四、术后观察及疗效评价术后采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)观察记录两组患者术后6、12、24、48、72h膝关节静止和运动的评分情况,镇痛药物副作用情况,膝关节活动度及患者满意度。五、进行相关活动练习,提高整体专业能力术后第1天,患者开始股四头肌等长功能锻炼,嘱患者卧床原位锻炼股四头肌,进行踝关节活动练习,脚趾背屈练习。术后第2天,患者使用CPM机进行膝关节被动功能锻炼,以20°为活动范围,角度从小到大,每日增加10°~15°。术后3天在医护人员的指导下,患者开始膝关节主动功能锻炼。六、统计处理采用SPSS19.0统计学软件进行分析,其中计数资料用百分率表示,采用χ结果一、一般数据的比较两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。二、组患者在术后12、24、48h的运动vas评分比较术后两组患者静止VAS评分在各个时间点上的差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者在术后12、24、48h的运动VAS评分好于B组患者(P<0.05)。术后72h两组患者的运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。三、a组患者各副反应发生率比较B组患者术后出现恶心呕吐及便秘的患者多于A组患者,差异有统计学意义(P<0.05),其它副反应两组患者差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。四、两组患者膝关节平均活动度比较两组患者术前膝关节屈伸活动均有不同程度受限,A组患者膝关节平均活动度为(81.3±12.2)°,B组患者膝关节平均活动度为(84.7±10.9)°。A组患者在术后3~5天内的膝关节活动度好于B组患者(P<0.05)。从第6天开始两组患者膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。五、两组患者术后满意度的比较A组患者术后满意度好于B组(P<0.05)(表5)。影响术后股神经阻滞的因素人工膝关节置换术后有效的镇痛是手术质量和患者满意度的保证。以往单一的镇痛机制很难获得理想的镇痛效果。越来越多的学者主张采用多模式镇痛方法。多模式镇痛的方法可以减少患者麻药的使用量,更好地缓解术后疼痛,更有利于术后早期恢复,增加患者术后满意度本研究中,所有患者术前均采用超前镇痛的方法。于术前2天开始口服塞来西布0.2g,每天2次。研究表明超前镇痛能够减轻膝关节置换术后疼痛,降低患者血浆P物质及血清IL-6的水平虽然两组患者均获得较好的临床效果,但每种方法的缺点还是存在的。自控式静脉泵增加了阿片类镇痛药物的使用,同时增加了镇痛药物副作用的发生。从镇痛药物的副作用发生率来看,B组患者具有较高的镇痛药副作用发生率,患者易出现恶心呕吐,尿潴留,便秘等症状,这在降低了患者满意度的同时,也影响了患者早期的功能康复活动。此外,有个别患者存在对镇痛药物不敏感,导致镇痛效果不理想,须追加使用其它镇痛药物的情况。连续股神经阻滞的术后镇痛效果更确切,但由于其为有创操作,患者接受程度要小一些,并且操作有一定的失败率。本组有4例由于置管失败未能进入本研究。有学者认为,连续股神经阻滞会影响股四头肌的锻炼。所以本研究采用0.2%的罗哌卡因,以减少对股四头肌肌力的影响。在术后第3天去除置管后,待麻药效果消失后,即可开始主动功能锻炼。在置管期间,做好消毒护理工作,预防感染发生。拔管时注意动作轻柔。有个别患者主诉在股神经阻滞期间,膝关节后方依然有疼痛,可能与股神经支配区域的范围有关,仍需追加使用镇痛药物。本研究总体样本量较小,如果对更大的样本量进行分析,结果可能会更准确。对整体患者缺少远期的随访,不能对远期的恢复情况作出判断。有学者认为术中止血带的使用情况与术后