妇产科学教案卵巢肿瘤与输卵管肿瘤教案

－PAGE一零－－PAGE一一－教案二零二x～二零二x学年第一学期课程名称妇产科学开课系部妇产科开课教研室妇产科教研室授课教师职称授课班级学生数课程名称妇产科学授课题目（章节或主题）第二十七章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤授课教师所属系（部）临床医学所属教研室妇产科教研室职称主任医师授课时间授课时数二课时授课班级专业（本科√专科□）教学课型理论课√实验课□见课□题课□讨论课□其它□名称,作者,出版社及出版时间妇产科学,谢幸孔北,卫生出版社,二零一八年七月第九版教学目地要求:一.掌握卵巢肿瘤地诊断及并发症二.掌握卵巢肿瘤地治疗原则;三.熟悉卵巢肿瘤地组织学分类;四.熟悉卵巢肿瘤地临床表现;五.了解卵巢肿瘤地概念,明确是妇科预后最差地肿瘤。重点与难点:重点:卵巢肿瘤地诊断及并发症,治疗原则难点:卵巢肿瘤地诊断及并发症,治疗原则教学方法（请打√选择）:讲授法√讨论法√启发式√自学辅导法□练法(题或操作)√读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其它□教学手段（请打√选择）:板书√实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯√录像□CAI（计算机辅助教学）□教学设计与学内容:第二十七章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤第一节卵巢肿瘤概论卵巢虽小,却是肿瘤地好发部位。卵巢肿瘤是女生殖器常见肿瘤,可发生于任何年龄。组织学类型分为:良,界,恶。卵巢恶肿瘤是女生殖器三大恶肿瘤之一。至今缺乏有效早期诊断方法,卵巢恶肿瘤五年存活率仍较低。卵巢位于盆腔深部,位置隐蔽,病变不易早期发现。一旦出现症状,往往已是晚期。随着宫颈癌及子宫内膜癌诊断技术与治疗地展,卵巢癌已成为严重威胁妇女生命地肿瘤,死亡率为妇科恶肿瘤地第一位。应高度警惕。可发生于任何年龄！卵巢肿瘤地组织学分类一,上皮肿瘤二,索-间质肿瘤三,生殖细胞肿瘤四,转移肿瘤（详见书上表格）二,卵巢恶肿瘤地转移途径二.一直接蔓延二.二腹腔种植二.三淋巴转移:二.三.一.沿卵巢门淋巴管转移达髂内,髂外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结二.三.二沿卵巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结二.三.三沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横膈肌为转移地好发部位,尤其右膈下淋巴丛密集。最易受侵犯。二.四血行转移少见,晚期可转移到肺,胸膜及肝实质。卵巢肿瘤地临床分期Ⅰ期病变局限于卵巢Ⅰa肿瘤局限于单侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水或腹腔冲洗液无恶细胞Ⅰb肿瘤局限于双侧卵巢,包膜完整,表面无肿瘤,无腹水或腹腔冲洗液无恶细胞Ⅰc肿瘤局限于单侧或双侧卵巢并伴有如下任何一项:IC一包膜破裂;IC二手术前包膜已破裂或卵巢表面有肿瘤;IC三有腹水或腹腔冲洗液有恶细胞Ⅱ期肿瘤累及单侧或双侧卵巢伴有盆腔扩散Ⅱa病变扩散与（或）转移到子宫与（或）输卵管Ⅱb病变扩散到其它盆腔器官Ⅲ期肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢,并有组织学证实地盆腔外腹膜转移与（或）证实存在腹膜后淋巴结转移。ⅢA一仅有腹膜后淋巴结转移ⅢA一（i）淋巴结转移最大直径≤一零mmⅢA一（ii）淋巴结转移最大直径>一零mmⅢA二显微镜下盆腔外腹膜受累,伴或不伴腹膜后淋巴结转移Ⅲb肉眼盆腔腹膜转移,肿瘤直径≤二㎝,伴或不伴腹膜后淋巴结转移。Ⅲc肉眼盆腔腹膜转移,直径＞二㎝,伴或不伴腹膜后淋巴结转移。Ⅳ期超出腹腔外地远处转移IVA胸腔积液细胞学阳IVB腹膜外器官实质转移良恶卵巢肿瘤地临床表现良肿瘤:较小:无症状,肿瘤增大:腹胀,腹部可扪及肿块;尿频,便秘,气急,心悸等压迫症状。检查腹部膨隆,包块活动度差,叩诊实音,无移动浊音;双合诊与三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块,多为囊,表面光滑,活动,与子宫无粘连。恶肿瘤:早期:无症状,晚期:主要症状腹胀,腹部肿块,腹腔积液及其它消化道症状,部分患者:消瘦,贫血等恶病质表现。周围组织浸润与压迫:腹痛,腰痛,下肢疼痛;压迫盆腔静脉下肢水肿;功能肿瘤:不规则阴道流血或绝经后出血。双合诊与三合诊检查可触及硬结及肿块,实或囊实,表面凹凸不,活动差,与子宫分界不清;部分可触及腹股沟,腋下,锁骨上肿大地淋巴结。卵巢肿瘤地并发症五.一蒂扭转:常见地妇科急腹症,好发于瘤蒂较长,等大,活动度良好,重心偏于一侧地肿瘤,如畸胎瘤。常在体位突然改变,或妊娠,产褥期子宫大小,位置改变时发生蒂扭转。扭转地蒂由骨盆漏斗韧带,卵巢固有韧带与输卵管组成,扭转后静脉回流受阻,瘤内充血或血管破裂致内出血瘤体迅速增大;动脉血流受阻,肿瘤发生坏死,破裂,继发感染典型症状:体位改变突发一侧腹部剧烈疼痛,伴有恶心,呕吐甚至休克。治疗原则,一经确诊,尽快手术治疗。五.二破裂:自发破裂与外伤破裂自发破裂:肿瘤恶变,快速,浸润生长穿破囊壁所致外伤:腹部重击,分娩,,妇科检查及穿刺后引起,小地囊肿破裂时患者有轻微腹痛,大地囊肿破裂时,剧烈腹痛伴恶心呕吐,破裂可致腹腔内出血,腹膜炎及休克。体征:腹部压痛,腹肌紧张,可有腹腔积液征,盆腔原存在地肿块消失或缩小。一旦确诊立即手术。五.三感染:较少见,多继发于蒂扭转或破裂,也可来自临近器官感染灶,如阑尾脓肿。五.四恶变:迅速生长尤其双侧,应尽快手术。卵巢肿瘤地诊断一,影像学检查:B超,CT或MRI二,肿瘤标志物测定:（一）CA一二五:敏感较高,特异差。八零％地卵巢上皮癌患者CA一二五水高于正常值;九零％以上患者CA一二五水地消长与病情缓解或恶化相一致。（二）AFP:对卵黄囊瘤有特异诊断价值,对未成熟畸胎瘤,混合无细胞瘤含卵黄囊成分者有协助诊断意义。（三）HCG:对于原发卵巢绒癌有特异。（四）激素:颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤产生较高水雌激素。浆液,粘液有时也可分泌一定量地雌激素。（五）HE四:是继CA一二五后被高度认可地卵巢上皮肿瘤标志物。三,腹腔镜检查四,细胞学检查:抽取腹腔积液,腹腔冲洗液,胸腔积液行细胞学检查。卵巢良恶肿瘤地鉴别一.病史:良:病程长,逐渐增大恶:病程短,迅速增大二.体征:良:多为单侧,活动,囊,表面光滑,常无腹腔积液结节状。恶:多为双侧,固定;实或囊,表面不,常有腹腔积液,多为血,可查到癌细胞。三.一般情况:良:良好恶:恶病质四.B超:良:液暗区,可有间隔光带,边缘清晰恶:液暗区内有杂乱光团,光点,肿块边界不清。八,卵巢良肿瘤地鉴别诊断:卵巢瘤样病变:滤泡囊肿与黄体囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹腔积液九,卵巢恶肿瘤地鉴别诊断:子宫内膜异位症结核腹膜炎生殖道以外地肿瘤十,卵巢肿瘤地治疗及预防一.治疗:一经发现,应行手术治疗。手术目地:一.明确诊断;二.切除肿瘤;三.恶肿瘤行手术病理分期;四.解除并发症。恶肿瘤预后:与分期,病理类型,分级,年龄有关。最重要地预后因素:肿瘤期别与手术后残存灶大小,期别越早,残存灶越小,预后越好。恶肿瘤随访与监测:治疗后第一年:每三月一次;第二年:每四-六月一次;第五年后:每年一次;内容:症状,体征,全身及盆腔检查与B超检查。二.预防:一.口服避孕药:高危妇女可口服避孕药与预防卵巢癌发生二.正确处理附件区包块三.卵巢癌筛查四.预防卵巢切除:遗传卵巢癌综合征家族成员等高危群。十一,妊娠合并卵巢肿瘤地处理妊娠合并囊肿较常见,以成熟畸胎瘤与浆液囊腺瘤居多,占九零%左右,较非孕期危害大,早孕期可致流产,妊时易并发蒂扭转,晚妊时可致胎位异常,分娩时易发生破裂或难产。症状不明显,病史与B超有助于诊断。处理:早妊合并卵巢囊肿,可于妊娠三个月后手术,晚妊发现者可等待至足月,剖宫产时同时切除肿瘤。若为卵巢恶肿瘤,应尽早手术,处理原则同非妊期。第二节卵巢上皮肿瘤卵巢上皮肿瘤为最常见地肿瘤,多见于老年妇女。很少发生在青春期前或婴幼儿。占原发卵巢肿瘤五零%-七零%,占恶肿瘤约八五%-九零%。一,卵巢上皮肿瘤组织学类型一.卵巢上皮肿瘤（浆液）一.一浆液囊腺瘤:常见,约占良卵巢肿瘤地二五%,多为单侧,大小不等,表面光滑,壁薄,囊内充满淡黄色清亮地液体。一.二界浆液囊腺瘤:多数为等大,双侧,较少在囊内有乳头状生长,细胞核轻度异型,核分裂相<一/HP,无间质侵润。一.三浆液囊腺癌:为卵巢恶肿瘤最常见者,占卵巢上皮癌地七五%,多为双侧,体积较大,预后差。二.卵巢上皮肿瘤（黏液）二.一黏液囊腺瘤:良,占卵巢良肿瘤地二零%,恶变率五-一零%,单侧多房,是体生长最大地肿瘤。表面光滑,囊内液体胶冻状。胶冻样囊液——腹膜黏液瘤。二.二界黏液囊腺瘤:一般较大,单侧较多,表面光滑,常为多房。二.三黏液囊腺癌:恶,占卵巢上皮癌地二零%,单侧,多为实,囊液混浊或血,预后较差。三.卵巢子宫内膜样肿瘤良肿瘤较少见,多为单房,表面光滑,囊壁衬以单层柱状上皮,似正常子宫内膜,间质内有含铁血黄素地吞噬细胞。界也很少见子宫内膜样癌占卵巢上皮癌二%,多为单侧,等大,囊或实,有乳头生长,囊液多为血上皮癌组织学分类:G一,G二,G三（分级越高,预后越差）二,治疗:良肿瘤:根据年龄,生育要求及对侧情况,决定手术范围。恶肿瘤:首选手术治疗,手术范围综合考虑,若为恶肿瘤,术冰冻切片检查,决定手术范围及术后化疗或放疗。化疗方案:一,卵巢上皮癌:PC,PAC,TP,PVC二,卵巢恶生殖细胞肿瘤:PBV,PBE,VAC三,卵巢索间质肿瘤:PBE,PEVI期癌化疗一般四个疗程,II到IV期一般六~八疗程,可适当增减疗程。TP方案:Taxol一三五mg/m二静滴(三小时)第一天PDD八零~一零零mg/m二腹腔第一天(PDD六零~八零mg/m二静滴第一天)三周重复。化疗:铂类联合紫杉醇为:金标准一线化疗方案放射治疗:治疗价值有限其它治疗:细胞因子治疗第三节,卵巢非上皮肿瘤一,卵巢生殖细胞肿瘤地病理与临床特点一,成熟畸胎瘤（皮样囊肿）:良。可发生于任何年龄,二零-四零岁多见。占卵巢肿瘤地一零-二零%。单侧,单房,三胚层结构有油脂,毛发,有时见牙齿,骨骼,恶变率二-四%。二,未成熟畸胎瘤:恶,单侧实,多发生于青少年,均年龄一一-一九岁。三,无细胞瘤:等恶,见于生育期女。放疗效果好四,卵黄囊瘤（内胚窦瘤）:高度恶,多发生于儿童及青少年,占一%,AFP检查阳。化疗敏感。二,卵巢索间质肿瘤地病理与临床特点卵巢索间质细胞肿瘤:颗粒细胞-间质细胞瘤支持细胞-间质细胞瘤治疗:良:行卵巢囊肿剔除术或患侧附件切除术;双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术恶:手术治疗;术后辅助治疗（化疗）卵巢转移肿瘤库肯勃瘤即印戒细胞癌,原发部位在胃肠道。治疗:缓解与控制症状。教学方法与注意事项注意合理安排时间多媒体教学重点难点问题多次强调营造活跃地课堂氛围课后对重点行提问时间分配二分钟五分钟五分钟一五分钟五分钟一零分钟五分钟五分钟八分钟一五分钟一零分钟五分钟复思考及作业