高血压与肾病

高血压与肾病——肾科专家解读高血压1精选ppt第1页肾脏概述肾脏疾病与高血压关系肾科高血压治疗策略2第2页肾脏解剖肾位于腹膜后脊柱两侧脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为长10-12cm、宽6-7cm、高3-4cm膈

下腔静脉右肾腹积极脉输尿管直肠左肾上腺左肾肾动脉肾静脉膀胱腹膜3第3页肾单位组成及功能肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管

滤过功能

分泌激素重吸取：水、电介质、小分子蛋白、葡萄糖、氨基酸排泌：蛋白、尿酶尿液浓缩异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌终尿《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.14第4页肾小球构造及功能入球小动脉出球小动脉肾小管原尿5第5页肾脏基本功能《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.16第6页肾脏肾素-血管担心素-醛固酮(RAS)系统血管担心素原血管担心素Ⅰ(AngⅠ)肾素血管担心素Ⅱ(AngⅡ)血管担心素ⅡAT1受体血管担心素ⅡAT2受体Ace其他酶血管收缩血压ACEIARB血压肾脏肾素抑制剂肾上腺醛固酮保钠排钾血容量《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.17第7页肾脏疾病试验室检查《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.18第8页尿蛋白与蛋白尿《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.1是进展性肾损害预测因子是心血管整体发病率预测因子蛋白尿是高血压患者肾脏受损害一种客观征象肾内血管反应性扩张削弱标志肾小管间质损害初始和促进原因9第9页肾小球滤过率(GFR)

评价滤过功能最主要参数单位时间内经肾小球滤出血浆液体量假如某物质在肾小管内不被重吸取也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR肾小球滤过功能常用滤过功能检测指标菊粉清除率(Cin)

内生肌酐清除率(Ccr)血肌酐血尿素氮血尿酸其他如放射性核素肾小球滤过率测定《内科学》.第七版.陆再英主编.人民卫生出版社，2023.1正常值：均值100±10ml/min左右，女性略低肾小球滤过率(GFR)检查最敏感检测指标公式估算肾小球滤过率(eGFR)或CCr，目前比较提倡10第10页肾脏疾病概述肾小球病(原发性、继发性）:临床体现:血尿、蛋白尿、高血压是我国引发肾衰主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病：急、慢性间质性肾炎尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化第7版《内科学》11第11页慢性肾衰(CRF)分期CRF分期肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)(ml/min)(μmol/L)(mg/dl)肾功能代偿期50~80133~1771.6~2.0肾功能失代偿期20~50186~4422.1~5.0肾功能衰竭期10~20451~7075.1~7.9尿毒症期＜10≥707≥8.0第7版《内科学》12精选ppt第12页慢性肾脏病

(ChronickidneydiseaseorCKD)1、肾脏损伤(肾脏构造或功能异常)＞3个月，能够有或无GFR下降，可体现为下列任何一条：

A病理学检查异常

B血、尿成份异常

C影像学检查异常

2、GFR＜60ml超出3个月，有或无肾脏损伤AmJKidneyDis.2023May;43(5Suppl1):S1-290.13第13页K/DOQI指南CKD分期分期特性GFR水平(ml/min)1已有肾损害，GFR正常≥902GFR轻度减少60~893GFR中度减少30~594GFR严重减少15~295ESRD(肾衰竭)<15美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期提议AmJKidneyDis.2023May;43(5Suppl1):S1-290.14精选ppt第14页K/DOQI指南与我国CKD分期对比尿毒症晚期尿毒症早期失代偿期代偿期5期4期3期2期1期肾小球滤过率ml/min/1.73m2肌酐清除率占正常百分比第12版《实用内科学》DOQI我国15第15页终末期肾病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)一般指慢性肾脏病(CKD)第5期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、GFR＜15ml/min、不足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)阶段ESRDAmJKidneyDis.2023May;43(5Suppl1):S1-290.16第16页慢性肾病是世界性公共健康问题美国*日本**中国***慢性肾病发病率10.9%9.4%慢性肾病病人总数2千万1亿透析、移植病人数32.0万20.6万8.0万终末期肾病年增加速度3.0%7.0%10.0%每年医药费用$100亿$100亿￥48亿*USRDS1998，**JSDT，2023**中华肾脏病学会透析、肾移植登记199917第17页肾功能减退,心血管事件发生率显著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2023;41(1):47-55GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02事件发生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新发生ASCVD复发ASCVD小区人群动脉粥样硬化发病风险（ARIC）研究是在15792例年纪处于45-64岁之间社群人群中开展冠心病和卒中研究，共随访6.2年。18第18页心脑血管疾病是中国透析患者首位死亡原因心脑血管疾病癌症终止透析其他51%30%16%3%1999年全国透析患者死亡主要原因(n=2529)全国透析移植登记报告显示，51%透析患者死于心脑血管疾病2023年我国血液透析点患病率为235.9/百万，透析患者总数约为5万人2-31.中华肾脏病杂志2023年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中国血液净化杂志20032(9)19精选ppt第19页心血管事件是高血压合并CKD患者首位死亡原因心血管疾病ESRD58%19%合并高血压CKD患者死亡百分比(%)K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.HDFP研究共入选近11000名患者，其中基线血肌酐≥1.7mg/dL患者297例，成果显示，58%合并高血压CKD患者死于心血管疾病20精选ppt第20页肾脏概述肾脏疾病与高血压关系肾科高血压治疗策略21第21页肾脏疾病与高血压关系高血压肾病加速加重引发恶化互为因果，恶性循环第12版《实用内科学》22精选ppt第22页高血压与肾脏损伤互相作用第12版《实用内科学》23第23页高血压肾损害血压升高能够引发肾脏损害，高血压肾脏并发症发生率为42%，仅次于心脏病理变化体现为肾小动脉病变和肾实质损害分为良性肾小动脉硬化症和恶性肾小动脉硬化症第12版《实用内科学》24第24页高血压时肾血管病理生理变化发生机制25第25页肾性高血压26第26页高血压加速CKD进展，

并促进伴发CVD出现及恶化风险

CKD：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病CVD：心血管疾病

(除外高血压)Adaptedfrom

K/DOQIGuidelines.AmJKidneyDis.2023May;43(5Suppl1):S1-290..CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压27第27页肾脏概述肾脏疾病与高血压关系肾科高血压治疗策略28第28页指南推荐合并高血压CKD患者三大治疗目标JournalofHypertension2023,25:1105-1187.JAMA.2023May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2023May;43(5Suppl1):S1-290..JNC72023ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药品指南严格控制血压目标血压:≤130/80mmHg

假如蛋白尿≥1g/天:

目标血压则更低

保护肾脏，延缓肾病进展减少心血管事件风险29第29页JAMA21,2023Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2023,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2023Feb28;51(4):378-84保护肾脏－需要更严格血压控制目标30第30页肾脏疾病时降压药品选择标准具有平稳、持久降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用

-受体阻滞剂能有效减少中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用(如ACEI、ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引发糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药品由一种

多种；小量

大量降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉本身调整能力肾移植术后高血压肾透析患者降压治疗充足考虑药品安全性31第31页肾脏肾素-血管担心素-醛固酮(RAA)系统血管担心素原血管担心素Ⅰ（AngⅠ)肾素血管担心素Ⅱ（AngⅡ)血管担心素ⅡAT1受体血管担心素ⅡAT2受体Ace其他酶血管收缩血压ACEIARB血压肾脏肾素抑制剂肾上腺醛固酮保钠排钾血容量第12版《实用内科学》32第32页血管担心素Ⅱ(AngⅡ)作用激活血管平滑肌细胞血管担心素Ⅱ受体，引发血管收缩，增加外周血管阻力，此为直接作用AngⅡ能间接促进外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素和增加中枢交感神经放电，从而造成外周交感神经张力增高，引发全身广泛血管收缩直接收缩肾脏血管及增加肾交感神经张力，减少肾血流量，减少髓质血流量可减少钠排泄促进醛固酮合成与分泌，增加水钠潴留血管肾脏33第33页ACEI优势有效减少肾小球内高压减少系统高血压→减少球内高压(间接作用)

扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉→减少球内高压(直接作用)改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能变化肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质通透性

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过34第34页ACEI使出球小动脉扩张，从而减少球内高压、高灌注及高滤过(“三高”)ACEI扩张肾出球小动脉球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白35精选ppt第35页肾动脉狭窄:

双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化肾脏缺血:

SCR≥265μmmol/L(3mg/dl)即不宜用 使用后血清肌酐(SCr)上升，两种情况：

SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且两周未能恢复

——前者为正常反应，后者提醒肾脏缺血咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等妊娠禁用ACEI/ARB劣势36第36页CCB在高血压肾病治疗中应用EpsteinM.CardiovascularDrugReviews,1994,12:344-35637第37页CCB在慢性肾脏病高血压治疗中优势CCB能够与ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等联合使用而增强降压疗效，临床应用范围广适用于肾动脉狭窄患者、老年人等高危人群,耐受性好能够用于合并糖尿病、脂质紊乱、呼吸系统疾病以及外周血管疾病慢性肾脏疾病患者.对钾、尿酸、脂质及糖代谢没有不良影响肾功能受损时，长期有效CCB无需减低剂量具有抗动脉粥样硬化、预防脑卒中作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势2023年《长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用专家共识》38第38页长期有效CCB在慢性肾病高血压治疗中优势降压效果明确,受种族,年纪,个体差异影响较小,疗效不受食盐摄入量影响可与各类抗高血压药联合使用而增强降压疗效对糖、脂、电解

质代谢没有不良影响肾功能受损时

无需调整剂量具有明确抗动脉粥样硬化作用优势2023年《长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用专家共识》39精选ppt第39页抗高血压药品联合应用α-阻滞剂ACEI2023ESC/ESH指南2023ESC/ESH指南噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEIβ-阻滞剂实线代表一般高血压人群首选联适用药。方框表达经对照干预试验证明此类药品有益α-阻滞剂40第40页争论：CCB对肾小球出入球小动脉作用ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2023;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球小动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率41第41页KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2023;100:342-353.络活喜同步作用于L、N型钙通道N-型Ca2+通道：

同步分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同步扩张出/入球小动脉，减少肾小球压L-型Ca2+通道：

仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压络活喜同步作用于

L,N-型通道硝苯地平仅作用于

L-型通道络活喜同步扩张肾小球出入球小动脉出球小动脉入球小动脉42精选ppt第42页对于肾移植患者络活喜与环孢菌素无药品互相作用，可安全使用络活喜：适于肾病患者降压药/络活喜产品说明书环孢菌素:肾移植患者主要药品全球器官移植病人环孢菌素使用率>50万中国器官移植病人环孢菌素使用率>1万2千43精选ppt第43页肾移植术后高血压肾移植后高血压是最常见并发症，是影响移植肾存活独立高危原因，高血压总体发生率约25-95%44第44页Hypertension.2023Oct;36(4):642-7副作用高血压中毒性肾损害其他增加器官移植者长期生存率环孢菌素1993年引入临床CCBCCB能阻断环孢菌素引发高血压等副作用45第45页MargrietR,etal.Hypertension,1995;25(1):77-81络活喜改善环孢菌素A(CsA)引发肾移植患者肾血流动力学变化N=20P<0.1

P<0.1CsA+抚慰剂C