脊柱结核诊断和治疗新进展

脊柱结核诊断和治疗新进展脊柱结核概论

4概论、病灶形成与发展1235临床表现影像学和实验室检查鉴别诊断治疗2脊柱结核概论1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等3病灶形成和发展情况椎体结核约占99%脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发一椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。注：单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。4病灶形成和发展情况

骨关节结核是一种继发病，95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。

可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病；其中脊柱结核的发病率最高，发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；5脊柱结核分型椎体按始发部位分中心型及边缘型边缘型中心型中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，病椎受压可发生病理性压缩性骨折，前缘压缩得多呈楔形，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根6脓肿的形成和发展

椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加则形成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达1000ml以上。7脊柱畸形的形成和发展

严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。8截瘫的发生和发展

脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，发生率约10%，依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根症状9截瘫的发生和发展结核物质直接压迫脊髓增生的纤维组织压迫脊髓骨嵴压迫脊髓脊髓结核脊髓血管栓塞10临床表现1.起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。2.疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛11临床表现3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。12临床表现

4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、瘫痪，程度不一13影像学表现一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：1、生理弧度改变（成角畸形）；2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；14影像学表现4.椎体破坏、压缩、楔形变－中央型5.椎间隙变窄－边缘型6.椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称15影像学表现椎体结核引起的椎体前缘骨破坏脊柱结核伴椎旁脓肿16影像学表现CT及MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。17影像学表现椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压18实验室检查1.有轻度贫血2.白细胞计数可正常3.血沉在结核活动期可增高4.C反应蛋白活动期增高5.结核菌素试验（+）19鉴别诊断脊柱结核主要和下面疾病鉴别化脓性脊柱炎起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长脊柱肿瘤强直性脊柱炎疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展，X线有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显，X线溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常20全身治疗支持疗法：休息、营养抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼；利福平；链霉素；乙胺丁醇；吡嗪酰胺；对氨基水杨酸钠、丁胺卡那等。

治愈标准：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化；３次血沉正常；起床活动一年无复发。21局部治疗１，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位2，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等.原则：局部制动，清楚病灶。在支具腰围辅助下下地活动。22脊柱结核的手术治疗目前治疗脊柱结核的常见内固定方法有三种：即前路病灶清除+内固定；前路病灶清除+后路内固定；前后联合病灶清除加前后联合内固定。本人认为，前者手术方法具有椎管减压彻底、内固定可靠、手术时间短、创伤小等优点。23手术时机1.术前规范抗结核治疗达到4周（截瘫者除外）；2.肺结核和其他骨外结核相对稳定；3.患者一般状况好转,体温正常或接近正常，血沉有所下降；4.其他系统疾病经治疗基本控制在正常范围,无其他系统严重合并症；

24手术要点1、不同部位的脊柱结核，手术切口的选择是完成手术的前提（使手术能在直视下进行）；2、病椎及病椎周围的有效显露是切除病灶及植骨内固定的基本；3、充分的椎管前方减压及椎管内病灶清除是解决截瘫的关键；25手术要点

4、合理使用椎体撑开器能使脊柱畸形得到有效的矫正；5、认真查找及清除周围软组织脓肿；术中碘伏浸泡、严格冲洗及放入有效药物可避免复发。26病例（2）颈3-5结核27颈3-5结核术前CT28颈3-5结核术前CT29颈3-5结核术前CT30钛网、钉棒、人工骨31颈3-5结核术中右颈外侧横或纵切口均可，注意颈鞘牵拉时间及牵拉力度32颈3-5结核术中33颈3-5结核术后34病例（3）胸椎结核35胸7、8胸9、10结核术前X光36胸7、8胸9、10结核术前CT37胸7、8胸9、10结核术中切口选择：上胸椎选择同病椎肋切口入胸；下胸椎选择病椎上肋切口入胸。麻醉选择：单腔管气管插管麻醉即可；38胸7、8胸9、10结核术中钛网的选择：根据椎体大小选择直径；根据病椎切除的长短选择长度。钛钉的选择：根据术前椎体CT测量的值选择适合的钛钉。39胸7、8胸9、10结核术后40胸腰段结核病例（4）41胸12腰1术前CT42胸12腰1术前CT胸12腰1术前CT43胸12腰1术前CT44胸12腰1术中选择胸腹联合切口，切11肋经胸膜外入路；注意保护胸膜及腹膜；经腰大肌进入病椎侧方；逐一显露病椎周围横血管并结扎，充分显露椎体。45胸12腰1结核术中病椎切除后充分撑开椎体，并测量缺损长度，植入钛网后最大限度保证椎体高度；取自体髂骨或人工骨植于网内、外，以保术后骨性融合；46胸12腰1结核术后47腰椎结核病例（5）48（蒙古国患者）腰1、2结核术后复发X光49（蒙古国患者）腰一、二结核术后复发CT50（蒙古国患者）腰1、2结核术后复发术中51（蒙古国患者）腰1、2结核术后复发术后X光52腰1、2结核术前X光53腰1、2结核术前CT54腰1、2结核术前CT55腰1、2结核术前CT56腰1、2结核术前MRI57腰1、2结核术中选择切12肋倒“八”字切口，注意保护腹膜，仔细查找软组织脓肿；若存在双侧腰大肌脓肿时需对侧