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文档简介

医患纠纷调解申请表一、调解对象资料姓名：性别：年龄：身份证号：手机号码：家庭住址：医院名称：就诊科室：就诊时间：就诊医生姓名：二、申请事项申请人认为医院存在的问题：[]诊断错误[]手术失误[]药物过敏[]食品中毒[]护理不当[]其他（请具体注明）：申请人想要解决的问题：[]赔偿损失[]追究医院责任[]改善医院的服务质量[]其他（请具体注明）：三、证据材料病案首页或就诊记录医疗费用收据或报销单据患者受伤证明或医疗证明物价局或质监局检测鉴定报告其他有关证明资料四、调解说明申请人自愿参加本次调解，并认为自己有权申请调解；申请人同意相关调解方根据法律规定进行调解，并承诺遵守调解结果；申请人承诺调解过程中不泄露任何调解信息；申请人承诺提供的证据材料真实有效。五、申请人与医院签名申请人签名：医院代表签名：以上是医患纠纷调解申请表，希望对您有帮助。

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