门诊病历模板

门诊病历模板1.急性上呼吸道感染主诉：流涕和咽疼已持续3天。现病史：患者3天前因受凉出现流涕和咽疼，没有咳嗽、咳痰和发热。患者自行服用感冒药后症状加重，于是前来就诊。体检：咽部充血，扁桃体肿大，肺部听诊正常，心率85次/分，心律齐，未听到杂音，腹部平坦，无压痛。2.上呼吸道感染1主诉：鼻塞、流涕和咳嗽已持续3天。现病史：患者3天前因受凉出现鼻塞、流涕和咳嗽，没有咳痰和呼吸困难，也没有恶心和呕吐。肺部听诊正常，心率85次/分，心律齐，未听到杂音。3.上呼吸道感染2主诉：咽痛和吞咽痛已持续3天。现病史：患者3天前出现咽痛和吞咽痛，同时伴有头痛和全身乏力，没有张口困难、寒战、抽搐或呼吸困难。既往病史：无高血压、糖尿病、风湿性心脏病或肾炎等疾病，也没有药物过敏史。体检：体温37℃，心率80次/分，心律齐，肺部听诊正常，咽部有充血和肿胀，扁桃体肿大，咽后壁淋巴滤泡红肿，喉部正常。4.上呼吸道感染3主诉：流涕和咽疼已持续2天。现病史：患者2天前出现流涕和咽疼，未经治疗，症状逐渐加重，于是前来就诊。体检：心率85次/分，心律齐，肺部听诊正常。5.上呼吸道感染4主诉：流涕和咽疼已持续2天。现病史：患者2天前因受凉出现流涕和咽疼，没有头疼、发热和恶心呕吐，伴有轻度咳嗽。自行服用药物无效后前来就诊。体检：心率95次/分，心律齐，肺部听诊正常，咽部充血。6.急性上呼吸道感染（新生儿）主诉：发热已持续1小时。现病史（由家长代诉）：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，没有畏寒、鼻塞、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛或腹泻等症状。家长抱着孩子前来就诊。体检：体温38.0℃，呼吸21次/分，神志清楚，没有发绀或三凹征，前囟已闭合，眼窝没有凹陷，皮肤弹性正常，手足口没有疱疹。咽部充血，扁桃体肿大，肺部听诊正常，心率95次/分，心律齐，未听到病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，腹股沟未触及包块，神经系统检查阴性。7.（删除）8.急性支气管肺炎（小儿）主诉：发热已持续2天。现病史（由家长代诉）：患者2天前因受凉出现流涕，随后发热，自测体温38.9℃，服用布洛芬等药物无效后前来就诊。体检：心率85次/分，心律齐，未听到杂音，肺部听诊正常，咽部充血。体检心率为105次/分，心律齐，无心音分裂和额外心音，呼吸运动对称平稳，双肺可闻及干性罗音，腹部平坦。患者主诉咳嗽已经持续10余天。病史显示10天前患者出现咳嗽和咯痰，没有发烧、咽疼、流涕、恶心或呕吐，自服药物无效后前来就诊。体检显示心率为70次/分，心律齐，未闻及杂音，左肺呼吸音粗糙，诊断为急性支气管炎。患者主诉咳嗽，无咯痰、发烧、恶心或呕吐。曾服用护彤等药物治疗无效后前来就诊。体检显示心率为110次/分，心律齐，未闻及杂音，左下肺可闻及少量干性罗音，诊断为急性支气管炎。患者主诉发热、咳嗽和胸疼已经持续5天。病史显示5天前患者出现发热、咳嗽和胸疼，测体温为38.2℃，伴随头疼，没有出大汗或夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药和消炎药无效后前来就诊。体检显示心率为100次/分，心律齐，未闻及杂音，呼吸过快，左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音，诊断为急性支气管炎。患者反复出现发热、咳嗽和有痰的症状已经持续5天。病史显示患儿5天前出现发热、咳嗽、有痰、鼻塞、呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。今天来诊时，患儿精神疲倦、发热、咳嗽有痰，无气促。体检显示肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，双肺可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音或哮鸣音，心率为92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，诊断为急性支气管炎。患者反复出现咳嗽、胸闷和气短的症状已经持续2年，近来发作频繁，活动感气促，咳喘加重。病史显示患者2年来反复出现咳嗽和气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。体检显示T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动和发绀，鼻粘膜充血，咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率为86次/分，心音有力，律规整，腹平坦，肝脾未触及，诊断为慢性阻塞性肺疾病。患者经上级医院诊断为肺心病和心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。体检显示心率正常，肺部未出现异常，腹部未触及肝脾，诊断为慢性肺源性心脏病。体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整齐，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统无异常。15肺炎：患者主诉畏寒发热咳嗽已有1周。1周前，因旅途劳累加之受凉，导致畏寒寒战发热，体温达40度。在外院接受静点治疗后，仍有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咳出黄色痰。体检发现体温升高，脉搏和呼吸正常，血压为BP/mmHg，神志清醒，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。16支气管哮喘：患者主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘已有2年。平时使用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜间睡眠和食欲正常。最近症状再次出现，因此前来就诊。体检血压：130/80mmHg，呼吸为18次/分钟，双肺呼吸音粗，有哮鸣音。剑下可见心脏搏动，腹部触诊正常，神经系统无异常。17鼻出血：患者主诉左侧鼻腔反复、间断出血已有3天。3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时止血，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。体检发现鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。17鼻腔异物：患者主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味已有两周余。两周前开始感到右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾将纸团塞入右鼻腔。体检发现鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。18鼻中隔偏曲：患者主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛已有4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，使用麻黄素治疗，但无明显好转。体检发现鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。19变应性鼻炎：患者主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕已有两年余。患者连续两年出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。发作多在晨起，持续约一小时，严重时可全天发作，春秋季节明显季。患者有青霉素、磺胺药物过敏史，父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。体检发现双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。诊断为急性鼻炎，主诉为鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。患者因受凉出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。体检发现鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。诊断为急性扁桃体炎，主诉为发热、咽痛伴吞咽痛三天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检发现口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。颈部淋巴结右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。诊断为急性化脓性鼻窦炎，主诉为右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。患者主诉为咽痛5小时，体检发现喉会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。诊断为急性会厌炎。患者因着凉，今天早上起床时感到咽部疼痛。两小时前，患者感到咽痛加剧，一小时前，患者又感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力和畏寒。体检显示体温为38℃，脉搏100次/分，呼吸34次/分，血压为130/80mmHg，呼吸平稳。鼓膜无充血和穿孔，标志清晰。鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕和新生物。张口无受限，口臭明显，口腔有较多分泌物滞留。扁桃体1度肿大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血，少量淋巴滤泡增生。无声嘶和喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法触及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀和压痛。初步诊断为急性咽炎。患者主诉咽痛伴吞咽痛三天。现病史发病来无发热、头痛和张口困难。既往史中未见糖尿病、高血压或药物过敏史。体检发现体温正常。耳部检查未见异常。鼻部检查显示外鼻无畸形，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大。咽部检查显示鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉部检查显示会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动良好。颈部淋巴结中，右颌下可触及一1.0×2.0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。初步诊断为慢性单纯性鼻炎。患者主诉咽部异物感一月。现病史显示发病来有时轻度咽痛和咽部发干，但没有发热、头痛和吞咽困难，进食顺利。既往史中未见糖尿病、高血压或药物过敏史，也没有肿瘤家族史。体检显示一般情况良好。耳部检查未见异常。鼻部检查显示外鼻无畸形，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大。咽部检查显示鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉部检查显示会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动良好。颈部淋巴结未触及肿大淋巴结。初步诊断为慢性咽炎。患者主诉食鱼后咽部异物感三小时。现病史显示两小时前食用鱼类后出现咽部异物感，没有发热、头痛和呼吸困难。体检未见明显异常。初步诊断为咽异物。主诉晕眩、耳鸣、听力下降现病史患者出现眩晕、耳鸣、听力下降2周，左耳明显受累。眩晕为旋转性，每次持续数秒至数十秒不等，伴有恶心、呕吐。耳鸣为高频响声，左耳明显。听力下降为左耳进行性加重，右耳轻度下降。无耳痛、耳溢液。既往：无特殊。体检一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。左侧前庭功能检查：位置性和变位性试验（＋＋），水平眼震，潜伏期1秒，持续时间10秒，有疲劳。右侧前庭功能检查：位置性和变位性试验（＋），水平眼震，潜伏期2秒，持续时间20秒，有疲劳。电测听：左耳高频听力下降，右耳轻度减退。声导抗、OAE、ABR均异常。鼓膜无明显异常。鼻、咽、喉（－）。改写建议：1.现病史：患者在3小时前食用鱼类时，出现了左咽部异物扎刺感，咳嗽时不能将异物排出。异物感一直存在，吞咽时刺痛感加剧。体检发现双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。初步诊断为异物卡喉。2.现病史：患者主诉右耳痛3天伴流脓1天。3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍有下降，无眩晕及恶心呕吐。体检发现右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。初步诊断为急性化脓性中耳炎。3.现病史：患者主诉挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。体检发现右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。初步诊断为急性外耳道炎。4.现病史：患者主诉左耳痒伴流黄水3天。3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。体检发现耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。初步诊断为急性外耳湿疹。5.现病史：患者主诉眩晕2天。无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。初步诊断为良性阵发性位置性眩晕。6.现病史：患者三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。体检发现双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）。初步诊断为慢性外耳道炎。7.现病史：患者出现眩晕、耳鸣、听力下降2周，左耳明显受累。眩晕为旋转性，每次持续数秒至数十秒不等，伴有恶心、呕吐。耳鸣为高频响声，左耳明显。听力下降为左耳进行性加重，右耳轻度下降。无耳痛、耳溢液。既往：无特殊。体检一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。左侧前庭功能检查：位置性和变位性试验（＋＋），水平眼震，潜伏期1秒，持续时间10秒，有疲劳。右侧前庭功能检查：位置性和变位性试验（＋），水平眼震，潜伏期2秒，持续时间20秒，有疲劳。电测听：左耳高频听力下降，右耳轻度减退。声导抗、OAE、ABR均异常。鼓膜无明显异常。鼻、咽、喉（－）。初步诊断为梅尼埃病。患者主诉眩晕、呕吐，伴有头胀1小时。现病史为4年前出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。患者口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往病史为否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检一般情况可，神情、精神可。血压为130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听显示低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈