胫骨骨折术后皮肤软组织缺损15例临床分析

胫骨骨折术后皮肤软组织缺损15例临床分析

内固定或外固定后，可能会出现皮肤软组织损伤，甚至骨暴露或内固定。1临床数据1.1钢板螺钉损伤内固定术本组男11例,女4例;年龄24~59岁,平均37.5岁。致伤原因:交通事故伤7例,重物砸伤3例,高处坠落伤3例,摔伤2例;均无神经及血管损伤。闭合骨折3例,伤后行切开复位钢板螺钉内固定术;开放骨折12例,伤后行创面清创、外支架固定术。首次手术后1~3个月小腿皮肤软组织缺损未愈合,缺损范围为14cm×5cm~20cm×7cm,均为长条形或梭形。1.2皮肤牵张器安装克氏针皮肤牵张器由北京骨外固定技术研究所提供。见图1。患者于全麻下取仰卧位,用生理盐水及双氧水清洗创面及患肢。皮肤牵张器安装步骤:(1)创面扩创但不游离创缘皮肤,先自皮肤缺损处一侧皮缘的近端,距离创缘1.0~2.5cm处作为进针点,刺破皮肤穿入1枚直径1.5~2.5mm克氏针,潜行2~3cm后再穿至皮外,然后相隔2~3cm后再穿入皮肤,如此反复,直至从皮肤缺损处的另一端穿出。(2)同法再用另1枚克氏针穿入对侧皮缘。(3)在克氏针皮外部分安装皮肤牵张器的锁针夹,锁针夹一头穿过螺杆,一头锁紧克氏针。(4)在螺杆上锁针夹的外侧,依次安装弹簧、调节螺母和螺帽。拧紧调节螺母直至皮肤有扩张趋势,但需观察皮肤毛细血管反应正常后,将螺帽旋至调节螺母外侧并紧贴,以防调节螺母松动。另一方面,还可通过弹簧长度间接判断牵张力的大小,当弹簧长度压缩至正常长度的1/2时牵张力约为1.5kg。见图2。最后,无菌敷料覆盖创面。1.3皮肤牵张器的使用术后患肢保暖,每8小时观察牵张皮肤色泽、毛细血管反应及克氏针切割皮肤情况,必要时旋松螺帽以调整张力,以免影响皮肤血供。在皮肤血供良好前提下,术后第2天开始牵张皮肤,每天早晚各1次,每次旋紧螺帽2~3mm,隔天创面换药,并行细菌涂片培养,根据细菌培养结果及药物敏感情况选择应用抗生素。待皮肤缺损覆盖且皮缘接触时,于局麻下拆除皮肤牵张器,抽出2枚克氏针,伤口处行间断缝合术。之后每日更换无菌敷料,3~5d伤口无明显红肿、渗液即可出院,定期门诊随访。术后当天及12d拆线时行伤口愈合评分,评分标准1.4统计方法采用SPSS21.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,手术前后比较采用配对t检验;检验水准α=0.05。2皮肤长期毒性本组手术时间30~70min,平均45min。15例皮肤软组织缺损经6~13d牵张均得到覆盖,伤口经间断缝合后12d均愈合并拆线。术后无克氏针切割皮肤导致脱出,创面细菌培养均为阴性。牵张期间1例患者针道处出现少量分泌物,经换药及红外线烤灯治疗3d后愈合。伤口愈合评分从术后当天(3.40±0.51)分降至术后12d的(1.27±0.46)分,差异有统计学意义(t=12.911,P=0.000)。15例患者均获随访,随访时间4~12个月,平均6.5个月。牵张后皮肤色泽、弹性及痛触觉均同正常皮肤,毛发生长正常。2例诉小腿紧绷感或束缚感等不适,经踝关节及膝关节屈伸功能锻炼3个月后,不适明显缓解。3皮肤牵张器安装患者女,46岁。交通事故伤致左胫骨骨折,行切开复位钢板螺钉内固定术。术后发生手术切口周围皮肤肿胀、发绀、坏死,经扩创处理后6周仍残留14cm×5cm创面,伴胫骨、肌腱及钢板外露。给予皮肤牵张器治疗,安置牵张器后创面即缩小至10cm×3cm。术后第2天开始牵张皮肤,7d时皮肤缺损覆盖且皮缘接触,拆除皮肤牵张器及克氏针后,行伤口间断缝合。术后12d伤口愈合良好,无渗出、红肿,伤口愈合评分从术后当天4分降至术后12d的1分。术后2个月伤口完全愈合。见图3。4讨论4.1胫骨骨折后皮肤损伤的原因胫骨骨折术后皮肤软组织缺损原因主要是:(1)对于闭合骨折患者,由于小腿钢板紧贴皮下放置,容易压迫皮肤导致局部缺血坏死4.2皮肤移植方法的原理、技术要点和适应性证明4.2.1皮肤伸展法对皮肤的影响皮肤牵张法可以将机械张力作用于皮肤,并利用皮肤的机械蠕变特性,使其长度在一定范围内逐渐增加4.2.2皮肤牵张器的技术要点对于皮肤牵张法的许多技术要点目前仍存在争论,如皮肤扩张模式和牵张速度等。Zöllner等本研究中使用的皮肤牵张器技术要点:(1)克氏针距离创缘距离(针缘距)和2枚克氏针之间的距离(针间距)会影响皮肤牵张程度,针缘距通常是2~5cm或者是创面宽度的一半4.2.3选择合适的皮肤类型目前尚无明确的皮肤牵张器适应证,但这种方法是闭合骨外露、钢板外露等复杂创面的理想方式,或者可作为创面不具备皮瓣转移条件时的备选方式肤牵张器不宜用于植皮创面、水肿皮肤或感染皮肤等。有学者提出可以联合应用封闭式负压引流装置治疗感染创面4.3皮肤牵张器的应用本组15例封闭创面后12d伤口均愈合,且临床伤口愈合评分为1~2分。这是由于该皮肤牵张器利用螺纹杠杆原理,通过改变调节螺母在螺杆上的位置带动牵引针缓慢、柔性地移动而产生牵引力。Hirshowitz等综上述,采用皮肤牵张器能闭合胫骨骨折术后皮肤软组织缺损,牵张后的皮肤色泽、弹性、毛发生长及痛触觉均与正常皮肤相似,遗留瘢痕小。但本研究也存在局限性:(1)病例较少,随访时间较短;(2)患者平均年龄较小,不能反映皮肤牵张器在60岁以上老年患者中的应用效果。同时,目前仍无量化指标来精确判